從伏邪論治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

李媛媛，吳烈，桑子瑾，張億

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是臨床常見眼底疾病。多見于青壯年男性，單眼或雙眼發(fā)病，以患眼視力下降，視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)，并伴有中央相對(duì)暗區(qū)為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病有自限性，3～6 個(gè)月多能自愈，但常反復(fù)發(fā)作，初次發(fā)病一般預(yù)后良好。對(duì)于病程長不能自愈的患眼，黃斑區(qū)長期漿液性脫離，視細(xì)胞外節(jié)與色素上皮細(xì)胞絨毛突觸不能恢復(fù)正常生理嵌合，感光細(xì)胞一旦脫離色素上皮層，會(huì)迅速產(chǎn)生變性，造成視功能不可逆性損害[2]。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患眼，可能造成某種程度的永久性視力減退或視覺異常[3]。

中醫(yī)典籍中無“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”這一病名記載，但結(jié)合其臨床癥狀、病因病機(jī)等，可將其歸屬于“視瞻昏渺”“視直為曲”“視正反斜”“視大為小”“視瞻有色”“視惑”等范疇[4]。中醫(yī)藥防治CSC 有一定優(yōu)勢，在減少復(fù)發(fā)、縮短病程、促進(jìn)滲出吸收、保護(hù)視功能等方面取得較好療效。因該病具有病因不明、發(fā)病隱匿、反復(fù)發(fā)作，且易因勞累過度、精神壓力、情緒波動(dòng)及特異體質(zhì)等誘發(fā)的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為其與伏邪致病有共通之處。本文擬從伏邪理論探討CSC 的中醫(yī)藥治療，以期挖掘CSC 治療新思路、新方法。

1 伏邪理論詮釋

1.1 伏邪理論源流

伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[5]?！胺庇须[匿潛伏的含義，“邪”指各種致病因素和致病產(chǎn)物。伏邪理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，載有“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，明確指出四時(shí)所感風(fēng)寒暑濕之邪可潛伏體內(nèi)，當(dāng)即不發(fā)病，后可隨季節(jié)氣候變化而發(fā)病。最初諸醫(yī)家以伏邪理論治療溫病等外感類疾病，直至清代劉吉人的《伏邪新書》[7]擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪”?？梢姺翱捎赏飧?，可由內(nèi)生。

1.2 伏邪致病特點(diǎn)

伏邪從來源可分為外邪（六淫邪氣）和內(nèi)邪（痰濁、水飲、瘀血等），從性質(zhì)可分為陽邪和陰邪，從形態(tài)可分為無形和有形。伏邪的致病特點(diǎn)：（1）隱匿性。伏邪致病非感而即發(fā)，而是匿而不易發(fā)，每有誘因使正邪平衡失調(diào)乃發(fā)而為病。張鑫等[8]指出，伏邪具有“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導(dǎo)向”等特征。（2）病因復(fù)雜、病情反復(fù)多樣。清代王燕昌[9]認(rèn)為，“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”清代劉吉人[7]認(rèn)為，伏邪致病病情反復(fù)多樣：“有感而不即病，過后方發(fā)者，或已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，或正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，或有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)者”。（3）纏綿難愈。邪伏日久，氣血津液受累，郁久化熱，氣血津液之患與熱糾纏致邪伏之病纏綿難愈。（4）損傷正氣?！岸瑐诤?，春必病溫”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”[6]；清代吳鞠通[10]指出：“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之”。即邪伏體內(nèi)，正氣必然受累，其不發(fā)病者以其正邪力量相當(dāng)而假以和平共處，待六淫邪氣由外侵襲招引內(nèi)伏之濕、痰、瘀等邪，或外邪直中內(nèi)虛之臟而伏邪趁亂竄出，或情緒激動(dòng)氣機(jī)逆亂引動(dòng)伏邪，或其他因素觸發(fā)伏邪，此刻或內(nèi)外相合或邪氣積聚日久一瞬爆發(fā)[11]，邪氣勢猛，正氣奮起抗?fàn)帲皠×蚁酄幎l(fā)病。（5）誘因引發(fā)。邪氣伏于內(nèi)，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相合，邪氣相對(duì)亢盛而發(fā)病。

