痛風(fēng)中醫(yī)病名考辨*

秦 濤，孟慶良

(1.新密市中醫(yī)院，河南 新密 452370; 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

痛風(fēng)是一組異質(zhì)性疾病[1]，屬臨床常見風(fēng)濕病之一，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[2]，是沉積的尿酸結(jié)晶導(dǎo)致關(guān)節(jié)處炎癥，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和皮膚發(fā)紅、腫、熱、痛[3]。據(jù)流行病學(xué)顯示：痛風(fēng)患病率為1%～6.8%，且隨著年齡的增長或種族的不同，男性的患病率高于女性[4]，臨床中如能加強對痛風(fēng)發(fā)病高危人群的宣教[5]，可提高人們的生命健康和生活質(zhì)量。從古醫(yī)籍中難以找到對高尿酸血癥的相關(guān)論述。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的升高，中醫(yī)學(xué)對該病的探討越來越多，可基本歸納為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)盛[6]；脾失健運，脾胃升清降濁失司；腎氣不化，分清泌濁無權(quán)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，久蘊不解，形成尿酸濁毒[7]。瘀堵經(jīng)絡(luò)，痹而不通，可將痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇。

究其痛風(fēng)之名，則歷朝說法各不相同。南朝梁時陶弘景的《名醫(yī)別錄》[8]曰：“百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”繼而唐代王燾在其所著的《外臺秘要》[9]中提到的攣急痛風(fēng)卻是指猝中風(fēng)、口吃不能語言、四肢緩縱偏痹、恚怒無常、手足不隨，這與西醫(yī)學(xué)之腦血管疾病癥狀類似。直到金元時期，朱震亨在《格致余論》[10]中才有了痛風(fēng)的專題論述。后世醫(yī)家因為對痛風(fēng)的認識各有所見，歷節(jié)痛風(fēng)、痛痹、行痹、痹證、痛風(fēng)等證素，時而混用，時而單獨為病，這讓后進學(xué)者莫衷一是?；诖?，筆者從歷代醫(yī)家著作中關(guān)于痛風(fēng)的相關(guān)記載出發(fā)，探尋痛風(fēng)的主證、病因病機等歷朝跨度差異，進而辨病論治，避免臨床應(yīng)用有所誤解。

1 痛風(fēng)與歷節(jié)痛風(fēng)

朱丹溪作為金元四大家之一、“滋陰派”代表人物在痹病的病因病機及醫(yī)治方面有獨到的建樹，在其著作《格致余論·痛風(fēng)論》[10]中對痛風(fēng)的發(fā)病機制做了具體的論述，認為痛風(fēng)的發(fā)作是因為血受熱已自沸騰，然后或涉冷水、或立濕地、或扇取涼、或臥當(dāng)風(fēng)使寒涼之邪外侵，熱血得寒，痰濁凝澀，所以疼痛；首次提出“熱血得寒，痰濁凝澀”這一新的學(xué)說，并且在治法上提出“以辛熱之劑，流散寒濕，發(fā)散腠理，使氣血相和，其病自安”?！兜は姆ā穂11]指出：“四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證?！逼浒Y狀描述為遍身骨節(jié)疼痛，晝輕夜重，狀如虎噬，故稱之為白虎歷節(jié)風(fēng)。

在治療中提出宜加減地仙丹，或乳香丸、青龍丸等服之。對于痛風(fēng)而痛處不移，且痛處紅腫灼熱，或渾身壯熱者，此欲成風(fēng)毒也，宜服敗毒散。同時，針對因于風(fēng)、因于濕、因于痰、因于血虛等不同病因病機制定治療方案，并擬定了痛風(fēng)通用方，分上、下肢選擇加減用藥。對于血虛者，《格致余論》[10]多用川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁、威靈仙、肉桂。治痛風(fēng)，取肉桂味淡者，獨此能專行手臂，引膽南星、蒼術(shù)等藥直達病所。朱氏提出治痛風(fēng)走腳注疾方，如八珍丸[11]：乳香、沒藥、代赭石、穿山甲、羌活、川烏、草烏、全蝎。上藥研為細末，用醋調(diào)糊制丸如梧桐子大小，21丸/次，溫酒送服。又治酒濕痰痛風(fēng)[11]方：威靈仙、羌活、黃柏、陳皮、蒼術(shù)、赤芍。上藥為末，每次服一錢或二錢，沸湯加入姜汁調(diào)服。體現(xiàn)了“熱血得寒，痰濁凝澀”這一學(xué)說，并注重化痰藥物的運用[12]，對后世醫(yī)家影響頗深。

