葡萄膜炎黃斑水腫的中西醫(yī)治療進展

吳慧玲，鐘舒陽，周智媛，高荔姍

葡萄膜炎[1]是一種眼科常見的好發(fā)于中青年并常累及虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、葡萄膜、玻璃體、視網(wǎng)膜血管的炎癥性自身免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為視力下降、視物變形、視野遮擋[2]。葡萄膜炎黃斑水腫（uveitis macular edema，UME）會造成視力及視覺、視野敏感度的下降，治療不當甚至可能致盲，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。在中國葡萄膜炎致盲率約為18.76%，而葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫（macular edema，ME）的發(fā)生率高達52%～85%[4]。同時，葡萄膜炎是發(fā)達國家主要眼疾之一，并且已經(jīng)證實ME 是這些患者視功能下降的主要原因[5]。Lardenoye 等[6]觀察529 例（842 只眼）葡萄膜炎患者，發(fā)現(xiàn)其中175 例發(fā)生ME，且并發(fā)ME 的患眼平均視力明顯低于沒有ME 的患眼，說明ME 是葡萄膜炎患者視力下降的主要原因。若ME 未能得到恰當?shù)奶幚?，會?dǎo)致視力嚴重下降甚至失明的后果，影響患者的工作和學(xué)習(xí)。因此，如果能在發(fā)病早期及時進行抗炎干預(yù)并消除ME，就能為UME 患者恢復(fù)視功能贏得寶貴的機會。該病的正確評估、標準化處理是治療的關(guān)鍵步驟，但這對于普通眼科醫(yī)生甚至葡萄膜炎專家來說都具挑戰(zhàn)性。本文就近年來中西醫(yī)治療UME 的進展予以綜述。

1 中醫(yī)病因病機

葡萄膜炎在中醫(yī)學(xué)上屬“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇[7]?！对瓩C啟微·強陽摶實陰之病》[8]中謂：“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡(luò)為相火，火強摶水，水實而自收，其病神水緊小，漸小而又小，積漸之至，竟如菜子許?！睂ζ咸涯ぱ椎呐R床表現(xiàn)進行了詳盡的描述。根據(jù)五輪學(xué)說所述，瞳神屬腎，主水屬陰，瞳神中神水充沛，此為實陰，該病病因多為外感風(fēng)熱，火熱內(nèi)蒸，熏灼黃仁，此為強陽，強陽與實陰兩相駁斥，使瞳仁驟縮而引發(fā)本病。葡萄膜血多氣少，“血不利則為水”，氣少則氣機運行不暢，導(dǎo)致水濕停滯。氣機不暢影響脾胃中焦運化功能，而脾虛生濕，加重水液停滯，濕為陰邪、實邪，阻滯氣機，蘊久化熱上犯目竅，則成ME。

《素問·金匱真言論篇》[9]：“中央黃色，入通于脾”，這就是大多數(shù)醫(yī)家認為“黃斑屬脾”之溯源；從五輪學(xué)說的層面來看，腎主水，為水輪，故ME 的發(fā)生與“腎”又有不可分割的聯(lián)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》[9]謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！北砻髟摬〉陌l(fā)生與脾、腎、肺、膀胱關(guān)系密切。歷代醫(yī)家認為本病多是以脾腎兩虛為主，但隨著疾病的發(fā)展，肝郁氣滯致氣機阻滯；三焦不調(diào)，濕郁化熱、濕熱蘊結(jié)；濕阻氣機，氣滯水停血瘀都可能引發(fā)此病。故水濕痰飲、瘀血乃是該病的致病因素。本病的病因病機相對復(fù)雜，病情遷延難愈，中醫(yī)主要從整體觀念出發(fā)對該病進行辨證分析,認為情志內(nèi)傷、勞瞻竭視、感受風(fēng)邪及先天稟賦不足都是本病的發(fā)病原因。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

