中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)
近年來(lái),我國(guó)兒童青少年近視率不斷升高,近視低齡化、重度化日益嚴(yán)重。2017 年,WHO 一項(xiàng)研究報(bào)告指出,中國(guó)近視患者多達(dá)6 億,幾乎占到我國(guó)總?cè)丝跀?shù)量的50%,其中小學(xué)生近視患病率接近40%,高中生和大學(xué)生超過(guò)70%,青少年近視患病率居世界前列,且逐年增加。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)兒童青少年近視率已達(dá)到53.6%,其中6 歲兒童近視率14.5%,這一系列數(shù)字,反映出我國(guó)兒童青少年群體的視力問(wèn)題不容忽視。
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視兒童青少年近視問(wèn)題,習(xí)近平總書(shū)記也連續(xù)做出重要指示批示精神,要求始終推進(jìn)政府、學(xué)校、家庭、社會(huì)落實(shí)近視防控“四方責(zé)任”,毫不松懈,務(wù)實(shí)真抓,務(wù)求實(shí)效。為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神,有針對(duì)性地將眼科專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)換成科普知識(shí)和技能加以傳播,進(jìn)一步推動(dòng)全社會(huì)行動(dòng)起來(lái),切實(shí)加強(qiáng)兒童青少年近視防控工作,編寫(xiě)本指南。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng),經(jīng)過(guò)廣泛的調(diào)查研究,目前防控近視的方法有多種,各有優(yōu)點(diǎn)但也存在弊端。中醫(yī)藥在近視防控領(lǐng)域具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。在“治未病”思想指導(dǎo)下,采用中醫(yī)藥特色診療技術(shù)對(duì)近視不同階段進(jìn)行干預(yù),如耳穴壓丸、針刺、灸法、按摩、中藥、食療等,能夠起到預(yù)防近視的發(fā)生、控制近視的發(fā)展、預(yù)防和治療病理性近視引起的并發(fā)癥等作用。本指南結(jié)合國(guó)內(nèi)情況和臨床實(shí)踐,參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《近視防治指南》[1]《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》[2],以及《近視管理白皮書(shū)》[3]等相關(guān)的近視指南、共識(shí)及大量文獻(xiàn)編制而成。
本指南旨在為兒童、青少年和家長(zhǎng)提供近視健康教育相關(guān)知識(shí),以提高對(duì)兒童、青少年近視的重視及認(rèn)知程度,了解近視發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,及早預(yù)防,形成健康的學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣,掌握簡(jiǎn)便有效的中醫(yī)預(yù)防保健措施,從而降低近視的發(fā)生。
本指南給出了中醫(yī)對(duì)近視的認(rèn)識(shí)、近視的危害、防控要點(diǎn)、防控手段及防控誤區(qū)等。本指南適用于18 歲以下兒童青少年近視防控。適合兒童青少年及其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人使用。
注:本指南不能替代專業(yè)醫(yī)師建議,在視力發(fā)生波動(dòng)、有其他癥狀或合并其他臨床事件等情況時(shí),建議及時(shí)就醫(yī)。
眼睛在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下,來(lái)自5 m 以外的平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的病理狀態(tài)[2]。