此后，明代醫(yī)家亦多從此論，認為痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng)。如龔?fù)①t《萬病回春·痛風(fēng)》[13]曰：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)……或勞力，寒水相搏；或酒色醉臥，當(dāng)風(fēng)取涼；或臥卑濕之地；或雨、汗?jié)褚抡趔w而成。痛風(fēng)在上者，多屬風(fēng)；在下者，多屬濕。治宜活血疏風(fēng)、消痰袪濕，羌活湯加減。凡治痛風(fēng)，用蒼術(shù)、羌活、酒芩三味散風(fēng)行濕之妙藥耳?！被矢χ性凇睹麽t(yī)指掌》[14]中列有“痛風(fēng)”專篇，將痛風(fēng)概括為痰、濕、血虛、風(fēng)熱四大類，如“遍體煩疼曰痛風(fēng)，濕痰風(fēng)熱若相攻；或因血弱寒凝澀，流注渾身骨節(jié)中……夫痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走痛是也，古人謂之白虎歷節(jié)風(fēng)”。

清代亦有很多醫(yī)家認為痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng)，如沈金鰲《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》[15]曰：“寒氣勝為痛痹；四肢攣痛，關(guān)節(jié)浮腫，痛有定處，是名痛風(fēng)，又名白虎歷節(jié)風(fēng)?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》[16]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱痛風(fēng)，白虎歷節(jié)風(fēng)是也?！薄稌r方妙用》[17]為陳修園所著，在其卷二設(shè)“痛風(fēng)”專篇，陳氏認為痛風(fēng)為肢節(jié)走痛。《素問· 痹論篇》謂之賊風(fēng)，后世謂之痛風(fēng)，又謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，并認為痹與痛風(fēng)相似。陳歧《醫(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》言：“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨。有若虎咬之狀，故又名為白虎歷節(jié)風(fēng)。”并述其癥狀有痛，但不腫者，有腫并且痛者，或頭生紅點、指腫如槌者，其皆因肝經(jīng)血少火盛，熱極而生風(fēng)，而不是外來風(fēng)邪。

歷朝文獻中有“歷節(jié)痛”“歷節(jié)病”“歷節(jié)風(fēng)”“寒濕歷節(jié)”“風(fēng)熱歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等。然“歷節(jié)”之名最先載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]，曰：“薇銜，味苦平，主風(fēng)濕痹歷節(jié)痛……別羈，味苦微溫，主風(fēng)寒濕痹，身重，四肢疼酸，寒邪，歷節(jié)痛?！蔽闹泄灿袃商幪岬健皻v節(jié)痛”。陶弘景《本草經(jīng)集注》[19]曰：“蔓椒……主風(fēng)寒濕痹，歷節(jié)痛。”表明歷節(jié)痛為疾病，應(yīng)與風(fēng)濕痹、寒濕痹、風(fēng)寒濕痹并列，是與風(fēng)、濕、寒邪引起的“痹”有差別的痹證，應(yīng)與暑、熱、燥有關(guān)，即陽邪、熱邪。最早對歷節(jié)病進行詳細闡述的則是東漢末年張仲景所著的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[20]。他認為肝主筋，腎主骨，肝腎先虛，筋骨必失濡養(yǎng)，汗出入水浴，水濕內(nèi)侵，傷及心火，濕留關(guān)節(jié)，陽為濕郁，導(dǎo)致遍歷關(guān)節(jié)疼痛；若飲酒氣血不足，汗出當(dāng)風(fēng)，亦可引起遍歷關(guān)節(jié)之疼痛。對風(fēng)濕相搏，氣血虛弱“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之證候，制定桂枝芍藥知母湯；對于慢性歷節(jié)病，寒濕深入筋骨“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛”之證候，提出烏頭湯主之。

