補(bǔ)氣活血法治療冠心病的中西醫(yī)理論互通探討

趙浩然，董明月，周立華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生以粥樣硬化為基礎(chǔ)的病理改變，引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧、壞死的疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病[1]。目前，我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9億，其中冠心病患者1 100萬(wàn)；且從整體上看，心血管病患病率及病死率仍處于上升趨勢(shì)，其病死率高于腫瘤及其他疾病而位居首位[2]。古代文獻(xiàn)中并無(wú)“冠心病”一詞，從臨床相關(guān)癥狀、體征分析，其多屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。古代文獻(xiàn)有大量記載?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄端貑?wèn)·厥論篇》謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！敝嗅t(yī)學(xué)在運(yùn)用補(bǔ)氣活血法治療冠心病方面積累了大量有效的經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)學(xué)理論角度解釋補(bǔ)氣活血法，從古至今有大量論述。隨著西醫(yī)學(xué)理論的不斷發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)亦可以借助分子生物學(xué)等知識(shí)，更加深入地認(rèn)識(shí)補(bǔ)氣活血這一治療冠心病的有效治法，使其不停留在傳統(tǒng)的“氣”和“血”的理論層面，而是從根本上找到其物質(zhì)基礎(chǔ)。通過(guò)中西醫(yī)兩種理論互通的研究，闡釋兩者并不相互違背，在本質(zhì)上是互通互補(bǔ)的。

1 病理機(jī)制

1.1 內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)與氣虛證

冠心病的發(fā)生主要由于心肌細(xì)胞代謝所需的供氧量得不到滿(mǎn)足而導(dǎo)致缺血、缺氧，病理變化為動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制尚未完全明確，目前被公認(rèn)的主要有脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓形成與血小板聚集學(xué)說(shuō)、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)等，都從不同角度闡釋了動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者支持內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，動(dòng)脈內(nèi)皮受各種因素的侵害，發(fā)生炎癥-纖維增生性反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化；內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如歐洲高血壓協(xié)會(huì)血管結(jié)構(gòu)與功能研究工作組和動(dòng)脈結(jié)構(gòu)生理學(xué)研究協(xié)會(huì)指出：各種急慢性、局灶性或全身性炎癥可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜生理結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生[3]。炎癥反應(yīng)主要是通過(guò)氧化應(yīng)激和活性氧自由基(ROS)介導(dǎo)的，多種促炎或抗炎免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子參與其中，比如：腫瘤壞死因子可以破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞通透性增高，導(dǎo)致管壁脂質(zhì)沉積，加速斑塊的形成[4]。這一系列病理變化與中醫(yī)學(xué)氣不固攝理論相一致。中醫(yī)學(xué)說(shuō)中的“氣”主要包括元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣等。衛(wèi)氣發(fā)揮著防御和固攝的作用，防御機(jī)體不受外邪侵襲，固攝精氣血津液等在脈管內(nèi)的正常運(yùn)行?！端貑?wèn)·遺篇·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！碑?dāng)機(jī)體氣虛時(shí)，則易受外邪侵襲，各種炎癥因子對(duì)血管內(nèi)皮的損傷均可認(rèn)為是邪氣對(duì)正常機(jī)體的侵?jǐn)_。

《醫(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》言：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！闭５募?xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能可以防止低密度脂蛋白侵入血管內(nèi)膜下，這是氣的固攝作用的實(shí)質(zhì)性表現(xiàn)之一。當(dāng)氣虛時(shí)，即細(xì)胞膜連接蛋白、細(xì)胞骨架受到破壞時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇通過(guò)血管內(nèi)膜損傷處進(jìn)入管壁內(nèi)膜下形成脂質(zhì)沉積，進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊形成。目前，普遍認(rèn)為宗氣是由水谷精微所化生的水谷之氣與自然界清氣相結(jié)合而成，具有助心行血的功能[5]?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！逼渌撌龅奶摾镎俏麽t(yī)學(xué)解剖位置的心尖搏動(dòng)處，可反映宗氣的強(qiáng)弱。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！泵鞔_指出宗氣的功能為貫心脈，行氣血。韓晶巖[6]認(rèn)為：氣包含自然界氧氣和飲食中的水谷精微，通過(guò)三羧酸循環(huán)及線(xiàn)粒體呼吸作用，產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)。ATP與細(xì)胞骨架(G-actin)結(jié)合形成肌動(dòng)蛋白F-actin，F(xiàn)-actin具有維持心肌收縮和舒張的功能[7]，從而推動(dòng)血液運(yùn)行。宗氣發(fā)揮貫心脈行氣血的功能就是氣進(jìn)入心肌細(xì)胞線(xiàn)粒體產(chǎn)生ATP，結(jié)合細(xì)胞骨架形成F-actin，維持心肌的舒縮功能，促進(jìn)血液循環(huán)[6]。宗氣虧虛，助心行血的功能出現(xiàn)障礙，細(xì)胞合成ATP減少，進(jìn)而肌動(dòng)蛋白F-actin減少，心肌收縮力減弱，每搏輸出量減少，冠脈血液灌流量不足，心肌細(xì)胞缺血缺氧，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛等癥狀，即“不榮則痛”。