注:近視是遠(yuǎn)處物體經(jīng)眼球折射后聚焦于視網(wǎng)膜前,而不是在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像[4]。近視的主要表現(xiàn)為持續(xù)看遠(yuǎn)處物體模糊不清,近處物體正常。還可能有眼脹、眼痛、頭痛等癥狀,更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)斜視、眼底改變、眼軸增長(zhǎng)所致的眼突等。此外,在近視早期,常會(huì)出現(xiàn)瞇眼、歪頭或斜眼視物,揉眼和視疲勞等癥狀。
假性近視,又稱調(diào)節(jié)性近視,眼球調(diào)節(jié)功能的異常,只要及時(shí)糾正不良的用眼習(xí)慣,再配合適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ话憧苫謴?fù)視力。
注:假性近視與近視(真性近視)不同。假性近視若治療不及時(shí),則有可能發(fā)展成真性近視。因此,假性近視要早期、積極進(jìn)行干預(yù)[5]。
嬰兒時(shí)期的遠(yuǎn)視狀態(tài),是生理性遠(yuǎn)視。
注:隨著生長(zhǎng)發(fā)育,眼球逐漸增大,眼屈光度數(shù)逐漸由遠(yuǎn)視趨向于正視。遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量參考值為[5]:3 歲以前,可有300 度遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量;4~5 歲,可有150~200 度的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量;6~7 歲,可有100~150 度的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量[6]。
正常成年人眼軸(眼球前后徑)平均為24 mm,出生嬰兒眼軸平均為17 mm,眼球較小,視力處于遠(yuǎn)視狀態(tài),隨著年齡增長(zhǎng),眼球逐漸發(fā)育,遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸縮小,漸趨向于正視。0~3 歲是眼球的快速發(fā)育期,3 歲以后是緩慢增長(zhǎng)期。15~16 歲時(shí),眼球基本發(fā)育到成年人大小,之后增長(zhǎng)甚微[5]。
學(xué)齡前兒童正常視力參考值為:4 歲兒童單眼裸眼視力一般為4.8(0.6)以上,5 歲及以上兒童單眼裸眼視力一般為4.9(0.8)以上。
近視受遺傳、環(huán)境、飲食營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)、以及行為心理等多因素綜合影響,因此,父母為高度近視者,其子女發(fā)生近視的可能性更大。另外,用眼過(guò)度、過(guò)食甜食、以及中醫(yī)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等偏頗體質(zhì)均有不同程度增加近視的風(fēng)險(xiǎn)[1,7]。
根據(jù)近視的屈光度(度數(shù)),近視可分為低、中、高三個(gè)不同程度:
低度近視:-3.00 D≤SE<-0.50 D(近視度數(shù)大于50 度,小于等于300 度);
中度近視:-6.00 D≤SE<-3.00 D(近視度數(shù)大于300 度,小于等于600 度);
高度近視:SE<-6.00 D(近視600 度以上)[2]。
注:SE 等效球鏡
中醫(yī)認(rèn)為近視屬于“能近怯遠(yuǎn)癥”。病因?yàn)橄忍旆A賦不足以及后天發(fā)育不良。遺傳因素以及早產(chǎn)兒、低重兒都屬于先天稟賦不足;飲食、生活習(xí)慣以及過(guò)度用眼等屬于導(dǎo)致近視發(fā)生的后天影響因素。病機(jī)認(rèn)為久視傷血,血傷氣損,氣血不能濡養(yǎng),導(dǎo)致近視發(fā)生、發(fā)展[8-9]。根據(jù)人體生理生長(zhǎng)特點(diǎn),中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)兒童青少年近視防、控、治療效顯著,優(yōu)勢(shì)明顯。
近年來(lái),我國(guó)兒童青少年近視率不斷升高,近視正嚴(yán)重危害著我國(guó)兒童青少年眼部健康。目前我國(guó)兒童青少年近視總體發(fā)病形式嚴(yán)峻,近視普遍化、低齡化、重度化日益嚴(yán)重,已成為影響兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育和國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[4]。尤其病理性近視有致盲的風(fēng)險(xiǎn)。
