集束化護(hù)理在淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面皮膚護(hù)理中的應(yīng)用

嵇文秋 王裕玲 黃子慧 張愛(ài)芳 王 慧 王莉莉

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）瘰疬科，江蘇南京 210014

淋巴結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）經(jīng)淋巴循環(huán)、血液循環(huán)或鄰近病灶侵入淋巴結(jié)，引發(fā)淋巴結(jié)的慢性炎癥。該病以淺表能滑動(dòng)，無(wú)明顯壓痛的淋巴結(jié)腫大為多見(jiàn)，好發(fā)于頸部、腋下、腹股溝等處，常沿淋巴結(jié)和淋巴管蔓延，呈單個(gè)或多個(gè)串珠樣改變。如身體抵抗力降低，這些淋巴結(jié)節(jié)會(huì)逐漸增大，最終破潰并排出黃濁干酪樣膿液，且破潰后外口無(wú)法在期望時(shí)間內(nèi)愈合，形成難愈性創(chuàng)面[1-2]。由結(jié)核分枝桿菌引起病灶周圍軟組織、皮下及皮膚壞死，最終液化、破潰形成結(jié)核性創(chuàng)面稱為淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面，這是由于病變淋巴結(jié)具有完整的包膜，導(dǎo)致藥物難以穿透包膜發(fā)揮作用，且創(chuàng)面局部缺乏足夠的血液循環(huán)，導(dǎo)致局部創(chuàng)面反復(fù)遷延不愈，難以修復(fù)，給患者帶來(lái)極大的心身負(fù)擔(dān)。集束化護(hù)理是一種有效的護(hù)理干預(yù)手段，對(duì)患者的康復(fù)具有較好的效果[3]，但對(duì)于合并多種慢性疾病的患者其療效較少報(bào)道。因此，本研究旨在探討集束化護(hù)理措施對(duì)淋巴結(jié)難愈性創(chuàng)面皮膚護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年3 月在南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科收治的淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各50 例。本研究入選患者經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意參與研究并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合淋巴結(jié)結(jié)核病診治標(biāo)準(zhǔn)且符合難愈性創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③具有獨(dú)立溝通能力；④知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因如感染、糖尿病等導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面；②合并有其他惡性腫瘤等危重癥；③存在語(yǔ)言溝通障礙或伴有明顯的精神異常癥狀。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者接受抗結(jié)核、抗感染、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療及常規(guī)護(hù)理措施，包括及時(shí)更換干凈柔軟的床單被罩，保持衣物清潔干燥柔軟，囑患者沐浴后保持傷口清潔干燥等。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理措施。①組建多學(xué)科合作小組：小組組長(zhǎng)由1 名傷口護(hù)理專科副主任護(hù)師和具有10 年治療瘡瘍工作經(jīng)驗(yàn)的主任中醫(yī)師擔(dān)任，組內(nèi)成員包括2 名主管護(hù)師、1 名護(hù)師及1 名具有瘡瘍護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師。②在小組組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，結(jié)合患者具體情況個(gè)體化制訂護(hù)理計(jì)劃，并動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面大小、滲出液及愈合情況，及時(shí)記錄。每周就記錄內(nèi)容與組內(nèi)成員共同討論修訂措施。③對(duì)癥護(hù)理：對(duì)結(jié)合難愈性創(chuàng)面膿水淋漓、夾敗絮樣多的患者隔天予以稀釋后的5%過(guò)氧化氫清創(chuàng)，聚維酮碘液濕敷5 min 后洗凈，保持局部干燥，室內(nèi)空氣流通，減少過(guò)多人員或人員頻繁走動(dòng)。對(duì)于在中藥化腐清創(chuàng)換藥過(guò)程中疼痛難忍的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵囑予以止痛等藥物治療，創(chuàng)面滲液過(guò)多導(dǎo)致濕度大的患者可酌情予以艾灸、紅外線等方法治療。④營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：由主任護(hù)師與營(yíng)養(yǎng)師共同制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)患者創(chuàng)面大小、程度及滲液量、年齡、性別等個(gè)體化提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。⑤健康宣教：由主管護(hù)師每天對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。結(jié)合患者的年齡、文化程度、患者心理負(fù)擔(dān)等情況個(gè)體化實(shí)施健康宣教，提高患者及家屬的治療依從性、對(duì)疾病的認(rèn)知度。對(duì)依從性不高的患者建立家庭治療單位，對(duì)家屬進(jìn)行疾病的宣教、日常護(hù)理的措施，囑家屬督促患者遵囑用藥，以親情感化患者以降低其心理負(fù)擔(dān)。⑥心理護(hù)理：動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的焦慮、抑郁情緒，對(duì)于出現(xiàn)焦慮抑郁患者及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)師和小組組長(zhǎng)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診以藥物輔助治療。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均接受15 d 護(hù)理干預(yù)后，評(píng)估其護(hù)理效果。①創(chuàng)面愈合率：干預(yù)前后分別記錄并拍攝兩組創(chuàng)面部位、大小、滲出液、顏色。愈合率采用愈合、有效和未愈三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。愈合面積≥95%TBSA 表示創(chuàng)面愈合；愈合面積＞50%TBSA 表示創(chuàng)面愈合有效；愈合面積＜50%TBSA 表示創(chuàng)面愈合未愈。總有效率=（愈合+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②護(hù)理滿意度：采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并比較兩組得分。該問(wèn)卷總分為100 分，≥95 分為非常滿意，80～94 分為滿意，≤79 分為不滿意。問(wèn)卷Cronbach’ α=0.87，重測(cè)信度為0.82?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③負(fù)性情緒：干預(yù)前后分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale 17，HAMD-17）對(duì)患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估并比較[4]。量表均采用5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低，提示患者焦慮、抑郁水平越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率比較