因此，氣虛不固、氣虛推動(dòng)無(wú)力均能從分子生物學(xué)水平找到其物質(zhì)基礎(chǔ)。氣虛不固可以理解為細(xì)胞骨架斷裂，血管內(nèi)皮損傷，結(jié)構(gòu)的破壞進(jìn)一步使其功能出現(xiàn)障礙。當(dāng)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)正常時(shí)，低密度脂蛋白無(wú)法侵入內(nèi)膜下；而當(dāng)內(nèi)皮完整性遭到破壞時(shí)，低密度脂蛋白可從破損處侵入到內(nèi)膜下，進(jìn)一步形成斑塊，影響血流動(dòng)力學(xué)，此所謂“邪之所湊，其氣必虛”。氣虛推動(dòng)無(wú)力可以理解為ATP合成減少，心肌細(xì)胞收縮所需能量不足則心肌收縮力下降，推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力。

1.2 血栓形成學(xué)說(shuō)與血瘀證

血栓形成學(xué)說(shuō)是目前被公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化的形成機(jī)制之一。當(dāng)血管內(nèi)皮受到各種因素?fù)p害時(shí)，血管內(nèi)皮連續(xù)性遭到破壞，暴露出內(nèi)皮下組織，血管收縮，血流速度減緩，血小板黏附于內(nèi)皮下組織。血小板被激活后會(huì)釋放出活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)又可促進(jìn)血小板的黏附和聚集，導(dǎo)致血小板不斷被活化，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。當(dāng)粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂時(shí)，斑塊破裂處發(fā)生纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致血液中血小板的轉(zhuǎn)移、黏附、聚集，形成急性血栓[8]。血栓形成的病理機(jī)制與中醫(yī)學(xué)瘀血證的實(shí)質(zhì)相一致。瘀血是各種因素導(dǎo)致血液停聚所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。瘀血形成后，留滯于血管內(nèi)，阻礙血液的正常運(yùn)行，停滯于心則導(dǎo)致心脈痹阻，“不通則痛”，發(fā)為胸痹心痛。瘀血的形成亦可損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致出血或進(jìn)一步促使瘀血的形成。如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痹者，脈不通?！薄氨浴谟诿}則血凝而不流?！薄懊}者，血之府也，澀則心痛?！薄蹲C因脈治》謂：“心痹之因……痰凝血滯?！薄豆沤襻t(yī)鑒》云：“心痹痛者……素有頑痰死血?！薄独^志堂醫(yī)案》中提到：“胸痹徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間?！?此均明確指出瘀血是胸痹形成的重要環(huán)節(jié)。血瘀證也可以在現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上反映出來(lái)。頊志兵等[9]將冠心病患者152例中醫(yī)辨證分為心血瘀阻、痰阻心脈、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰6組，測(cè)定血清同型半胱氨酸(Hcy)、血漿血管性假血友病因子(vWF)、P-選擇素(Ps)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)，結(jié)果血清Hcy及血漿vWF、Ps、6-keto-PGF1α、TXB2水平，心血瘀阻、痰阻心脈兩型均高于心腎陰虛、氣陰兩虛兩型(P<0.05)。毛以林等[10]通過(guò)研究hs-CRP和可溶性細(xì)胞間黏附分子-l與冠心病血瘀證之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：冠心病血瘀證組患者h(yuǎn)s-CRP和可溶性細(xì)胞間黏附分子-l明顯升高，與非血瘀證組及健康組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)?，F(xiàn)代研究表明：血瘀證與血小板活化、黏附聚集、血栓形成等病理改變有關(guān)，這些病理改變均屬于中醫(yī)學(xué)血瘀證的范疇。呂中等[11]研究冠心病血瘀證單核細(xì)胞凝血/纖溶活性的關(guān)系，將80例冠心病患者分為血瘀證組30例和非血瘀證組50例，分別檢測(cè)外周血單核細(xì)胞(PBMC)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其抑制物(PAI-1)活性，并檢測(cè)PBMC促凝活性(PCA)，結(jié)果顯示：與健康對(duì)照組對(duì)比，血瘀證組PBMC PCA、PAI-1均顯著升高，而t-PA顯著下降(P<0.01)；血瘀證組與非血瘀證組之間對(duì)比，PBMC PCA、t-PA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明血栓形成學(xué)說(shuō)與瘀血證在本質(zhì)上具有一致性，中醫(yī)活血化瘀藥物的作用機(jī)制也符合血栓形成的機(jī)制。