2018 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)兒童青少年近視率已達(dá)到53.6%。近視容易造成視力下降、眼睛干澀疲勞、注意力不集中、頭暈等,影響兒童青少年正常學(xué)習(xí)和生活,也對(duì)大學(xué)專業(yè)選擇、就業(yè)選擇等帶來(lái)諸多限制。
高度近視低齡化增加了單純性近視向病理性近視轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。因此,18 歲之前將屈光度數(shù)控制在-6.00 D 以內(nèi),眼軸長(zhǎng)度控制在26.5 mm 以內(nèi),對(duì)有效防止單純性近視向病理性近視轉(zhuǎn)變具有重要意義。此外,高度近視和青光眼的發(fā)生有一定相關(guān)性,需對(duì)高度近視的兒童青少年進(jìn)行青光眼篩查。
病理性近視有致盲的風(fēng)險(xiǎn)是近視最主要的危害,也是進(jìn)行兒童青少年近視防控的重要目的。病理性近視可引起眼部結(jié)構(gòu)的變化,近視眼眼軸增長(zhǎng),可導(dǎo)致近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[6],嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明[4]。
近視的發(fā)病年齡越小,近視進(jìn)展率越高[10],發(fā)展到威脅視力的近視程度的可能性越大,因此應(yīng)盡早積極進(jìn)行干預(yù)控制。0~6 歲是孩子視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期,6 歲左右兒童近視的發(fā)病率急劇增加[11],家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)重視孩子的早期視力保護(hù),尤其有遺傳背景的兒童近視預(yù)防更應(yīng)提前重視。4 歲兒童視力檢查已納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)[12],推薦每年至少2 次進(jìn)行視力檢查及屈光度測(cè)量[5],若發(fā)現(xiàn)裸眼視力或矯正視力低于該年齡段兒童的正常值,建議到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查。
近視的防控要點(diǎn):避免不良用眼習(xí)慣、控制電子產(chǎn)品使用、增加戶外活動(dòng)、保障睡眠和營(yíng)養(yǎng)等。
判斷孩子視力是否正常時(shí),要考慮年齡因素,不能用成年人的視力標(biāo)準(zhǔn)衡量7 歲以下兒童視力。學(xué)齡前兒童,應(yīng)當(dāng)關(guān)注遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量,3 歲左右開(kāi)始,每6個(gè)月定期檢查視力,有條件者檢查眼軸和屈光度。增加戶外運(yùn)動(dòng)每天不少于2 h,減少甜食攝入,縮短近距離用眼時(shí)間。要積極預(yù)防,避免過(guò)早過(guò)多接觸電子產(chǎn)品,盡量降低其較早出現(xiàn)近視的可能性。
在學(xué)齡期階段,環(huán)境因素的作用較遺傳因素更為顯著。良好的用眼習(xí)慣、充足的戶外活動(dòng)、規(guī)律作息及合理膳食尤其重要。此外,可以咨詢專業(yè)醫(yī)生,采取安全、有效的中、西醫(yī)預(yù)防手段。
發(fā)生近視,要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院眼科就診,采取科學(xué)、專業(yè)的方法配鏡、糾正、或治療。
穴位按摩簡(jiǎn)便易行,可隨時(shí)隨地進(jìn)行。常用穴位有睛明、四白、太陽(yáng)、魚(yú)腰、絲竹空、陽(yáng)白、攢竹、承泣、球后、瞳子髎、印堂等眼周穴位[7-8,13],以及風(fēng)池、合谷、足三里、太沖[7]、肝俞、腎俞、中脘等全身穴位。手法操作時(shí),部位要準(zhǔn)、用力要穩(wěn)、力量要持久,直達(dá)肌理,以產(chǎn)生酸脹感為度。每次3~5 個(gè)穴位,每次按摩3~5 min,以眼周穴位為主。循經(jīng)取穴需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