UME 是葡萄膜炎最嚴重的并發(fā)癥之一，ME 是指視網(wǎng)膜中的液體積聚[10]。雖然現(xiàn)如今對葡萄膜炎的發(fā)生機制還尚未完全清楚，但針對ME 的形成機制，很多專家、學(xué)者已經(jīng)達成一些共識。ME 不僅發(fā)生在葡萄膜炎的活動期，在病變的緩解階段也可以看到。ME 發(fā)生的機制主要考慮為以下原因[11-13]：（1）血-視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞，黃斑區(qū)血管滲出導(dǎo)致液體積聚；（2）玻璃體中炎性因子的增加；（3）視網(wǎng)膜色素上皮細胞（retinal pigment epithelium，RPE）外屏障的破壞；（4）玻璃體對黃斑視網(wǎng)膜的牽拉作用。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證治療

劉健[14]通過辨證論治篩選出90 例證屬脾腎陽虛的UME患者，運用益氣固腎為主的中藥結(jié)合激素治療UME，分為西醫(yī)組、中醫(yī)組、中西醫(yī)結(jié)合組共3 組進行臨床觀察，其有效率分別為：66.70%、80.00%和86.70%。齊瑞玲等[15]觀察83 例脾腎陽虛的UME 患者，其中中藥組的42 例運用中醫(yī)辨證論治的治療效果明顯高于西藥組。王慧博[16]通過辨證篩選出48 例證屬痰瘀互結(jié)的UME 患者，將其等比例分為西藥組和中藥組，分別用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物與韋企平經(jīng)驗方治療，發(fā)現(xiàn)在提高視力和改善UME 的療效上兩者不分上下。這些數(shù)據(jù)都展示出中醫(yī)辨證思維已經(jīng)在治療UME 上初顯成效。同樣，從辨證論治的角度出發(fā)，郝小波[17]也認為，由于脾虛濕盛、腎虛不能主水所形成的氣滯、血瘀、濕阻是導(dǎo)致UME 發(fā)生的根本原因，治療上應(yīng)以補益脾腎、活血利水為法。

3.2 專方治療

王敏玲[18]將24 例（46 只眼）UME 患者分為單純激素治療和五苓散聯(lián)合激素治療2 組，發(fā)現(xiàn)加用五苓散治療的治療組視力和復(fù)發(fā)率都明顯優(yōu)于單純使用激素的觀察組。雖然在治療后1 個月復(fù)查黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）2 組的變化不明顯，但治療后3 個月發(fā)現(xiàn)，治療組的CMT 明顯低于對照組，說明五苓散在控制ME 的時效性上具有明顯優(yōu)勢。狄良[19]觀察40 例（72 只眼）UME 患者，治療組和對照組分別選用參苓白術(shù)散加減方和球后注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的有效率分別為89.47%、70.59%。南炳輝[20]對比益氣調(diào)血方和常規(guī)西藥治療UME 的療效，發(fā)現(xiàn)運用中藥療法的UME 患者在降低CMT 和提高最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）方面較后者具有明顯的優(yōu)勢。這些都表明中藥專方療法對該病的治療效果更佳。

3.3 中醫(yī)外治

本病的中醫(yī)外治方法主要有針灸、埋針、穴位注射等。李桃[21]運用眼周取穴（承泣、攢竹、太陽）結(jié)合辨證取穴，觀察80例患者在中醫(yī)針藥和西醫(yī)治療效果，顯示總有效率分別為92.50%和67.50%，說明中醫(yī)針藥的療效更優(yōu)。并且通過針灸療法發(fā)現(xiàn)患者黃斑區(qū)水腫的消退情況和自覺癥狀都明顯減輕?！鹅`樞·經(jīng)別》[9]曰：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也?！闭f明了經(jīng)絡(luò)在治療中的重要作用。眼科大家陳達夫[22]首先提出的六經(jīng)辨證治療眼科疾病，還依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)對應(yīng)經(jīng)絡(luò)屬性，總結(jié)認為葡萄膜炎與肝腎兩經(jīng)關(guān)系最密切，ME 則與脾腎密切相關(guān)。治療上也應(yīng)從肝脾腎三經(jīng)的疏通上找突破口以尋求更好的治療方法。郝小波[23]認為，眼病的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，特別是在眼底血管病變形成方面尤為明顯。以上都可以看出經(jīng)絡(luò)腧穴的循經(jīng)治療在UME 的治療上尤為重要。

