我國(guó)傳染病教學(xué)現(xiàn)狀與改革策略

陳章乾 張 偉 王九萍

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，陜西西安 710032

傳染病學(xué)是一門(mén)研究傳染病在人群傳播、在人體發(fā)生發(fā)展及預(yù)防治療規(guī)律的學(xué)科，既是臨床醫(yī)學(xué)不可或缺的組成部分，也是見(jiàn)證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展最主要的學(xué)科之一。我國(guó)傳染病學(xué)教育的根本目的是讓醫(yī)學(xué)生掌握傳染性疾病的診斷、治療和預(yù)防知識(shí)及相關(guān)技能，并培養(yǎng)合格的傳染病學(xué)?？迫瞬拧资陙?lái)我國(guó)傳染病防治工作取得了輝煌的成績(jī)，但以新型冠狀病毒為代表的新發(fā)突發(fā)傳染仍給我國(guó)醫(yī)療救治尤其是傳染病防治體系帶來(lái)了很大的沖擊。一方面我們需要反思傳染病預(yù)防救治體系及公共衛(wèi)生的設(shè)置問(wèn)題，另一方面我們也必須認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期以來(lái)傳染病教學(xué)存在的問(wèn)題則是根本上制約我國(guó)傳染病防治能力提高的瓶頸。

1 我國(guó)傳染病學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀

自20 世紀(jì)50 年代至80 年代，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的傳染病科進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期。很多綜合性醫(yī)院均設(shè)立了傳染病科，同時(shí)傳染病科也是醫(yī)院優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和訓(xùn)練基地。隨著鼠疫、霍亂、梅毒、血吸蟲(chóng)病、病毒性肝炎、結(jié)核、乙型腦炎等傳統(tǒng)傳染病發(fā)病人數(shù)的銳減[1]，當(dāng)下很多綜合性三甲醫(yī)院傳染病科或感染性疾病科只有門(mén)診沒(méi)有病房，或是傳染科病演變成了肝病科。而在國(guó)際國(guó)內(nèi)傳染學(xué)科向“大感染”學(xué)科重新定義及拓展的大背景下，傳染科病的發(fā)展也進(jìn)入了新的階段[2]。自20 世紀(jì)70 年代以來(lái)，在全球范圍已經(jīng)涌現(xiàn)了40 余種新發(fā)傳染病，包括1981 年的艾滋病、1997 年的H5N1 等[3]。

最近的二十年更是見(jiàn)證了一些影響重大的新發(fā)突發(fā)傳染病的爆發(fā)，在我國(guó)以2003 年的SARS 和2020 年的新型冠狀病毒肺炎為代表。這些新發(fā)突發(fā)傳染病既給傳染病的防治工作和公共衛(wèi)生安全帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，也引發(fā)了對(duì)長(zhǎng)久以來(lái)我國(guó)的傳染病教學(xué)及教育工作的重新認(rèn)識(shí)和反思[4]。

2 我國(guó)傳染病教學(xué)存在的問(wèn)題

伴隨著傳染病疾病譜及傳染學(xué)科的變化，傳染病教學(xué)改革卻幾乎處于停滯狀態(tài)，存在于傳染病教學(xué)中的很多問(wèn)題也日益突出，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 教材及教學(xué)內(nèi)容滯后

一方面病毒性肝炎、結(jié)核等常見(jiàn)傳染病仍是威脅我國(guó)人群健康的主要傳染病，另一方面新發(fā)突發(fā)傳染病也成為危害人群健康甚至影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要疾病。突出的問(wèn)題是傳統(tǒng)的傳染病教材在新發(fā)突發(fā)傳染病教學(xué)上常常處于真空狀態(tài)，既無(wú)統(tǒng)一教材內(nèi)容也缺少課程安排；同時(shí)霍亂、鼠疫、傷寒、炭疽、血吸蟲(chóng)病、乙型腦炎等傳統(tǒng)傳染病在教學(xué)上也逐漸退出了核心位置，在實(shí)際教學(xué)中由于缺乏現(xiàn)場(chǎng)病例難以引起互動(dòng)。