2 補(bǔ)氣活血法治療冠心病

補(bǔ)氣活血法是治療氣虛血瘀證冠心病的有效方法，古今醫(yī)家有豐富的理論及經(jīng)驗(yàn)，如程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提到：“血痛者，痛有定處而不移，轉(zhuǎn)側(cè)若刀錐之刺，手拈散主之?！薄疤撏凑?，心悸怔忡，以手按之則痛止，歸脾湯主之?！敝嗅t(yī)學(xué)的補(bǔ)氣活血治法不僅是經(jīng)驗(yàn)之談，更有明確的現(xiàn)代理論依據(jù)。借助西醫(yī)學(xué)可以更加深入地認(rèn)識(shí)補(bǔ)氣活血法，從而更加精準(zhǔn)地將其運(yùn)用于冠心病的治療。

2.1 基礎(chǔ)研究

更多的現(xiàn)代研究從分子水平解釋了補(bǔ)氣活血藥物的作用機(jī)制。有研究[12]表明：在心肌缺血時(shí)，芪參益氣滴丸中主要補(bǔ)氣活血成分人參皂苷Rb1可以提高線(xiàn)粒體復(fù)合物的表達(dá)及ATP含量，從而改善心肌結(jié)構(gòu)及心肌舒縮功能，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌供血，體現(xiàn)了氣的推動(dòng)作用。戰(zhàn)云等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷能抑制炎癥因子的分泌，對(duì)脂多糖誘導(dǎo)的急性血管內(nèi)皮損傷有保護(hù)作用。而血管內(nèi)皮損傷正是動(dòng)脈粥樣硬化形成的始動(dòng)因素，其通過(guò)分子水平解釋了黃芪補(bǔ)氣固攝的作用機(jī)制。劉育英等[14]研究指出：復(fù)方丹參滴丸可以抑制缺血再灌注引起的大鼠心臟冠狀血管細(xì)靜脈紅細(xì)胞流速的降低，其所含的有效成分丹參素與三七皂苷R1可抑制髓過(guò)氧化物酶(MPO)的產(chǎn)生，減少心肌梗死的面積。

2.2 臨床研究

大量的臨床數(shù)據(jù)顯示：補(bǔ)氣活血法治療冠心病具有明確顯著的療效。張志國(guó)等[15]將70例冠心病患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服西藥，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣泄?jié)犰铕龇?，結(jié)果治療組血清內(nèi)皮素水平下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組血清一氧化氮水平升高程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明益氣泄?jié)犰铕龇街委煿谛牟【哂酗@著療效。芮浩淼[16]研究了152例冠心病心絞痛患者，對(duì)照組口服西藥，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣通陽(yáng)化瘀湯，結(jié)果顯示，治療組有效率為94.74%，對(duì)照組有效率為77.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。王俊勤等[17]將65例心絞痛患者分為口服西藥的對(duì)照組，口服西藥加益氣活血、化痰祛瘀方的治療組，結(jié)果顯示，治療組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孫慧君等[18]將120例冠心病患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服西藥，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣活血逐瘀湯，結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 小 結(jié)

補(bǔ)氣活血法治療冠心病具有科學(xué)性、有效性，且與西醫(yī)學(xué)理論具有相通之處。兩者各有優(yōu)點(diǎn)：補(bǔ)氣活血法治療冠心病可以彌補(bǔ)西醫(yī)學(xué)治療冠心病的空白之處，比如修復(fù)損傷的血管基底膜；而借助西醫(yī)學(xué)理論，可以更加深入地認(rèn)識(shí)及運(yùn)用補(bǔ)氣活血法。兩者互通互鑒，能更好地治療冠心病。