1.3 伏邪理論現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

任繼學(xué)[12]認(rèn)為伏邪有狹義與廣義之分，狹義是指伏氣溫病，廣義則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括情志失調(diào)、飲食失節(jié)、水飲、痰濁、瘀血等內(nèi)在的致病因素。故伏邪理論的應(yīng)用不僅局限于溫病，外感、內(nèi)傷皆可致伏，凡邪氣伏于內(nèi)，待機(jī)而發(fā)者，皆可應(yīng)用伏邪理論，為后世醫(yī)家治療各科雜病，慢性遷延、反復(fù)發(fā)作性疾病提供了理論基礎(chǔ)。仝小林[13]在伏邪理論基礎(chǔ)上，提出了用于治療伏邪所致風(fēng)濕系統(tǒng)、免疫相關(guān)性、反復(fù)發(fā)作性等疾病的臟腑風(fēng)濕理論。李慶生[14]提出并運(yùn)用“伏邪-病原體隱性感染”假說治療具有病因不明確、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)的眼科疾病。

2 從伏邪理論論治CSC

2.1 從伏邪理論論治CSC 的依據(jù)

CSC 病因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為與遲發(fā)性病毒感染有關(guān)；有臨床研究[15-17]表明，其與體質(zhì)、精神狀態(tài)，如勞累、熬夜、壓力大、內(nèi)分泌失調(diào)、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及糖皮質(zhì)激素的使用等有密切關(guān)系。該病有自限性，是由多種不明原因所致的遲發(fā)性疾病，發(fā)病隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)直接病因，反復(fù)發(fā)作，常伴有誘發(fā)因素，病情表現(xiàn)復(fù)雜多樣，療效和預(yù)后難以判斷，從這些發(fā)病特點(diǎn)看，符合中醫(yī)伏邪致病特點(diǎn)。

2.2 伏邪致CSC 之病因病機(jī)

從中醫(yī)伏邪理論分析CSC 病因病機(jī)：（1）外感內(nèi)伏：風(fēng)、寒、濕邪外襲入里，土喜溫燥，易受寒水所侮，故病邪易侵于黃斑區(qū)，表現(xiàn)為黃斑水腫。脾土受累，水濕運(yùn)化不利，循經(jīng)入絡(luò)，流注入腎，伏于少陰，舍于視衣。（2）七情所致：情志不暢可致臟腑失調(diào)，肝氣郁滯，肝失疏泄亦可致情志不暢，二者互為因果，終是厥陰經(jīng)氣不利，邪伏厥陰，循經(jīng)入目，舍于視衣，木土乘克，土敗生濕。現(xiàn)代研究[18]亦表明，A 型性格、焦慮抑郁、精神壓力、高血壓病等與CSC 發(fā)病明顯相關(guān)。（3）飲食、勞傷所致：飲食不節(jié)、勞傷禍及脾土，脾失運(yùn)化，內(nèi)生水飲、痰濕，其變動(dòng)不拘，流竄各處，上可犯肺，久可累腎，邪之所湊，其氣必虛，至虛之處，為藏邪之所，故內(nèi)生之邪聚于少陰腎經(jīng)，病發(fā)水輪瞳神，舍于視衣。

CSC 是由外感或內(nèi)生之邪上犯目竅，伏于少陰腎經(jīng)及太陰脾經(jīng)而致。CSC 以邪氣內(nèi)伏為主要病因，以正虛邪伏為基本病機(jī)，以痰濕阻絡(luò)犯目為主要表現(xiàn)。

