華蟾素注射液為主綜合治療眼瞼帶狀皰疹并發(fā)癥14例

趙俊生，肖 紅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院西院區(qū) 眼科，北京 100072)

眼瞼帶狀皰疹是因潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹活化，通過感染眼分支為主的神經(jīng)出現(xiàn)的病變，其典型癥狀多出現(xiàn)在三叉神經(jīng)的第一支(額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、鼻睫神經(jīng))或其他兩支的各個(gè)分支支配的皮膚區(qū)域，發(fā)生聚集性水泡，但不跨越面部中線，局限在一側(cè)。眼瞼帶狀皰疹是一種嚴(yán)重疾患，極少數(shù)患者可以導(dǎo)致視力喪失[1]和遺留神經(jīng)痛，部分患者可見角膜炎、虹膜炎以及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。我科近10 a診治的93例眼瞼帶狀皰疹患者，其中14例發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)其予華蟾素注射液為主的綜合治療，取得較好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年～2019年我科收治的眼瞼帶狀皰疹患者中發(fā)生眼部并發(fā)癥者14例，其中男10例，女4例；均為單眼患者，右眼9例，左眼5例；年齡20歲～94歲，平均61.8歲；8例發(fā)生角膜炎，3例發(fā)生角膜炎合并虹膜炎，3例角膜炎合并虹膜炎繼發(fā)青光眼；其中有2例患者留有后遺神經(jīng)痛。首診8例在眼科，6例在皮膚科?；颊叩窖劭凭驮\時(shí)間2 d～7 d 12例，13 d 1例，30 d 1例。

1.2 眼部表現(xiàn)

①單純性角膜炎8例，結(jié)膜充血或混合充血，角膜可見圓點(diǎn)狀大小不等或不規(guī)則狀圓形灰白混濁，混濁位于上皮或上皮下，其中2例混濁發(fā)生在實(shí)質(zhì)淺層，1例為圓盤狀混濁。②角膜炎合并虹膜炎3例，結(jié)膜充血或混合充血，角膜可見原點(diǎn)狀灰白混濁，2病例混濁位于實(shí)質(zhì)淺層，內(nèi)皮水腫，早期可見角膜后壁細(xì)小灰白色沉著物，10 d以后可見色素樣KP，房水閃光陽性，浮游物陽性，嚴(yán)重病例可產(chǎn)生虹膜后粘連。③角膜炎合并虹膜炎、繼發(fā)青光眼3例，患側(cè)頭痛明顯；結(jié)膜充血或混合充血1例，角膜實(shí)質(zhì)炎，瞳孔5 mm，眼壓30 mmHg，2例角膜可見圓點(diǎn)狀混濁，角膜灰白KP，色素樣KP，瞳孔后粘連，房水閃光(++)，1例眼壓28 mmHg、1例24 mmHg。

2 治療方法

2.1 角膜炎的治療

結(jié)膜囊滴鹽酸丙美卡因1滴，利多卡因0.5 mL，華蟾素注射液1 mL結(jié)膜下注射，1 d 1次，連續(xù)注射3次～5次。如果眼部皮膚皰疹未退，可在皮疹部位選3個(gè)嚴(yán)重發(fā)病部位，注射華蟾素注射液各1 mL；眼部滴用：更昔洛韋凝膠，1 d 4次，普拉洛芬滴眼液，1 d 4次，氟米龍滴眼液，1 d 2次，氧氟沙星眼膏，睡前涂1次；眼瞼皮膚局部病變涂用更昔洛韋凝膠、復(fù)方爐甘石眼膏，交替使用，1 d 2～4次。

全身治療:口服泛昔洛韋片0.25 mg，1 d 4次，連續(xù)口服10 d;腺苷鈷胺注射液1.5 mg，肌肉注射1 d 1次，10次為1療程；在皮膚科治療的部分患者口服潑尼松10 mg，1 d 3次。