由此可見，“歷節(jié)”是外邪侵犯人體，與內(nèi)之血氣相搏傷及筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫、痛、不可屈伸，現(xiàn)代多將桂枝芍藥知母湯用作風(fēng)濕為主之歷節(jié)，烏頭湯用作寒濕為主之歷節(jié)[21]。唐代孫思邈《備急千金要方》[22]曰：“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病……古今以來……此是風(fēng)之毒害者也?！彼J為歷節(jié)風(fēng)是風(fēng)之外邪遍歷關(guān)節(jié)之后，經(jīng)久不治，郁而化毒所致。宋代許叔微在《普濟本事方·風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》[23]中分別論治風(fēng)寒濕痹、白虎歷節(jié)和風(fēng)熱成歷節(jié)，確立風(fēng)熱成歷節(jié)的概念，分別提出：麝香丸治白虎歷節(jié)之諸風(fēng)疼痛游走無定，狀如蟲嚙，晝靜夜劇，每服7丸，甚者10丸，夜臥令膈空，溫酒下，微出冷汗一身，便瘥；牛蒡子散治風(fēng)熱成歷節(jié)之攻手指作赤腫麻木，甚則攻肩、背、兩膝，遇暑熱或大便秘結(jié)即作，湯調(diào)二錢服，空心食前，日三服。此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節(jié)，久而不退，遂成厲風(fēng)(厲風(fēng)，即怒厲賊風(fēng)傷于五臟也)，此孫真人所預(yù)戒也，宜早治之。不難看出，白虎歷節(jié)之病機與風(fēng)熱歷節(jié)不同，且仲景治歷節(jié)分寒熱，方有烏頭湯、桂枝芍藥知母湯[21]等。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹沈案》[24]曰：“由于暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)，故辛解汗出而熱痹不減，全以急清陽明而小愈。”指出雖用辛散之劑發(fā)散外在濕熱之邪，但陽明之濕熱未解，病患之熱痹不能緩解，當(dāng)先清陽明之濕熱。解陽明之濕熱需白虎類，如白虎桂枝湯、白虎加蒼術(shù)湯等。當(dāng)代醫(yī)家王為蘭亦認為，診治歷節(jié)病需辨寒熱緩急，治療急性發(fā)作期之熱盛型關(guān)節(jié)炎，方用白虎湯。由上可見，白虎歷節(jié)風(fēng)是濕熱浸淫或感受風(fēng)寒濕化毒或久感風(fēng)寒未治、郁而化熱生毒所致，以骨節(jié)腫痛劇烈、發(fā)熱、活動不利為特點，是歷節(jié)病中的一種。白虎實乃白虎湯證之意也。上述痛風(fēng)與白虎歷節(jié)風(fēng)在病因病機及臨床表現(xiàn)上均有相似之處，故而古人有痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng)之說，與現(xiàn)代痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有密切的相關(guān)性[25]。

2 痛風(fēng)與痛痹

明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》[26]曰：“古之所謂痛痹者，即今之痛風(fēng)也?！闭J為諸方書之所以稱為白虎歷節(jié)風(fēng)，皆因其走痛于四肢關(guān)節(jié)，狀如虎噬，因而名之。張三錫《醫(yī)學(xué)六要·痛風(fēng)》[27]曰：“痛風(fēng)，即內(nèi)經(jīng)痛痹?！泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》[28]曰：“痛風(fēng)即痛痹，丹溪編為痛風(fēng)門，今改之以復(fù)舊，從經(jīng)旨也?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》[29]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱為痛風(fēng)……痛痹即痛風(fēng)，留著之邪與流行榮衛(wèi)真氣相搏，則發(fā)痛痹?！泵髂┽t(yī)家張潞《張氏醫(yī)通》[30]曰：“痛痹者，寒氣凝結(jié)，陽氣不行，故痛有定處，俗稱痛風(fēng)是也?！鼻宕骷窝浴夺t(yī)門法律》[31]曰：“痛風(fēng)，一名白虎歷節(jié)風(fēng)，實即痛痹也?！崩钣么庵蹲C治匯補·體外門》[32]設(shè)有“痹證”“痛風(fēng)”“麻木”等篇，對痹病進行專題討論，李氏認為“痛痹者痛有定處，即今之痛風(fēng)也”，言：“痛風(fēng)即內(nèi)經(jīng)痛痹也。因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經(jīng)絡(luò)，注而為病?；蚩退闹蚩脱嘲俟?jié)。走痛攻刺，如風(fēng)之善動，故曰痛風(fēng)?！辈ν达L(fēng)提出“肉屬陽，性能助火。如素多痰火而痛者，因水少不及滅盛火，若食濃味，定加燥渴，上為痞悶，下必遺溺，故禁之”的飲食禁忌。林佩琴《類證治裁》[33]曰：“痛風(fēng)乃痛痹之一癥也，其痛有定處，掣者為寒、腫者為濕、汗者為風(fēng)，三氣入于經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不通，正邪乃爭，故痛而不止。初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇。”

