針刺結(jié)合頭維穴熱敏灸治療霍納綜合征1例

趙文亮，張宏，劉洋，及維明

霍納綜合征（horner's syndrome，HS）是具有一組特征性眼部癥狀的疾病，以患側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小及面部少汗為主要臨床表現(xiàn)[1]。可引起HS 的疾病眾多，例如腦血管疾病、腦干部位腫瘤、脊髓空洞癥、頸椎病以及頸部動脈瘤等，其中以腦血管疾病最為常見[2]。但歸根結(jié)底，導(dǎo)致HS 發(fā)生的最根本機(jī)制是病變阻斷了支配眼及其附屬器的三級交感神經(jīng)的通路。西醫(yī)治療以對因治療為主，療效欠佳，臨床缺乏有效的治療方案。筆者使用針刺結(jié)合頭維穴熱敏灸治療HS 患者1 例，取得了較好的效果。

1 臨床資料

姚某，女，50 歲。右眼上眼瞼下垂，伴瞳孔縮小24 d。2019 年11 月4 日初診?；颊?019 年10 月初因右側(cè)椎動脈V4 段動脈瘤于外院行 “腦血管造影術(shù)+右側(cè)椎動脈支架輔助栓塞術(shù)”，術(shù)后安返病房，無不適。10 月11 日出現(xiàn)右眼上眼瞼下垂，抬舉無力，瞳孔縮小，瞳孔直徑約1.5 mm，伴右側(cè)額面部少汗。完善頭顱MRI 檢查及“全腦血管造影術(shù)”，診斷為：霍納綜合征（右側(cè)延髓穿支梗塞），遂予糖皮質(zhì)激素沖擊、抗血小板聚集、抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持等治療，但癥狀改善不明顯?；颊叱踉\時氣短，語聲低微，右眼上眼瞼下垂，瞳孔縮小，右側(cè)額面部少汗，納、眠一般，二便尚調(diào)，舌淡暗，舌邊有瘀點(diǎn)，苔白稍厚，脈細(xì)澀。眼科檢查：右眼上眼瞼下垂，瞳孔直徑約1.5 mm，余未見異常。西醫(yī)診斷：霍納綜合征（右側(cè)延髓穿支梗塞），中醫(yī)診斷：右眼上胞下垂（氣虛絡(luò)瘀證）。治以益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，佐以調(diào)神，采用針刺結(jié)合頭維穴熱敏灸治療。針刺選穴：四神針（前頂、后頂及雙側(cè)絡(luò)卻）、智三針（神庭、雙側(cè)本神）、印堂、率谷（雙側(cè)）、養(yǎng)老（雙側(cè)）、腹四針（中脘、關(guān)元和雙側(cè)天樞）、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、陽白（右側(cè)）、魚腰（右側(cè)）、太陽（右側(cè)）。靜留針30 min，每日1 次。頭維穴熱敏灸每日1 次，灸至感傳消失為止（即 “敏消量足”）[3]，每次約15 min。灸治時見右側(cè)額角處肌肉跳動明顯。

二診：2019 年11 月10 日。右眼上眼瞼下垂較前改善較明顯，瞳孔直徑約2.0 mm，額面部汗液分泌稍好轉(zhuǎn)。治療過程中發(fā)現(xiàn)熱敏灸頭維穴時，右側(cè)額角肌肉跳動較前減輕。繼續(xù)前方案治療。

三診：2019 年11 月14 日?；颊哂已垩哿雅c左側(cè)等大，瞳孔直徑約3.0 mm，且右側(cè)額面部汗出大致同左側(cè)，頭維穴熱敏灸時未再見肌肉跳動。

隨訪：1 年后患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

2 討論

HS 是由支配眼及其附屬器的三級交感神經(jīng)元損傷引起，任何一級神經(jīng)元的損害，都可引起HS[4]。第一級神經(jīng)元起自下丘腦，其發(fā)出的纖維經(jīng)腦干（中腦、腦橋、延髓）及頸髓下行，止于頸8 至胸3 段的節(jié)前神經(jīng)元[5]。該患者為右側(cè)延髓梗死以致交感神經(jīng)下行纖維損害，進(jìn)而引發(fā)本病。

HS 屬中醫(yī)學(xué)“上胞下垂”范疇。該患者為術(shù)后損傷局部經(jīng)脈，加之久臥病床，正氣虧虛，以致氣血運(yùn)行不暢，壅塞于局部，氣血不能上達(dá)于腦，則元神受損，神機(jī)失用；經(jīng)脈不通，氣血不能上達(dá)頭面，以致右側(cè)眼睛及頭面部失于濡養(yǎng)，故而發(fā)為本病。該患者以正氣虧虛為本，氣血瘀滯為標(biāo)，舌脈等均為之佐證。