而瘧疾、登革熱、黃熱病等境外輸入型傳染病一般只在局部特定地區(qū)出現(xiàn)，傳染病教材僅僅會(huì)提及這一類(lèi)疾病；隨著現(xiàn)代傳染病發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變，細(xì)菌感染、真菌感染乃至院內(nèi)感染及耐藥菌等問(wèn)題也逐步成為傳染科的重要領(lǐng)域[5-6]，但該部分內(nèi)容仍未真正進(jìn)入到傳染病的教學(xué)范疇，在實(shí)際的教學(xué)工作中也鮮有涉及。

此外我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中的傳染病教學(xué)體系仍與傳染病預(yù)防控制環(huán)節(jié)相脫節(jié)，傳染病防治課程體系仍不健全，培養(yǎng)的醫(yī)生普遍缺乏專業(yè)的傳染病預(yù)防控制能力及良好的公共衛(wèi)生視野[7-8]。本次的新型冠狀病毒疫情也充分地反映了這一問(wèn)題。

2.2 教學(xué)條件限制

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)實(shí)行的是傳染病醫(yī)院定點(diǎn)收治傳染病的體制，很多綜合性醫(yī)院處于沒(méi)有傳染或隔離病房的狀態(tài)。尤其是真正符合“三區(qū)兩通道”及隔離用負(fù)壓病房的缺乏導(dǎo)致醫(yī)院不具備收治傳染病尤其是劣性傳染病的條件，從而給醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)帶來(lái)了很大限制。而很多傳染病的發(fā)病流行具有地域性及季節(jié)性的特點(diǎn)，很大程度限制了醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)的效果。

2.3 教學(xué)形式及教學(xué)方法單一

傳統(tǒng)的傳染病教學(xué)一般采取單一的大課授課形式，該教學(xué)形式雖然可操作性強(qiáng)、難度系數(shù)低，但存在教學(xué)效果一般、教學(xué)互動(dòng)性差的特點(diǎn)，主要適合于概論及理論性較強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容。由于傳染病的知識(shí)體系甚為龐雜、學(xué)習(xí)難度系數(shù)高，這一教學(xué)形式已無(wú)法取得理想的教學(xué)效果。

同時(shí)傳染性疾病往往涉及不同系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但相關(guān)科室在教學(xué)中缺乏溝通關(guān)聯(lián)，常常存在同一知識(shí)點(diǎn)重復(fù)教學(xué)的現(xiàn)象；以流行性感冒為例，作為冬春季呼吸道疾病可歸于呼吸內(nèi)科，作為人群常見(jiàn)傳染病也屬于傳染病科的診療范疇。加上教學(xué)方法缺乏系統(tǒng)性更導(dǎo)致在教學(xué)中無(wú)法培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的系統(tǒng)觀和整體觀[9]。

2.4 教學(xué)師資儲(chǔ)備不足

在當(dāng)下及今后很長(zhǎng)一段時(shí)間我國(guó)傳染病?？迫瞬庞绕涫乔嗄陮？迫瞬畔鄬?duì)匱乏的現(xiàn)狀很難得到改變。而傳染病的教學(xué)工作本身是一門(mén)系統(tǒng)而又復(fù)雜的教學(xué)與管理工作，既需要有經(jīng)驗(yàn)的傳染病科醫(yī)師言傳身教，也需要年富力強(qiáng)的傳染科醫(yī)師去主導(dǎo)和管理。這一現(xiàn)狀一方面反映了當(dāng)下傳染病學(xué)科發(fā)展的困境，另一方面也反過(guò)來(lái)給傳染病學(xué)科整體教學(xué)水平的進(jìn)一步提高造成了瓶頸[10]。

在眾多臨床學(xué)科的教學(xué)工作中傳染病的教學(xué)本不應(yīng)被定位于“小科”“副科”[11]，但實(shí)際情況是傳染病學(xué)科的教學(xué)資源嚴(yán)重不足，主要體現(xiàn)在教師隊(duì)伍斷層及師資力量?jī)?chǔ)備不足上，同時(shí)教學(xué)條件配套及教學(xué)模式改革也長(zhǎng)期處于停滯狀態(tài)。