眼保健操是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的眼周圍穴位按摩。主要手法包括按揉攢竹穴、按壓睛明穴、按揉四白穴、按揉太陽(yáng)穴、刮上眼眶。此外,還可結(jié)合頭部、耳部穴位,如按揉風(fēng)池穴、揉捏耳垂等[14]。眼保健操要做到八字方針——“準(zhǔn)確、足時(shí)、足量、持久”,具體就是取穴準(zhǔn)確,按摩一定要夠力量,以感到有酸脹感為度,但不可用力太過(guò),損傷皮膚,同時(shí)按摩的時(shí)間要足夠,每個(gè)穴位四個(gè)八拍,每天堅(jiān)持做2~3 次[15]。
耳者宗脈之所聚也。耳穴療法可以調(diào)整眼部周圍的血液運(yùn)行,改善缺氧,上調(diào)血液的運(yùn)行,起到防控近視發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。耳穴療法的操作需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下或?qū)φ漳P瓦x用耳穴壓豆。常用穴位為眼、目1、目2、心、肝、脾、腎、神門等耳部穴位。操作時(shí),注意局部手、耳消毒,以王不留行籽貼于選穴處,使用食指、拇指對(duì)其進(jìn)行按壓,每次0.5~1 min,以出現(xiàn)酸脹熱痛為度,1 周更換1 次,雙耳交 替[13,16]。
注:若有皮膚過(guò)敏者,應(yīng)及時(shí)終止治療,去除耳豆。
中醫(yī)認(rèn)為兒童青少年近視主要由先天稟賦不足或久視傷血、肝腎不足等原因?qū)е?。臨床眼科經(jīng)方與驗(yàn)方中,多數(shù)包含藥食同源中藥。藥食同源中藥,既是食物,又是中藥,具有治療作用。因此,在中醫(yī)整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下,可以指導(dǎo)兒童通過(guò)食療進(jìn)行調(diào)節(jié)。在日常膳食合理搭配的基礎(chǔ)上,可以在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下,選用一些藥食同源的中藥進(jìn)行合理搭配[17-18]。
針刺(包括常規(guī)針刺、撳針、梅花針、眼針)、刮痧、服用中藥以及綜合方法的體質(zhì)調(diào)理等中醫(yī)療法對(duì)于近視的預(yù)防也有較好的效果,但此類方法需要在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,同時(shí)要結(jié)合孩子的接受能力和依從性。
保護(hù)視力,預(yù)防近視,樹(shù)立愛(ài)眼、護(hù)眼意識(shí),養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣。
8.2.1 讀書(shū)寫(xiě)字視覺(jué)環(huán)境要求 光線充足,光源(窗戶光線及臺(tái)燈燈光)位于左前方。避免在過(guò)亮、過(guò)暗的光線下讀寫(xiě)(如太陽(yáng)直射光線下、傍晚光線不足時(shí))。
8.2.2 看電視的視覺(jué)環(huán)境要求 人與電視機(jī)保持3m以上距離(或不小于屏幕對(duì)角線4 倍);電視屏幕高度與視線平行或稍低一些;電視機(jī)要放在背光的地方;電視的光亮度要合適,不能過(guò)亮或過(guò)暗。
8.2.3 操作電腦視覺(jué)環(huán)境要求 電腦屏幕最好背向或側(cè)向窗戶,避免出現(xiàn)反光現(xiàn)象;電腦操作臺(tái)應(yīng)低于一般課桌的高度,座椅最好高低可調(diào),電腦屏幕中心應(yīng)與胸部在同一水平線上;電腦操作間的光線不應(yīng)太弱或太強(qiáng)(12 m2的房間安裝一盞40 W 日光燈即可達(dá)到所需的照度)。
8.3.1 讀寫(xiě)姿勢(shì) 身體坐正,保持“三個(gè)一”,即:眼睛與書(shū)本距離約一尺,胸前與桌子距離約一拳,握筆的手指與筆尖距離約一寸。書(shū)寫(xiě)時(shí)筆桿與紙面的角度在40~50 度之間,不使用鉛芯過(guò)細(xì)的筆[19]。
8.3.2 觀看屏幕姿勢(shì)[21]建議0~3 歲幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品,3~6 歲幼兒也應(yīng)盡量避免接觸和使用。觀看電腦屏幕時(shí),肩部保持放松,上背部擴(kuò)展,上臂與前臂成90 度,腕放松。電腦屏幕與眼睛之間距離應(yīng)不低于50 cm,視線應(yīng)略低于平視線10~20 度。觀看手機(jī)屏幕時(shí),手機(jī)屏幕與眼睛之間距離應(yīng)不低于33 cm。