針刺時陽白透刺魚腰，余穴常規(guī)針刺?！鹅`樞·本神》[6]中記載：“凡刺之法，必先本于神”。四神針、智三針均為頭上的穴位，內(nèi)為元神所居，刺之可安神治神、聰耳明目。《奇效良方》[7]中提到魚腰可治“眼瞼垂簾”，魚腰、太陽、陽白、印堂四者皆是眼周附近穴位，可引經(jīng)氣以達(dá)病所；而陽白透魚腰，兩穴透刺，可協(xié)同增效。養(yǎng)老為手太陽經(jīng)穴，為治療眼病要穴，率谷為足少陽經(jīng)穴，兩經(jīng)循行都經(jīng)過頸項(xiàng)部，可疏通局部痹阻的經(jīng)絡(luò)，使氣血暢通。眼之濡養(yǎng)，需脾胃運(yùn)化之精微[8]，腹四針可調(diào)理中焦脾胃以補(bǔ)虛。雙合谷、太沖合稱四關(guān)，刺之可通達(dá)三焦氣機(jī)，調(diào)理臟腑氣血。諸穴合用，共奏調(diào)神、通經(jīng)、和氣血之功。

熱敏灸時患者平臥，以艾條在右側(cè)額面部行回旋灸、溫和灸等探查熱敏穴位，邊灸邊詢問患者感受，當(dāng)灸至頭維穴時，患者感覺熱力向周圍擴(kuò)散，并見右側(cè)額角處肌肉跳動明顯，此時以頭維穴為熱敏穴，施溫和灸，以患者感覺溫?zé)釣槎?。熱敏灸更易激發(fā)灸性感傳，產(chǎn)生氣至病所的效果，達(dá)到熱敏灸特有的“小刺激大反應(yīng)”，從而可以提高臨床療效[9]。張銘連[10]在其“目絡(luò)學(xué)說”中提出唯有目絡(luò)暢通，五臟六腑之精氣才可上輸于目。而頭維穴乃足陽明脈氣所發(fā)，足陽明經(jīng)多氣多血，且其經(jīng)脈循行“起于鼻，交頞中”[6]，即至鼻根部；其經(jīng)別“上頞，還系目系”[6]，在頭維穴行熱敏灸不僅能有效調(diào)理全身氣血，還可溫通目系經(jīng)絡(luò)，令氣血上榮于目，使目系得以濡養(yǎng)。另外，頭維穴是胃經(jīng)與膽經(jīng)之交會穴，頭維通于膽經(jīng)，膽經(jīng)循行“起于目銳眥，上抵頭角，……循頸”[6]；又足陽明絡(luò)脈“上絡(luò)頭項(xiàng)，合諸經(jīng)之氣”[6]，故灸頭維穴還能溫通頸項(xiàng)部痹阻的經(jīng)脈，使氣血通達(dá)于右側(cè)頭面部。經(jīng)脈通暢，血?dú)庹{(diào)和，則疾病乃愈。該患者熱敏灸伊始，可見右側(cè)額角肌肉跳動，這是經(jīng)脈氣血來復(fù)，“氣至”的表現(xiàn)，正如《難經(jīng)·七十八難》[11]中記載：“其氣之來，如動脈之狀”。隨治療進(jìn)行，疾病好轉(zhuǎn)，經(jīng)絡(luò)氣血已然通暢，則肌肉跳動消失。

現(xiàn)代研究[12-15]表明，針刺與熱敏灸不僅可以降低血液中IL-6、IL-18、TNF-α 等炎癥因子的含量，減輕其對神經(jīng)的損傷；還能降低血液流變學(xué)指標(biāo)，降低患者的血液粘稠度，改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝。另外，針刺還可大幅升高血液中血管新生相關(guān)因子的含量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，逐漸恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注[12]。本案效佳，究其原因，可能與上述3 種機(jī)制的共同作用促進(jìn)了受損交感神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。

目前，尚無頭維穴熱敏灸治療HS 的相關(guān)報道，而針刺結(jié)合熱敏灸治療本例患者，療效滿意，或可為HS 的治療提供新的方案，同時也可為熱敏灸治療本病及熱敏穴的選取提供新思路，但其治病機(jī)理仍需更多的實(shí)驗(yàn)研究來闡明。