從肝論治缺血性視神經(jīng)病變

周維，葛惠玲，王棟

缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy，ION）是由于供應(yīng)視神經(jīng)動脈的后睫狀動脈發(fā)生急性循環(huán)障礙所導(dǎo)致的視神經(jīng)損害。臨床分為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION）。研究[1]顯示，有多種誘發(fā)本病的全身危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，通過管理全身疾病來控制ION 的發(fā)生和發(fā)展已經(jīng)得到公認(rèn)，但均未在改善視功能方面取得可觀的療效。本文旨在中醫(yī)學(xué)“肝開竅于目”“一切血證總不外理肝”的理論指導(dǎo)下，試探討肝在ION 中的作用，為中醫(yī)治療提供新的思路。

1 肝與目的關(guān)系

1.1 經(jīng)脈相連

目系是眼球內(nèi)連于腦的脈絡(luò)，相當(dāng)于視神經(jīng)及視神經(jīng)在腦內(nèi)的傳導(dǎo)通路?！鹅`樞經(jīng)》[2]載：“肝足厥陰之脈……上頏顙，連目系，上出于額與督脈會于顛。”《儒門事親》[3]載：“惟足厥陰肝經(jīng)，連于目系而已?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[4]又云：“目珠者，連目本，目本又名目系，屬足厥陰肝經(jīng)也?！北姸喙糯t(yī)籍均從經(jīng)絡(luò)循行的角度闡述了肝經(jīng)與目的關(guān)系。十二經(jīng)脈皆與目有一定的聯(lián)系，唯有肝脈是本經(jīng)直接連于目系。

1.2 肝氣疏泄通調(diào)于目

“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄與情志暢達有著密切的聯(lián)系，情志活動需氣血來養(yǎng)，然而氣血正常運行，必求之于肝，進而肝達情暢。肝主疏泄，使全身氣機通而不滯、散而不瘀不郁。其性升發(fā)，氣機條達經(jīng)脈通利，推動血液運行，將氣血精微上輸于目，從而目得所養(yǎng)。

1.3 肝主藏血濡養(yǎng)于目

《諸病源候論》[5]云：“肝候于目而藏血，血則營養(yǎng)于目?！薄稖夭l辨》[6]云：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)。血足則柔，血虛則強?！薄秾徱暚幒穂7]載：“肝中升運于目輕清之血，乃滋絡(luò)之血也……目為陽竅，其位最高，血中非輕清之品不能上達滋養(yǎng)?！蹦繛楦沃[，肝藏血，肝血由肝經(jīng)上注于目，而維系目之明視萬物的功能。

2 ION 與肝的病因病機

視網(wǎng)膜中央動脈從眼球后方穿入視神經(jīng)，經(jīng)眼球的視神經(jīng)至眼底，分支營養(yǎng)視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。視盤表面視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的血供主要來自視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)，而其深部由篩板前區(qū)至篩板的血供主要由睫狀后短動脈提供[8]。發(fā)病機制方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[9]認(rèn)為，該病的發(fā)生可能與視盤低灌注有關(guān)，主要是睫狀后短動脈的供血不足。遠端睫狀后短動脈交界處阻塞，影響了視盤周圍的分支灌注，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡和繼發(fā)性視神經(jīng)損傷。亦有研究[10]指出，同型半胱氨酸升高是AION 的發(fā)病機制，同型半胱氨酸可促進睫狀后動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄，進而引起其供應(yīng)的視乳頭篩板前區(qū)和篩板的供血不足[11]。

中醫(yī)學(xué)將ION 歸為“暴盲”“目系暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。其病機不外乎虛實兩端。實則為情志不暢等，由情志刺激致使肝氣失于疏泄影響脾胃升降失常；嗜食肥甘厚味、過度飲酒，痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致肝絡(luò)中血液瘀滯。虛為年老久病、陰虛火旺、肝腎不足等，氣血虧虛，導(dǎo)致肝藏血乏源，目系失于濡養(yǎng)導(dǎo)致缺血性眼病[12]。在此病機指導(dǎo)下，因肝生理功能異常致ION 的原因主要歸納為如下三點：（1）肝火上炎?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》[13]曰：“肝之怒，怒則火動痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂閉”。肝經(jīng)連于目系，肝經(jīng)火熱迫血妄行，血液循經(jīng)上逆，而致血液瘀積于上，目中脈絡(luò)瘀阻，故驟然盲無所見。（2）肝郁氣結(jié)。肝喜條達而惡抑郁，氣機以通為順，氣行則血行。肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣機阻滯，則血行不暢，可致氣滯血瘀。血不利則水濕內(nèi)生，形成水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，又可為病理因素阻滯目中脈絡(luò)。（3）肝血不足。目得血則能視，其正是足厥陰肝經(jīng)所主也。肝為血海，血運周身，臟腑器官得到肝血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮生理功能。肝血不足，目系濡養(yǎng)乏源，是故瞑也。以上三點，分析了肝在病理狀態(tài)下導(dǎo)致目系失于濡養(yǎng)。此病機與西醫(yī)的視盤出現(xiàn)低灌注而致ION 的發(fā)病[14]有著類似的病理基礎(chǔ)。