痛痹之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?！贝恕巴幢浴辈∫驗楹捌⒍鵀楸裕撕蟠蠖噌t(yī)家皆從經(jīng)意而用痛痹之名，如宋代《圣濟總錄》[34]曰：“寒氣勝者為痛痹……痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行也。痛本于寒氣偏勝……則陽氣少陰氣多，與病相益?！狈劫t《奇效良方》[35]曰：“寒勝……為痛痹?！饼従又小都t爐點雪》[36]曰：“寒氣勝者為痛痹。”陳念祖《醫(yī)學(xué)從眾錄》[37]曰：“痛痹屬寒?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》[38]曰：“寒勝為痛痹……痛有定處?！惫P者認為：痛風(fēng)雖有痛痹之表現(xiàn)，并有感受寒邪之因而誘發(fā)的疼痛之癥狀；但痛痹實為寒痹，并不能完全描述痛風(fēng)之全貌；因而，痛風(fēng)與痛痹實屬并列之病名。

3 痛風(fēng)與行痹(風(fēng)痹、走注風(fēng)、旋風(fēng))

明代張介賓在《景岳全書集要》[39]中曰：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也……如痹論曰：‘風(fēng)氣勝者為行痹。蓋風(fēng)者善行數(shù)變，故其為痹，則走注歷節(jié)無有定所，是為行痹，此陽邪也。’”戴思恭曾從師于朱丹溪，對丹溪之學(xué)有所闡發(fā)，認為“痛風(fēng)即筋骨疼、游走不定者為走注風(fēng)”[41]。沈之問《解圍元藪》[42]曰：“痛風(fēng)一癥，初起于身肌骨節(jié)間，游變抽掣疼痛，日夜無所休息……為之行痹也，其痛輾轉(zhuǎn)不定，又名旋風(fēng)?！?/p>

行痹之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹?！贝恕靶斜浴辈∫驗轱L(fēng)邪偏盛而為痹，實屬風(fēng)痹也。此后，大多醫(yī)家皆從經(jīng)意而用行痹之名。如孫思邈《備急千金要方》曰：“其風(fēng)最多者，不仁則腫為行痹，走無常處?！薄妒備洝穂34]曰：“風(fēng)為陽氣，善行數(shù)變，故風(fēng)氣勝則為行痹?！苯鸫鷦⑼晁亍饵S帝素問宣明論方》[43]曰：“風(fēng)氣勝者，行痹，上下左右無留，隨所至作?！彼未愌浴度驑O一病證方論》[44]及嚴用和《濟生方》[45]皆曰：“痹之為病……風(fēng)多則行?！泵鞔兜は穂46]曰：“風(fēng)多為行痹痛，則行走無定，無常處。”清代李用粹《證治匯補》[32]曰：“風(fēng)勝則氣縱而不收，故走注疼痛，為行痹?！庇肉督饏T翼》[47]曰：“行痹者，風(fēng)氣勝也。風(fēng)之氣善行而數(shù)變，故其癥上下左右，無所留止，隨其所至，血氣不通而為痹也?！薄夺t(yī)醇義》[48]曰：“其風(fēng)氣勝者為行痹。風(fēng)為陰中之陽，中人最速，其性善走竄，入經(jīng)絡(luò)，故歷節(jié)作痛而為行痹?！庇缮峡芍?，行痹多由風(fēng)邪引起。風(fēng)為自然界的“六氣”之首，能生萬物，但其過而為害則為“六淫”之首，成為風(fēng)邪而致病，如漢代張仲景《金匱要略》[21]曰：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物?！憋L(fēng)為陽邪，其性開泄，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)邪致病，病無定處，由風(fēng)邪為主所導(dǎo)致的痹證則為風(fēng)痹，其表現(xiàn)則以游走性疼痛為主。“風(fēng)痹又稱行痹”，現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材亦稱風(fēng)痹為行痹。