2.3 CSC 之伏邪病位

關(guān)于邪伏隱匿和發(fā)病的部位，歷代醫(yī)家各執(zhí)一詞。西晉王叔和認(rèn)為寒毒之邪伏于肌膚；隋代巢元方提出寒毒藏于肌骨；清代吳又可、俞根初等倡邪伏膜原之說；以宋代龐安常[19]提出的“伏氣為病，謂非時(shí)有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經(jīng)，始雖不病，旬月乃發(fā)”的邪伏少陰之說最為大家所接受。其后清代葉天士[20]指出：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰”；柳寶詒[21]指出：“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰”，可見伏邪多隱匿于里。

CSC 歸屬于中醫(yī)眼科內(nèi)障眼?。ㄍ瘢┓懂?，現(xiàn)代病理學(xué)研究[22]發(fā)現(xiàn)，CSC 是各種原因?qū)е曼S斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜色素上皮封閉小帶損害或產(chǎn)生色素上皮脫離，最終導(dǎo)致神經(jīng)上皮漿液性脫離的疾病?？梢娖浒l(fā)病部位在黃斑區(qū)，變化規(guī)律為從該區(qū)深層的脈絡(luò)膜向淺層的視網(wǎng)膜發(fā)展。從傳統(tǒng)五輪學(xué)說考慮，首先其病位在瞳神，屬少陰腎。不過按現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)者的觀點(diǎn)，瞳神內(nèi)亦有五輪臟腑所屬即“內(nèi)五輪”假說[23]，認(rèn)為瞳神內(nèi)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層屬肝，黃斑區(qū)屬脾，視網(wǎng)膜色素上皮層屬腎。近代陳達(dá)夫[24]創(chuàng)眼底六經(jīng)分屬學(xué)說，認(rèn)為眼內(nèi)一切色素屬少陰腎，黃斑屬太陰脾，視網(wǎng)膜屬厥陰肝。按照臨床視網(wǎng)膜分層的三焦臟腑所屬理念：黃斑區(qū)屬于脾，視網(wǎng)膜各層又有臟腑所屬，內(nèi)層（視網(wǎng)膜血管層）屬中焦太陰脾，外層無血管區(qū)神經(jīng)上皮層屬上焦太陰肺，色素上皮層及脈絡(luò)膜層屬下焦少陰腎[25]。

綜上，從中醫(yī)理論角度考慮，CSC 邪伏于三陰經(jīng)，少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)及太陰脾經(jīng)，始發(fā)于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜層屬下焦少陰腎經(jīng)所主，繼而發(fā)于黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層屬上焦太陰肺經(jīng)所主。

2.4 伏邪致CSC 的臨床表現(xiàn)

CSC 具有發(fā)病隱匿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的臨床特點(diǎn)。在邪伏于內(nèi)未發(fā)病時(shí)，一般無明顯臨床癥狀，病發(fā)時(shí)有視力下降、視物變形、視物變色等臨床表現(xiàn)，黃斑區(qū)水腫、滲出等眼征，后期水腫消退，滲出吸收后可遺留黃斑區(qū)色素紊亂。少陰腎經(jīng)為病，腎水不得上濟(jì)于目，目竅失濡則晦暗昏花；太陰脾經(jīng)為病，津液失于運(yùn)化，水飲流溢，致黃斑區(qū)水液積聚，視物變形；厥陰肝經(jīng)為病，肝失疏泄之職，氣機(jī)不暢，玄府郁閉，目竅滋養(yǎng)失常而減明。伏邪潛隱日久，郁而化熱，灼濕為痰，致黃斑區(qū)黃白滲出；若腎精進(jìn)一步損耗，可致視網(wǎng)膜色素紊亂?；疾∪站没蚍磸?fù)發(fā)作，痰瘀互結(jié)，病久入絡(luò)，敗絡(luò)叢生，亦可生變證，累及視網(wǎng)膜色素上皮層、Bruch 膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管而發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管，可見黃斑出血。