3 治療原則

凡目疾者，從肝臟及肝經(jīng)論治往往多有良效。本病與肝經(jīng)氣血關(guān)系密切，通過疏通肝氣，暢通肝絡(luò)，為氣血運行提供良好的循環(huán)基礎(chǔ)。徐放明等[15]采用fMRI 技術(shù)，研究表明針刺肝經(jīng)的五腧穴可激活腦內(nèi)相關(guān)區(qū)域，佐證視覺功能與肝經(jīng)密切相關(guān)。

3.1 治肝首調(diào)肝之郁

肝喜條達惡抑郁，郁可阻滯氣機，氣失條達，痼疾從生。費伯雄在《醫(yī)方考》[16]云：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故而疏肝必先解郁，解郁必以理氣，氣行則郁行，郁解肝以達。陳麗[17]證實口服自擬中藥肝和湯聯(lián)合耳穴貼壓治療高血壓類非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變療效確切，其中肝和湯具有平肝疏肝之效，可明顯改善患者視力，有效擴大視野。趙愛紅等[18]采用開郁導(dǎo)滯法治療肝郁型ION，治療后血液黏稠度得到明顯改善，并且有效的促進視盤水腫和出血的吸收。可見，針對由肝郁所致的ION應(yīng)當(dāng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機。疏其血氣，肝得條達，而致平和。首調(diào)肝之郁，從而有效控制病情發(fā)展。

3.2 治肝清降肝之火

《血證論》[19]載：“有怒氣傷肝，肝火橫決，血因不藏”。歷代醫(yī)家皆提到肝為剛臟，內(nèi)寄相火，相火妄動，則灼燒陰液，郁而化熱，迫血妄行。肝用陽，肝陽易升，肝火易沖，治以清肝泄熱，降其亢逆之火，復(fù)其條達之性。醫(yī)家用清肝瀉火法治療肝火旺盛的此類疾病，均取得了很好的療效。臨床上常用的穴位是攢竹、睛明、陽白、太陽、球后、風(fēng)池、光明、太沖等[20]。攢竹、睛明等眼周穴位，可改善局部血液循環(huán)。風(fēng)池是膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，祛肝膽火。光明為膽經(jīng)絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)肝經(jīng)，治療眼部疾患。太沖為肝經(jīng)原穴，可導(dǎo)肝膽之火下行。諸穴配伍，可通經(jīng)活絡(luò)，清肝明目。綜上，采用清肝泄熱，導(dǎo)熱下行的治法，治療由肝火所致的ION 可復(fù)目竅的清利。

3.3 治肝調(diào)肝血為本

肝體陰，以血為養(yǎng)?！秾徱暚幒穂13]曰：“目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降則明，虛則玄府不能出入升降而昏”。肝為血海，血藏之于內(nèi)，肝藏之血直接影響眼的視覺功能，故而以血為本，肝血充沛，雙目得以明視。文婷等[21]研究養(yǎng)血行血方，此法補血與行血并存，因此能有效改善眼底的微循環(huán)，視神經(jīng)血供，提高視力，改善視野，保護視功能。韋企平[22]總結(jié)ION 的治療經(jīng)驗中，針對血瘀型常采用活血通絡(luò)方加減，血虛型采用歸脾湯加減。綜上所述，血液運行全身，周流不休，是臟腑活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過補血活血治療ION，為視覺功能的發(fā)揮提供物質(zhì)之源。