2.2 虹膜炎的治療

眼部治療同角膜炎，對(duì)于虹膜后粘連的患者應(yīng)用阿托品凝膠，無虹膜后粘連患者用復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔，預(yù)防粘連；局部滴1 %氟米龍滴眼液，1 d 4次～6次；普拉洛芬滴眼液，1 d 4次。

2..3繼發(fā)性青光眼的治療

眼部治療同角膜炎，加用2 %卡替洛爾滴眼液，1 d 2次。

2.4 對(duì)癥治療

①對(duì)于角膜炎癥基本消退的患者，可用重組人表皮滴眼液，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞恢復(fù)。②留有神經(jīng)痛的患者，在患側(cè)眼部太陽、頭維穴位周圍皮下注射復(fù)方樟柳堿2 mL加甲鈷胺注射液0.5 mg，1 d 1次，10 d為1療程。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及綜合參照“風(fēng)赤瘡痍”“花翳白陷”“瞳孔緊小”的療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合眼壓標(biāo)準(zhǔn)，繼發(fā)性青光眼療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：眼壓正常(10 mmHg～20 mmHg)；好轉(zhuǎn)：用降眼壓藥控制在正常范圍；未愈：用降眼壓藥物，不能控制眼壓。

3.2 治療結(jié)果

13例治愈，1例好轉(zhuǎn)。8例角膜炎全部治愈，3例留有角膜云翳；3例虹膜炎患者全部治愈，2例瞳孔后粘連完全散開，1例瞳孔遺留部分后粘連，晶體前囊遺留色素沉著；3例繼發(fā)青光眼的患者2例治愈，1例好轉(zhuǎn)：2例散瞳后，瞳孔粘連解除，眼壓隨即下降至正常，另1例眼壓2個(gè)月基本穩(wěn)定在正常范圍；2例神經(jīng)痛的患者經(jīng)過2個(gè)月的治療，疼痛消失。

4 典型病例

張××，男，68歲，因右眼紅痛，視物不清3 d，2018年11月9日來眼科就診?；颊?0月19日右眼瞼長數(shù)個(gè)小紅點(diǎn)，次日眼瞼紅腫，伴頭痛，10月22日在皮膚科就診，診斷為眼瞼帶狀皰疹，給予泛昔洛韋膠囊、潑尼松口服，肌注腺苷鈷胺注射液，外用龍珠軟膏。數(shù)日后皰疹消退，皮膚留有結(jié)痂，仍伴有頭痛。眼科檢查：右眼視力0.2，右半側(cè)頭頂、額部、眼瞼皮膚可見散在結(jié)痂，黑色素沉著。結(jié)膜混合充血(++)，角膜下方可見2片不規(guī)則灰白混濁，角膜后KP(++)，閃光(+-)，瞳孔大部分粘連。右眼壓：28 mmHg，左眼壓：16 mmHg。診斷：右眼瞼帶狀皰疹并發(fā)角膜炎、虹膜炎、繼發(fā)性青光眼。治療：華蟾素注射液1 mL，結(jié)膜下注射，隔日1次，共注射3次；點(diǎn)用更昔洛韋凝膠，1 d 6次；普拉洛芬滴眼液，1 d 4次；0.02 %氟米龍滴眼液，1 d 2次；阿托品凝膠，1 d 1次，睡前涂；2 %卡替洛爾滴眼液，1 d 2次?？诜鍩嵘⒔Y(jié)膠囊，4粒，1 d 3次。

11月6日復(fù)診：右眼視力：0.6，結(jié)膜輕度充血，角膜下方混濁減輕，面積縮小，KP(-),閃光(-)，瞳孔藥物性散大，晶體前囊可見圓形色素沉著線圈。右眼壓：16 mmHg。治療：繼續(xù)點(diǎn)用上述滴眼液，并逐漸減量；停用阿托品凝膠，托吡卡胺滴眼液，1 d 1次。11月19日復(fù)查：右眼視力：0.6，結(jié)膜不充血，角膜下方可見薄白色2小片混濁，上皮光滑。治愈，停用滴眼液。