3 傳染病學(xué)科教學(xué)改革思路

教學(xué)改革的思路既需要從教材內(nèi)容、教學(xué)模式上進(jìn)行改革，也需要從完善硬件條件如傳染或隔離病房上著手，此外配備教學(xué)人才也非常重要。

3.1 與時(shí)俱進(jìn)更新教材

傳統(tǒng)的傳染教材或教學(xué)方法已無(wú)法滿足當(dāng)下傳染病教學(xué)的需求，需要與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，建立完善的傳染病防治課程體系。

3.1.1 通過(guò)新發(fā)突發(fā)傳染病的教學(xué)總結(jié)新發(fā)突發(fā)傳染病流行規(guī)律及防控經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 尤其總結(jié)最近幾次給國(guó)民經(jīng)濟(jì)生活造成沖擊的有代表性的新發(fā)傳染病[12]。這一部分教學(xué)內(nèi)容的意義在于啟發(fā)認(rèn)識(shí)新發(fā)突發(fā)傳染病的發(fā)生、流行規(guī)律，幫助建立正確的傳染病防控知識(shí)體系，并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過(guò)新發(fā)突發(fā)傳染病的出現(xiàn)及流行反思人類(lèi)與生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系[13]。

3.1.2 根據(jù)地域差別及傳染病流行特點(diǎn)選擇不同的傳染病進(jìn)行授課 教學(xué)內(nèi)容應(yīng)包括傳染病的流行病學(xué)及公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)。由于我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)氣候和自然環(huán)境迥異，加上人口流動(dòng)的因素等，不同地區(qū)所面對(duì)的傳染病也不同。如我國(guó)西北地區(qū)常見(jiàn)布氏菌感染，我國(guó)南方長(zhǎng)江流域流行血吸蟲(chóng)病，我國(guó)閩南及廣東地區(qū)常常出現(xiàn)登革熱[14-15]。在諸多臨床學(xué)科中傳染病學(xué)是與公共衛(wèi)生和流行病學(xué)聯(lián)系最緊密的學(xué)科，通過(guò)流行病學(xué)和公共衛(wèi)生知識(shí)的教學(xué)了解和認(rèn)識(shí)傳染病，通過(guò)傳染病學(xué)的臨床教學(xué)去理解傳染病的預(yù)防控制，該部分內(nèi)容的選擇和實(shí)施應(yīng)因地制宜。

3.1.3 增加細(xì)菌或真菌感染及抗生素應(yīng)用的章節(jié) 伴隨著傳染科向“大感染”方向發(fā)展，細(xì)菌和真菌感染已成為感染尤其發(fā)熱待查類(lèi)疾病診療的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。細(xì)菌或真菌感染內(nèi)容既是傳染學(xué)科發(fā)展的重要方向，也是傳染病科日常診療必不可少的內(nèi)容。此外細(xì)菌或真菌感染問(wèn)題與院內(nèi)感染及感染控制工作密不可分，國(guó)內(nèi)外很多著名大學(xué)其附屬醫(yī)院的感染控制工作常常是在感染病科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行的[16]。因此傳染病教學(xué)應(yīng)適時(shí)引入這一部分的內(nèi)容，而該部分內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)多、內(nèi)容相對(duì)龐雜，適合小課教學(xué)。

3.1.4 強(qiáng)化傳染病的系統(tǒng)性 致力于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整合觀念[17]。由于傳染病種類(lèi)繁多，往往涉及中樞神經(jīng)、呼吸、消化、血液循環(huán)等不同系統(tǒng)，這也導(dǎo)致傳染病教學(xué)缺乏系統(tǒng)性。要改變這一現(xiàn)狀一方面可以在教學(xué)中主動(dòng)打破不同傳染病相互之間的界線，嘗試在各個(gè)系統(tǒng)不同傳染病之間建立橫向聯(lián)系，對(duì)比進(jìn)行教學(xué)；另一方面也需要與其他?？平虒W(xué)協(xié)同探索改革，減少重復(fù)教學(xué)，加強(qiáng)串聯(lián)，增強(qiáng)教學(xué)效果[18]。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為例，有乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎，通過(guò)對(duì)比教學(xué)既可以加深對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病的整體理解，也可以促進(jìn)更為系統(tǒng)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和臨床診療思維建立。以病毒性肝炎為例，傳染科的教學(xué)應(yīng)側(cè)重于病毒性肝炎的流行病學(xué)、病毒學(xué)及免疫機(jī)制等，而消化內(nèi)科的教學(xué)重點(diǎn)則放在病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥如肝硬化上。