2.5 伏邪致CSC 的治療

CSC 為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛多責(zé)之于脾、腎，標(biāo)實(shí)多責(zé)之于痰濕，涉及脾、腎、肝、肺。扶正祛邪是基本治則，扶正主要采取補(bǔ)、托、疏等法通過健脾、補(bǔ)腎、疏肝達(dá)到目的；祛邪主要是通過脾、肺、腎從三焦途徑利水祛濕。此外，應(yīng)根據(jù)不同發(fā)病時(shí)期、反復(fù)發(fā)作后的不同變證，而適當(dāng)選用化痰散結(jié)及通絡(luò)祛瘀之法。

2.5.1 補(bǔ)其虛臟 CSC 伏邪致病的主要病機(jī)特點(diǎn)是正虛邪伏，涉及脾、腎二臟。治當(dāng)補(bǔ)腎健脾。補(bǔ)腎分陰陽，補(bǔ)腎陰主以駐景丸、六味地黃丸加減，常予車前子、楮實(shí)子、五味子、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、生地黃、山萸肉等；補(bǔ)腎陽主以金匱腎氣丸加減，常予肉桂、附子；健脾主以四君子湯、五苓散加減，常予黨參、茯苓、白術(shù)、桂枝、澤瀉、甘草等，視其不同時(shí)機(jī)而合除濕利水之法以助中焦樞轉(zhuǎn)。

2.5.2 利水祛濕 CSC 眼底病變以漿液性滲出為主，故從津液辨治，以祛水濕。中醫(yī)治水濕以《傷寒雜病論》[26]最為經(jīng)典，主以宣肺化飲、健脾利濕、溫腎利水為法。因水、飲、濕皆津液之變，故此處統(tǒng)稱水濕之邪，不作細(xì)究。因CSC 邪伏和病發(fā)部位涉及到肺、脾、腎三臟，故治以宣肺利水、健脾利濕、溫腎利水之法，分別以小青龍湯加減宣肺利水飲，麻黃、桂枝宣肺利水，干姜、細(xì)辛溫化水飲；以五苓散加減健脾利水滲濕，白術(shù)、茯苓健脾利濕，豬苓、澤瀉利水滲濕；以真武湯加減溫腎陽利水濕，附子溫腎助陽、化氣行水，茯苓利水滲濕。水濕之邪為陰邪，以上主以溫法，臨證見夾熱、化熱者，當(dāng)詳察其偏重、部位等加減用藥，或有兼夾他邪者亦當(dāng)隨證而治。

2.5.3 托透伏邪 邪氣內(nèi)伏是CSC 反復(fù)發(fā)作的主要原因。邪氣伏于陰經(jīng)，病位之深，邪氣之詭，決定了驅(qū)邪絕非單純驅(qū)邪外出，其藏匿深部不易被搜尋發(fā)現(xiàn)，故欲除之，需托透邪氣。托法是外科常用治法，扶正與驅(qū)邪并重，主要運(yùn)用補(bǔ)益、透托之法，使病邪移深就淺[27]。托法在CSC 中應(yīng)用，其補(bǔ)益之品主要是黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥，透邪之品主要是細(xì)辛、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥[28]，以開通玄府、透邪外出。龐贊襄[29]治療CSC 每多以黃芪、黨參、蟬蛻、木賊、荊芥、防風(fēng)等扶正透邪之品。

2.5.4 疏肝開郁 CSC 為病發(fā)于視網(wǎng)膜，邪伏厥陰肝經(jīng)，經(jīng)氣受擾，肝失疏泄，一者氣機(jī)郁滯，玄府閉塞；二者情志不暢而為情志之患，因情志誘發(fā)者多責(zé)之肝失疏泄。陳無擇[30]言：“郁不離七情”，而究其情志異常之根由則為臟腑郁致。故每多由抑郁、焦慮等情志不暢誘發(fā)，其治之之法不得單言放松心情、舒暢情志，因其根于臟腑郁滯，故欲除肝經(jīng)伏邪、開通玄府暢情志，當(dāng)疏肝解郁以復(fù)其疏泄之性，正復(fù)則邪除。臨床主以逍遙散、小柴胡湯加減疏肝開郁，通玄府，除伏邪。莊曾淵[31]治療CSC 常以小柴胡湯加減疏郁行氣、開通玄府，收效頗佳。