5 討 論

當(dāng)機(jī)體被水痘-帶狀皰疹病毒感染后，水痘-帶狀皰疹病毒潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或在機(jī)體的其他不利因素誘導(dǎo)下，病毒被激活、復(fù)制而發(fā)病。病毒可累及三叉神經(jīng)眼支，引起眼瞼帶狀皰疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，如結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎，繼發(fā)性青光眼，眼部后遺神經(jīng)痛等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可以導(dǎo)致角膜潰瘍、嚴(yán)重虹膜炎，甚至發(fā)生全眼球炎，視力嚴(yán)重下降，甚至失明。

眼部帶狀皰疹并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]，角膜炎占57 %、虹膜炎占41 %、繼發(fā)性青光眼占8 %，本組病例中發(fā)生虹膜炎、繼發(fā)性青光眼的患者首診先就診其他科室，疏于眼部的治療和檢查，發(fā)生并發(fā)癥數(shù)天后來眼科就診，治療相對(duì)困難。首診于眼科患者未見虹膜炎和繼發(fā)性青光眼。

眼部帶狀皰疹在原發(fā)感染過程中，使?jié)摲谏窠?jīng)的病毒再激活，發(fā)生炎癥反應(yīng)，并沿神經(jīng)傳播到皮膚進(jìn)行復(fù)制，出現(xiàn)水泡；另一方面，發(fā)生抗原特異性免疫反應(yīng)，終止病毒復(fù)制，使病毒再次潛伏到神經(jīng)節(jié)內(nèi)，使眼部帶狀皰疹病變過程停止，恢復(fù)正常。治療眼部帶狀皰疹，早期應(yīng)用抗病毒藥物阻斷病毒的復(fù)制；應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物，促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，是治療的重要過程。

華蟾素注射液具有抗腫瘤、抗菌、抗病毒作用，可抑制組織異常增生，并可提高機(jī)體的免疫功能[4]。華蟾素注射液具有解毒、消腫止痛的功效。華蟾素治療帶狀皰疹角膜炎早有報(bào)道[5]，帶狀皰疹性角膜炎發(fā)病與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)，華蟾素注射液具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)作用，阻止了角膜病變的發(fā)展，同時(shí)明顯減輕充血、疼痛及炎性反應(yīng)。眼帶狀皰疹導(dǎo)致虹膜炎發(fā)病原理與免疫因素參與有關(guān)，華蟾素注射液有免疫調(diào)節(jié)作用，用于治療葡萄膜炎取得較好的臨床療效[6～7]。華蟾素具有很好的止痛作用，結(jié)膜下注射后，遠(yuǎn)期疼痛明顯減輕，患者注射3次～5次后，前房炎癥明顯減輕，5 d后轉(zhuǎn)為陰性。華蟾素毒性極低[8]，局部注射具有局部濃度高、劑量小、全身不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。眼帶狀皰疹繼發(fā)性青光眼可因小梁網(wǎng)炎或小梁網(wǎng)被炎性細(xì)胞阻塞所致，隨著炎癥控制，眼壓逐漸恢復(fù)正常。

眼瞼帶狀皰疹并發(fā)癥用華蟾素局部注射，配合眼局部用藥，可有效控制眼部炎癥，縮短病程。本組病例約15 %眼部帶狀皰疹出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，與報(bào)道的26 %比較，相對(duì)較低[9]，綜合其原因，與眼局部注射華蟾素注射液有關(guān)，眼局部出現(xiàn)并發(fā)癥，結(jié)膜下注射華蟾素，眼部炎癥5 d左右消退，配合眼局部滴用抗病毒眼藥、激素類眼藥水，根據(jù)并發(fā)癥不同，應(yīng)用散瞳、降壓等不同措施對(duì)癥治療，取得了較好的臨床治療效果。