3.2 有機(jī)整合探索教學(xué)

以多元化的教學(xué)模式為基礎(chǔ)，以實(shí)際教學(xué)效果為目標(biāo)導(dǎo)向[19]。在教學(xué)實(shí)踐中將傳統(tǒng)的大課教學(xué)與慕課、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等不同教學(xué)形式進(jìn)行有機(jī)整合[20-25]。同時(shí)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同匹配相應(yīng)的教學(xué)方法（主要包括問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)、病例導(dǎo)向教學(xué)）。以病例導(dǎo)向教學(xué)為例，在教學(xué)中引入病例不僅可以拉近醫(yī)學(xué)生與臨床實(shí)踐的距離，還可以起到增強(qiáng)教學(xué)效果的作用。通過(guò)有機(jī)整合多種教學(xué)形式及方法進(jìn)行教學(xué)模式的根本轉(zhuǎn)變，在增強(qiáng)主動(dòng)獲取知識(shí)能力、培養(yǎng)臨床思維的同時(shí)，促進(jìn)師生交流、達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)，這也更符合現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。此外還可以通過(guò)利用多媒體等多種教學(xué)手段增強(qiáng)教學(xué)效果，如對(duì)于少見(jiàn)、罕見(jiàn)傳染病通過(guò)具有代表性的視頻、彩照展示來(lái)提高醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的辨識(shí)率、加深對(duì)疾病的印象[26-27]；而同一傳染病的表現(xiàn)形式往往存在較大的差別，加上醫(yī)學(xué)生在由于見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)的限制難以全面或直接接觸傳染病的患者，導(dǎo)致教學(xué)效果下降，針對(duì)這一困境通過(guò)引入和建立標(biāo)準(zhǔn)化病例或患者來(lái)克服[28-30]。

3.3 著重建設(shè)教學(xué)梯隊(duì)

教學(xué)人才的培養(yǎng)是關(guān)乎教學(xué)質(zhì)量提高的根本，只有更多優(yōu)秀的青年醫(yī)師選擇從事傳染病專業(yè)、傳染病教學(xué)，才可以讓人才梯隊(duì)更加合理、師資儲(chǔ)備更加充足。通過(guò)設(shè)立教學(xué)改革基金鼓勵(lì)進(jìn)行教學(xué)創(chuàng)新，鼓勵(lì)和選擇優(yōu)秀年輕的?？迫瞬胖髯ソ虒W(xué)管理工作、參加全科醫(yī)師等師資培訓(xùn)來(lái)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和提高教學(xué)水平。

3.4 不斷優(yōu)化教學(xué)條件

由于傳染病教學(xué)相對(duì)于其他臨床學(xué)科教學(xué)存在生物安全和防護(hù)的問(wèn)題，所以需要為傳染病臨床教學(xué)提供更好的硬件條件，其中最核心的是配備具有三區(qū)兩通道、能滿足傳染病教學(xué)需要的傳染病房。同時(shí)也需要不斷完善多媒體教學(xué)環(huán)境，為多媒體教學(xué)創(chuàng)造必備條件。

4 結(jié)語(yǔ)

傳染病教學(xué)是醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)及臨床能力訓(xùn)練最重要的基地之一，也是關(guān)系國(guó)家傳染病防控大局的核心所在。只有以教學(xué)內(nèi)容改革為基礎(chǔ)，進(jìn)行教學(xué)模式轉(zhuǎn)變、教學(xué)人才配備及教學(xué)條件優(yōu)化，才可以真正滿足未來(lái)傳染病專科人才及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求和定位。