4 病案舉隅

李某，女，58 歲。2019 年6 月18 日初診，主訴“左眼視物遮擋伴模糊1 年，加重1 周”?；颊咦栽V1年前出現(xiàn)左眼視物遮擋伴模糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“前部缺血性視神經(jīng)病變”，予改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，自覺療效可，近1 周來因爭吵后上述癥狀加重。平素急躁易怒，伴頭暈，口苦，兩脅脹痛，睡眠欠佳。舌淡有瘀斑，脈弦。既往史：高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥物。血壓：132/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.12，眼壓，右眼13mmHg，左眼19 mm Hg。相對性傳入瞳孔障礙檢查：左眼RAPD（+），左眼視盤邊界欠清，動脈稍細(xì)反光增強，A:V=1:3，交叉征（+），視網(wǎng)膜見少許散在片狀出血和滲出，黃斑中心凹反射欠清。視覺誘發(fā)電位：左眼P100 波潛伏期延長，振幅下降。視野：左眼上方與生理盲點形成扇形缺損。眼眶及頭顱MRI：排除眶內(nèi)及顱內(nèi)占位病變。西醫(yī)診斷：左眼前部缺血性視神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（肝郁血瘀）。治療原則：疏肝瀉火，活血化瘀。予中藥配合針刺、刮痧治療。方予青皮15 g、陳皮15 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、丹參10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、合歡皮10 g、甘草4 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后服用。針刺穴位：百會、視區(qū)、雙側(cè)睛明、魚腰、絲竹空、太陽、合谷、太沖、行間。操作方法：睛明緩慢刺入，眼球酸脹為宜，不做行針手法；魚腰、絲竹空呈45°，斜刺0.5 寸，提插捻轉(zhuǎn)法。其余穴位均采用常規(guī)手法。視區(qū)、合谷、太陽加電針，留針40 min，每隔20 min 行針一次。每日一次。刮痧處方：背部、大腿肝經(jīng)刮痧，三陰交、血海、太沖補泄兼施。背部、大腿行單向推法自上而下，局部操作20～30 次，太沖等穴行點按法至出現(xiàn)酸脹得氣感，停留5～10 s，反復(fù)10 余次。每隔5 d 操作一次。

二診（2019 年7 月3 日）：患者自訴左眼模糊感稍有改善，口苦、脅肋疼痛改善明顯。查體：左眼視力0.2，眼底水腫出血少許吸收。予上方去牡丹皮加白術(shù)10 g、山藥10 g 以健脾，使氣血化生有源。14 劑，用法同前。針刺，刮痧處方不變。

三診（2019 年7 月17 日）：患者視力提高，睡眠得到明顯改善，左眼視力0.3，復(fù)查視野，視野缺損較初診縮小，在二診方的基礎(chǔ)上去澤瀉、香附加熟地黃10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g 以養(yǎng)血生津，養(yǎng)肝明目。14 劑，服用同前。針刺，刮痧處方不變。

此后每個月復(fù)診，治法不變，據(jù)患者情況對方藥進行調(diào)整。

隨訪：隨訪6 個月，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，視力和視野不斷得到改善。

按語：患者平素情志易怒，暴怒傷肝，致肝火內(nèi)盛，火熱灼津則血凝，血凝則血停，阻滯目中脈絡(luò)則視物模糊，清竅失養(yǎng)則頭暈，血液無以濡養(yǎng)心神則眠差。辨證為肝郁血瘀，治以疏肝泄火，活血化瘀。青皮疏肝理氣，善于解除肝之郁怒；陳皮理氣健脾燥濕，香附是疏肝解郁之良藥；澤瀉、茯苓利水滲濕；白芍補肝血之虛，柔肝緩急；丹參、郁金活血祛瘀；川芎為血中血藥，散瘀血而不留滯；合歡皮疏肝理氣，安神。二診、三診視力逐漸改善，眼底出血和水腫吸收。“脾為中土，以灌四傍”，固護后天之本，既可防止病邪來襲，又可增強正氣?？紤]患者更年期后，逐漸有肝腎虧虛之候，加以滋補肝腎，益精明目。針刺、刮痧以疏通肝經(jīng)氣血。

5 小結(jié)

ION 的發(fā)病機制尚未達成共識，臨床上西醫(yī)治療該病的措施多種多樣，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管擴張劑、營養(yǎng)神經(jīng)等方式。動物模型研究[23]發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍對NAION 具有治療作用，但治療效應(yīng)未得到證實。基于不同發(fā)病機制的治療方式，均未在改善視功能方面展現(xiàn)出較佳的效果，僅僅從管理和控制全身疾病和危險因素為切入點還遠遠不夠。從中醫(yī)學(xué)的角度分析，肝開竅于目，肝經(jīng)上輸肝血于目，從而視覺功能得以正常的運轉(zhuǎn)?！爸嗅t(yī)解剖”為肝與目構(gòu)筑了生理上的聯(lián)系，為從肝論治ION 奠定了理論基礎(chǔ)。

“氣為血之帥，血為氣之母”。氣血是肝生理功能得以發(fā)揮的基礎(chǔ)，因氣血失調(diào)為因，故補養(yǎng)肝血，疏肝理氣，疏肝祛瘀明目是主要治則。通過對肝的調(diào)節(jié)，間接的達到氣充、血行、瘀化的效果，從而實現(xiàn)對ION 的有效治療。中醫(yī)治療方式在某種程度上能改善視神經(jīng)血供，提高視功能，相對安全。