連續(xù)近距離用眼時(shí)間盡量控制在40 min 以內(nèi),中間休息要注意放松眼睛,應(yīng)到戶外活動(dòng)或憑窗遠(yuǎn)眺或閉目養(yǎng)神10~15 min[19]。
嚴(yán)格控制使用電子產(chǎn)品的時(shí)間。電子產(chǎn)品對(duì)青少年視力產(chǎn)生非常直接的影響,使用時(shí)間與近視檢出率成正比。年齡越小,使用電子產(chǎn)品的時(shí)間應(yīng)越短。學(xué)齡前兒童使用電子產(chǎn)品,單次不宜超過(guò)15 min,每天累計(jì)不宜超過(guò)1 h;小學(xué)生單次不宜超過(guò)20 min,每天累計(jì)不超過(guò)2 h;初中生不宜超過(guò)3 h;高中生不宜超過(guò)4 h。看屏幕20~30 min 后,要抬頭眺望6 m 外遠(yuǎn)處至少20 s 以上,使眼睛得到休息[5,20-21]。避免在走路、吃飯、臥床、晃動(dòng)的車廂內(nèi)、光線暗弱或陽(yáng)光直射下看書(shū)或電子產(chǎn)品[22]。注意手衛(wèi)生。避免用手揉眼睛。做眼保健操前,按照七步洗手法清潔雙手,洗手時(shí)間不少于30 s。
充足睡眠,盡量保證小學(xué)生每天睡眠10 h,初中學(xué)生9 h,高中學(xué)生8 h[23]。避免作息時(shí)間不規(guī)律。均衡飲食,不挑食、不偏食,保證營(yíng)養(yǎng)全面。多吃蔬菜瓜果,常吃富含維生素A 食品。
進(jìn)行日間戶外活動(dòng),充分接觸陽(yáng)光,可以有效地保護(hù)視力,達(dá)到預(yù)防近視、減緩近視發(fā)展的目的[24]。每天戶外活動(dòng)時(shí)間中小學(xué)生宜不少于2 h,學(xué)前兒童宜每天3 h 以上,其中體育鍛煉時(shí)間不宜少于1 h[2]。
“戴上眼鏡,就摘不下來(lái)了,所以近視度數(shù)不高,就不要戴眼鏡?!边@是對(duì)近視鏡的誤解!正規(guī)醫(yī)院散瞳檢查確定為真性近視后,是不可逆的,如不及時(shí)矯正,不但視力不會(huì)恢復(fù),反而加速近視的進(jìn)展。
正確、科學(xué)的佩戴眼鏡并不會(huì)越戴度數(shù)越高。兒童眼鏡,尤其是第一副眼鏡,一定要在專業(yè)眼科驗(yàn)配。青少年時(shí)期近視度數(shù)增加的最主要原因是用眼負(fù)擔(dān)過(guò)重和不良用眼習(xí)慣。另外,在身高快速發(fā)育期,近視度數(shù)也增長(zhǎng)較快。
長(zhǎng)期配戴近視矯正不足的眼鏡,會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)和集合之間的關(guān)系發(fā)生紊亂,即人為增加了近視度數(shù)。因此,對(duì)于配鏡度數(shù),應(yīng)根據(jù)孩子視功能,聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)師的建議,合理配鏡。視物模糊時(shí)要及時(shí)復(fù)查。要根據(jù)孩子調(diào)節(jié)、集合等雙眼視功能,在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下決定戴鏡方式。
頻繁摘戴眼鏡,看近物時(shí)不戴眼鏡,看遠(yuǎn)物時(shí)才戴,這種做法是不科學(xué)的。長(zhǎng)此以往,眼球的調(diào)節(jié)功能和靈敏度會(huì)下降而加速近視。
到目前為止,沒(méi)有任何一種方法能夠逆轉(zhuǎn)近視,現(xiàn)有手段,只能延緩近視的進(jìn)展。
不止長(zhǎng)時(shí)間使用電視、手機(jī)、電腦會(huì)導(dǎo)致近視,所有近距離、得不到放松的用眼活動(dòng),例如看書(shū)、玩玩具、畫(huà)畫(huà)以及演奏樂(lè)器時(shí)看樂(lè)譜等,都屬于近距離用眼,可以引起近視的發(fā)生。
如果兒童青少年出現(xiàn)經(jīng)常瞇眼、歪頭視物、頻繁揉眼睛,以及看遠(yuǎn)處物體不清楚,要離近看時(shí),應(yīng)及時(shí)咨詢專業(yè)人士。
兒童青少年處在眼發(fā)育階段,此時(shí)睫狀肌調(diào)節(jié)力較強(qiáng),若要準(zhǔn)確判斷其是否近視,還需要進(jìn)行散瞳驗(yàn)光、眼軸檢查等專業(yè)檢測(cè)。
確診假性近視或近視,應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受正規(guī)治療。
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