結(jié)合行痹之疼痛游走不定、病無定處之特點，筆者認為，行痹雖與痛風(fēng)之風(fēng)邪致病有相同之處，但并不能完全等同于痛風(fēng)，因而痛風(fēng)與行痹亦實屬并列之病名。

4 痛風(fēng)與痹證

清代董西園在《醫(yī)級·雜病》中曰：“痹，即痛風(fēng)也?！闭J為治痹之要在于宣通脈絡(luò)、滋補真陰為主[49]。晚清醫(yī)家唐宗海《血證論·痹痛》[50]認為：“痛風(fēng)，身體不仁，四肢疼痛；今名痛風(fēng)，古曰痹證?！?/p>

痹證之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉撈吩唬骸包S帝問曰：‘痹之安生？’岐伯對曰：‘風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇纱丝梢?，痹證乃風(fēng)濕病的總稱。風(fēng)濕病也稱痹證、痹病，是因風(fēng)寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通不榮，引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等，甚至關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢、累及臟腑為特征的一類疾病的總稱[51]。因而可知，痛風(fēng)不能等同于痹證，而只能是痹證中的一個疾病。

5 當(dāng)代醫(yī)家的認識

痛風(fēng)之說古人并不一致，把痛風(fēng)與白虎歷節(jié)風(fēng)、痛痹、行痹、痹證同等而論的皆有之，可謂百家爭鳴，百花齊放。但無論怎么分，都不外乎中醫(yī)風(fēng)濕病、痹病之范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認為：風(fēng)濕病也稱痹證、痹病，是一大類疾病的總稱[51]。因此，痛風(fēng)屬于風(fēng)濕病的范疇，是眾多痹病中之一病。婁氏對風(fēng)濕病的命名與分類進行了研究，其博采歷代醫(yī)家之精華，從臨床實際出發(fā)，并借鑒現(xiàn)代研究成果，把“痹病按其病因、部位、證候、特征等主線進行命名與分類”[52]，確立了五體痹、五淫痹、臟腑痹、肢體痹、十二經(jīng)筋痹、三因三候痹、特殊痹7個風(fēng)濕病二級病名，以及相應(yīng)的三級病名57個之多[51]，使風(fēng)濕病的命名與分類趨于規(guī)范化、標準化，并創(chuàng)虛、邪、瘀辨證體系[53]，把痛風(fēng)歸類于痰濁痹、痰瘀痹之列。國醫(yī)大師朱良春教授認為古之痛風(fēng)與今之痛風(fēng)存在差別，他在前人的基礎(chǔ)上倡“濁瘀痹”之病名[54]，并形成了瀉濁化瘀法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗[55]，值得后輩學(xué)習(xí)和繼承。近年來，有不少文獻報道體質(zhì)與痛風(fēng)的相關(guān)性，認為痰濕體質(zhì)是痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)[6]。有臨床報道醒脾化濁湯[56]治療慢性期痛風(fēng)有較好療效，能改善慢性期痛風(fēng)患者的癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，具有降低尿酸、紅細胞沉降率、甘油三酯的作用，可有效預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

6 小 結(jié)

有關(guān)風(fēng)濕病的分類與命名散載于歷代醫(yī)者之文獻中。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，風(fēng)濕病的病名數(shù)百余個，命名原則混亂，分類不一。痛風(fēng)之命名更是如此，名類繁多，且多有重疊。因此，對后學(xué)晚生學(xué)習(xí)和認識中醫(yī)痛風(fēng)造成了很大困擾。西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)是由嘌呤代謝障礙、體內(nèi)血尿酸升高而產(chǎn)生的一種以第一跖趾關(guān)節(jié)特發(fā)性急性骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石慢性骨關(guān)節(jié)炎及腎臟病變等為主要臨床特征的一類疾病，亦可引起心腦血管疾病等。痛風(fēng)病名雖同，概念則異，同屬風(fēng)濕病、痹證，又同名為痛風(fēng)，實則既有相同之處，又有千差萬別。希望通過對先賢的學(xué)習(xí)和總結(jié)，能夠?qū)ν达L(fēng)有一個更清晰的了解和認識，使其更好地運用于臨床。