潤肝明目湯聯(lián)合人工淚液治療干眼癥33例 *

楊會舉，盧玉陽，婁彥蕊，馮 磊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046)

干眼癥是一類由各種原因所導(dǎo)致的與眼部不適相關(guān)的眼表組織病變疾病的總稱。其病因包括全身和局部兩種[1-2]，又稱干燥性角膜炎。主要臨床癥狀有眼部干澀不適、眼睛異物感、視物疲勞和眼睛視物模糊等。目前臨床對干眼癥的治療尚無特效辦法，多采取人工淚液對癥治療。人工淚液雖可暫時緩解癥狀，但長期使用療效欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼癥屬于“白澀癥”“神水將枯”等疾病范疇，其證型以肝腎陰虛證多見。本次研究所用潤肝明目湯為呂海江教授創(chuàng)制。他從事中醫(yī)眼科臨床及教學(xué)工作四十余載，尤其擅長運(yùn)用五輪辨證治療疑難性眼科疾病。呂海江老師以潤補(bǔ)肝腎、滋陰明目為治則，自擬潤肝明目湯治療干眼癥取得較好臨床療效。2019年6月—2020年6月，筆者采用潤肝明目湯聯(lián)合人工淚液治療干眼癥33例(66眼)，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科住院部或門診收治的干眼癥患者66例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組33例，男16 例，女17例；年齡平均(55.6±4.7)歲；病程平均(7.8±1.2)年。對照組33例，男14例，女19例；年齡平均(59.3±4.1)歲；病程平均(8.1±1.5)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《眼表疾病學(xué)》[4]《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[5]，以及相關(guān)資料[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①眼部癥狀：兩目干澀、畏光畏風(fēng)、燒灼感、溢淚、異物感、痛癢、眼紅、視力模糊、眼易疲勞等癥狀(需有1項或以上)。②淚液分泌試驗≤10 mm/min。③淚膜破裂時間≤10 s。④角膜上皮散在點狀著色出現(xiàn)于角膜熒光素鈉染色后。排除其他眼科疾患，且滿足①加②③④中任一項指標(biāo)即可診斷為干眼癥。

3 治療方法

對照組給予海露人工淚液(由德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20150150，10 mL/支)1次1滴，1 d 3次，滴眼。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予潤肝明目湯，藥物組成：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，生地黃15 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，茺蔚子20 g，香附10 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g。加減：兼濕熱者，加藿香15 g、佩蘭15 g、石菖蒲15 g；兼瘀血阻絡(luò)者，加丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g；兼肝郁氣滯者，加柴胡12 g、青皮10 g、郁金12 g、陳皮12 g；余毒未清者，加金銀花20 g、菊花15 g、桑葉15 g、連翹10 g；陰虛火旺者，加知母20 g、黃柏15 g、玄參15 g。1 d 1劑，將上述藥物用水浸泡30 min，武火煮沸，文火再煎煮30 min，同法再煎，共取藥液400 mL，1次200 mL，早晚飯后30 min溫服。

兩組均以1個月為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 觀測指標(biāo)與方法

4.1 眼部癥狀評分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]對干眼癥患者5種最常出現(xiàn)的臨床癥狀(目睛干澀、眼部不適、球結(jié)膜充血、畏光、視物疲勞)進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)評分。其中目睛干澀按照其癥狀程度(無、輕、中、重度)對應(yīng)分值依次為0，2，4，6分，其余4項(眼部不適、球結(jié)膜充血、畏光、視物疲勞)對應(yīng)分值依次為0，1，2，3分。所有癥狀總評分即為眼部癥狀評分，分值越大表示癥狀越重。

4.2 淚液分泌試驗

取淚液檢測濾紙條，在其0 mm 刻度處折疊，然后將濾紙條0刻度起始點放入下眼瞼中外 1/3交界處(結(jié)膜囊內(nèi))，囑受檢者雙目自然閉合5 min。從起始端測量淚液浸潤長度。若長度<10 mm則表明反射分泌功能有所減退，常提示低分泌狀態(tài)。

4.3 淚膜破裂時間

用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉溶液濕潤熒光素鈉眼科檢測試紙染色端部位，輕輕將染色端部分接觸患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次后保持睜開狀態(tài)，通過裂隙燈顯微鏡對患者進(jìn)行觀察、計時。檢查時應(yīng)在患者睜眼時立即開始持續(xù)觀察并計時，從而得到淚膜破裂時間(BUT),即充分染色后測定熒光素鈉染色的淚膜形成第1個黑斑淚膜缺損的時間。雙眼各測試2 次BUT后取均值。BUT<10 s即為淚膜不穩(wěn)定。