實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)前兩組焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁評(píng)分低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

3 討論

淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面具有病程長(zhǎng)、涉及學(xué)科多、高花費(fèi)等特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療、規(guī)律用藥、足夠療程、積極預(yù)防并發(fā)癥是治愈疾病的根本保證[5]。MTB 困擾了人類數(shù)萬(wàn)年，對(duì)人類健康構(gòu)成很大的威脅，其病理學(xué)很大程度上與肺結(jié)核有關(guān)，然而MTB 也出現(xiàn)在其他肺外器官中，如胸膜、骨骼、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和淋巴結(jié)[6-7]。淋巴結(jié)核是肺結(jié)核最常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)之一，由于其難以捉摸的病因和病理，對(duì)其診斷、管理和治療方面提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，肺外結(jié)核中約有50%的患者會(huì)發(fā)生難愈性傷口[8-11]。

集束化護(hù)理這一理念最早由美國(guó)健康研究所提出，最早應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，后來(lái)逐漸應(yīng)用廣泛。集束化護(hù)理措施的制訂應(yīng)基于循證，通過(guò)檢索文獻(xiàn)后制訂，集束化護(hù)理措施包括3～5 項(xiàng)有證可循、互相關(guān)聯(lián)且聯(lián)合效果優(yōu)于單獨(dú)某一措施[12-15]。集束化護(hù)理作為一種新興有效的護(hù)理干預(yù)手段[16-19]，已經(jīng)被證明對(duì)多種疾病均有較好的護(hù)理效果，能夠有效縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)病率和患者的負(fù)性情緒[20-21]。本研究通過(guò)集束化護(hù)理提示該干預(yù)手段對(duì)于淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面皮膚護(hù)理也具有很好的效果，能夠提高淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面治愈率。

淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面病程長(zhǎng)，給患者及患者家屬帶來(lái)了很重的心理負(fù)擔(dān)[22-25]。本研究中，在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者具有明顯的焦慮、抑郁情緒，集束化護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者的焦慮、抑郁狀況。作為治療措施的執(zhí)行者、護(hù)理管理的實(shí)施者、與患者長(zhǎng)期接觸者、健康教育宣教者，在治療、護(hù)理過(guò)程中應(yīng)積極評(píng)估患者身體、心理狀態(tài)，還應(yīng)關(guān)注患者家屬的心理負(fù)擔(dān)，以家庭為單位為患者提供全方位的護(hù)理。同時(shí)，應(yīng)積極學(xué)習(xí)護(hù)理新理念，完整認(rèn)識(shí)疾病的病因機(jī)制，扎實(shí)護(hù)理操作，在日間護(hù)理時(shí)給予患者個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠提高淋巴結(jié)核難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面治愈率，改善患者焦慮、抑郁狀況，提升護(hù)理滿意度。但集束化護(hù)理措施并不是一成不變的，而是不斷更新的[26-28]。因此，應(yīng)多學(xué)習(xí)臨床研究，實(shí)時(shí)瀏覽指南更新集束化護(hù)理理念并不斷應(yīng)用到臨床護(hù)理中，推動(dòng)臨床護(hù)理不斷發(fā)展。