2.5.5 化痰散結(jié) CSC 病情遷延或反復(fù)發(fā)作，黃斑區(qū)可遺留黃白滲出，神經(jīng)上皮層、黃斑區(qū)組織損傷變性等，導(dǎo)致視功能損害嚴(yán)重，恢復(fù)欠佳[31]。滲出、組織變性等病理變化在中醫(yī)認(rèn)為，最初黃斑水腫，存在水濕氣滯、血行不暢之機(jī)，后郁久化熱，熱灼水濕化而為痰，氣郁血瘀，痰瘀互結(jié)而成頑邪。臨床治療多以陳皮、半夏、苦杏仁、瓜蔞、牡蠣、浙貝母、玄參等化痰散結(jié)之品，因痰瘀互相膠結(jié)，單化痰或通瘀效果皆欠佳，故合以化瘀通絡(luò)之品消結(jié)聚、散頑邪。再者，痰濕日久，津虧熱結(jié)，易成粘痰頑痰，單清熱化痰恐空耗正氣而頑痰難解，臨床觀痰熱兼津干不潤者，當(dāng)合以生津潤燥，如沙參、麥冬、玄參等，據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整各法偏重。

2.5.6 通絡(luò)祛瘀 伏邪阻絡(luò)是致病關(guān)鍵，其病日久，久病入絡(luò)，治需活血通絡(luò)。莊曾淵等[32]倡“瞳神絡(luò)病”之說，認(rèn)為瞳神絡(luò)病多為久病、慢性病，且其病根深伏、病情纏綿，故針對(duì)反復(fù)發(fā)作、病程較長的CSC 可從絡(luò)論治。臨床主以桃仁、紅花、丹參、三七、地龍、土鱉蟲等活血化瘀通絡(luò)之品，絡(luò)病日久，正氣受損，病深難解，需緩緩圖之，故大黃蟄蟲丸小劑可取；氣血同源，氣行則血行，故多合柴胡、香附等行氣之品；痰瘀往往同現(xiàn)互結(jié)，故亦需合化痰散結(jié)之品。許伊勒[33]研究表明，復(fù)方血栓通膠囊活血化瘀通絡(luò)治療CSC取得較好療效。陳蓉等[34]研究表明，健脾利水活血法在促進(jìn)CSC 黃斑區(qū)水腫吸收，恢復(fù)視力，縮短病程，減少復(fù)發(fā)等方面具有明顯的優(yōu)勢。

綜上，補(bǔ)、利、托、疏、化、通是CSC 的基本治法，補(bǔ)、疏是調(diào)補(bǔ)肝脾腎，適用于病變各期，但所調(diào)補(bǔ)臟腑和程度應(yīng)有所偏重；利、托用于伏邪致病的急性期，臨床表現(xiàn)典型時(shí)應(yīng)用；化、通則用于病情反復(fù)發(fā)作的CSC。

3 小結(jié)

CSC 是常見的病情反復(fù)、病程遷延的眼底疾病，治療不徹底會(huì)造成永久性視力損害，故臨床積極治療至關(guān)重要。本文從伏邪致病學(xué)說論治CSC，認(rèn)為是邪伏少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)及太陰脾經(jīng)，脾、肺、腎、肝臟腑功能障礙所致，以正虛邪伏為基本病機(jī)。臨床以扶正驅(qū)邪為基本治則，補(bǔ)、利、托、疏、化、通為基本治法，以保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞和色素上皮細(xì)胞，保護(hù)視功能。但目前尚缺乏伏邪學(xué)說指導(dǎo)下的CSC 的臨床循證醫(yī)學(xué)研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，有待進(jìn)一步深入研究探討，以期為中醫(yī)藥治療CSC 提供新的思路。