4.4 視覺模擬評分法(VAS)評分

在紙上劃一條10 cm長的線段，標(biāo)記線段的起點為0 cm，代表眼部無不適癥狀；終點為10 cm，代表眼部極其不適；中間部分表示不同程度的不適?？潭仍酱蟊硎静贿m癥狀越明顯。囑患者依靠主觀判斷在線段上做標(biāo)記來表示眼部不適的程度，醫(yī)者根據(jù)患者所標(biāo)記的刻度進(jìn)行系統(tǒng)評分。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案合訂本》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：眼部癥狀在經(jīng)過治療后緩解明顯，療效指數(shù)>80%，且Schirmer試驗(SIT)和BUT監(jiān)測結(jié)果正常。有效：眼部癥狀經(jīng)過治療后有所改善，療效指數(shù)在30%～80%之間，且SIT和BUT監(jiān)測結(jié)果有所好轉(zhuǎn)。無效：療效指數(shù)<30%，各項監(jiān)測指標(biāo)較治療前均無明顯變化。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.25，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組干眼癥患者療效對比 眼

7.2 兩組治療前后眼部癥狀評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的眼部癥狀評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組眼部癥狀評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干眼癥患者治療前后眼部癥狀評分對比 分，

7.3 兩組治療前后淚液分泌試驗結(jié)果對比

與同組治療前對比，兩組治療后的淚液分泌量均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組淚液分泌量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組干眼癥患者治療前后淚液分泌試驗指標(biāo)對比

7.4 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組干眼癥患者治療前后VAS評分對比 分，

8 討 論

干眼癥以往多見于中老年女性，這可能與更年期女性內(nèi)分泌功能紊亂所致淚膜分泌功能減退、淚液分泌較少有關(guān)。近些年，隨著人口老齡化進(jìn)程加快、人們生產(chǎn)生活方式的轉(zhuǎn)變，以及電腦手機(jī)等高科技顯示屏產(chǎn)品及隱形眼鏡的廣泛使用，我國干眼癥發(fā)病人數(shù)逐漸增多，且日趨年輕化[9]。干眼癥的主要治療方法為局部用藥，因該病并非由細(xì)菌感染引起，所以抗生素的治療效果通常不明顯。人工淚液雖有一定的療效，但無法徹底治愈干眼癥。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥治療往往能達(dá)到較好的治療效果[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：干眼癥并非獨立性的眼病，而是與患者整體氣血陰陽失調(diào)、臟腑失司、津液虧虛而不能上潤于目密切相關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)的“神水將枯”范疇[11]?！吨T病源候論·目茫茫候》曰：“夫目是五臟六腑之精華，宗脈之所聚，肝之外侯也?！薄躲y海金微》曰：“淚為肝之液?！苯泽w現(xiàn)出目與肝的密切關(guān)系，為目疾從肝論治提供了理論依據(jù)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！斌w現(xiàn)出腎臟對體內(nèi)水液的代謝和分布起著重要的作用。《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……肝為淚?！薄侗静菥V目》曰：“淚者肝之液。五臟六腑津液皆上滲于目?！闭f明淚液有濡潤目珠的作用，其生成和排泄與肝的生理功能有關(guān)；同時腎因其具有主水的生理功能也與眼內(nèi)外水液的代謝有著密切的關(guān)系。以上古籍共同說明津液在目化為神水，化為眼內(nèi)濡養(yǎng)之液。《醫(yī)貫·眼目論》曰：“五臟六腑之精，皆上注于目而為之精。腎藏精，固治目者以腎為主。目雖肝之竅，子母相生，肝腎同一治也?！眳魏＝淌谡J(rèn)為，從病因病機(jī)方面來看，干眼癥多是由于肝腎不足所致；治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎為原則，解決淚液的化生與輸布。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，干眼癥的發(fā)生主要由眼表炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、性激素水平降低等造成[12]。潤肝明目湯中熟地黃肝腎雙補(bǔ)，滋陰明目，益精填髓，為君藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13-15]證明，熟地黃具有抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、修復(fù)神經(jīng)干細(xì)胞及提高性激素水平的作用；劉垚杰等[16]發(fā)現(xiàn)，熟地黃在增強(qiáng)小鼠視網(wǎng)膜的抗氧化能力方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，對于眼部不適癥狀有一定的改善作用。枸杞子、黨參為臣藥，益氣明目，滋補(bǔ)肝腎；同時，還可抗炎，提高機(jī)體免疫力，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)視網(wǎng)膜[17-19]。佐以香附、茺蔚子養(yǎng)陰明目，疏肝理氣，引藥入肝，具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)的作用[20-21]。川芎、當(dāng)歸、牡丹皮補(bǔ)肝明目養(yǎng)血，具有活血、抗菌、止痛、消炎的藥理作用[22-24]。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益精血、益氣明目、滋補(bǔ)肝腎之效，從而使神水滋生，目睛濡養(yǎng)，諸癥自去。無論是按照中醫(yī)學(xué)理論還是按照現(xiàn)代藥理學(xué)研究，潤肝明目湯的配伍都是對應(yīng)干眼癥的病因病機(jī)的。

經(jīng)臨床驗證發(fā)現(xiàn)，潤肝明目湯治療干眼癥的臨床療效滿意，其作用機(jī)制可能與改善淚膜功能、減輕眼部炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、預(yù)防神經(jīng)損傷、保護(hù)視網(wǎng)膜有關(guān)。為明確其具體作用機(jī)制應(yīng)做進(jìn)一步基礎(chǔ)研究。