4 西醫(yī)治療

4.1 藥物治療

4.1.1糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素作為治療UME 的一線用藥，通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減少其對視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞[24]。TA 作為其代表性藥物，在UME 的治療上已有很多報道，其給藥方式也靈活多變。劉李平等[25]共觀察64 只UME 患眼，均采用玻璃體腔注射TA 治療，治療后發(fā)現(xiàn)患眼視力明顯提高，CMT 平均降低（330±53）μm，ME 明顯減輕。郝壯[26]觀察30 例（34 只眼）結(jié)膜下注射TA 治療UME 的療效，發(fā)現(xiàn)首次注射后ME 的好轉(zhuǎn)率為79.4%，CMT 的下降值為（118.70±21.80）μm，再次注射后ME 的好轉(zhuǎn)率為100%。雖然國內(nèi)外很多專家都證實結(jié)膜下注射TA 療效更優(yōu)，不良反應(yīng)更少，更適合在臨床上的普遍應(yīng)用[27]。但UME 患者運用TA 治療需要長期給藥，而長期使用糖皮質(zhì)激素后患者外觀可能會出現(xiàn)滿月臉、水牛背、肥胖、痤瘡等表現(xiàn)，還會有繼發(fā)白內(nèi)障、青光眼等眼部局部病變的可能，甚至可能誘發(fā)高血壓、糖尿病等全身病變，所以在治療上也應(yīng)謹慎考慮。

4.1.2抗VEGF 藥物 炎癥在ME 的發(fā)生過程中起著關(guān)鍵性的作用，炎癥因子通過破壞視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障引發(fā)UME，其中VEGF 的顯著增加也說明炎癥的存在[28]?？筕EGF 藥物主要通過改變血管的通透性和消除炎癥因子來治療UME。臨床上常見的抗VEGF 藥物包括康柏西普眼用注射液、雷珠單抗注射液和阿柏西普眼用注射液等。鄭檀等[29]將40 例UME 患者分為兩組進行觀察，結(jié)果提示聯(lián)合雷珠單抗比對照組的有效率提高了16.67%，并且在提高BCVA、降低CMT 中都有更顯著療效。謝洪彬等[30]運用康柏西普治療UME 共9 只患眼，治療后BCVA 均有提高，CMT 也明顯降低。張小玲等[31]將33 只UME患眼分2 組進行觀察，康柏西普組總有效率高達94.10%，明顯高于有效率只有75.00%的TA 組，并且其并發(fā)癥發(fā)生概率也明顯偏低。

4.1.3免疫抑制劑 葡萄膜炎是眼科疾病中主要的難治性致盲性眼病，目前主要認為與負相免疫調(diào)節(jié)機制的紊亂息息相關(guān)，所以利用免疫抑制劑治療該病就顯得恰到好處。其中甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等都是其代表藥物，主要原理都是通過抑制自身的免疫反應(yīng)來達到治療效果。Kaplan-Messas 等[32]對29 例葡萄膜炎患者運用甲氨蝶呤治療后發(fā)現(xiàn)，其有效率為79.00%。雖然有報道也取得了不錯的療效，但免疫抑制劑的毒副作用不能忽視，很多在運用過程中都因不良反應(yīng)而中止，只能作為輔助藥用于眼部炎癥的治療，并且在消除ME 的療效上作用不大。

4.1.4碳酸酐酶抑制劑 此類藥物的優(yōu)點是通過口服給藥，方便快捷，通過RPE 細胞促進重吸收功能進入脈絡(luò)膜緩解其炎癥[33]，減少黃斑滲漏，改善ME。姜允彬等[34]觀察15 例（20只眼）UME 患者，口服醋甲唑胺片2 個月后發(fā)現(xiàn)治療前后的CMT 平均下降值為（201.05±118.42）μm，并且BCVA 明顯提高。Zierhut M 等[35]發(fā)現(xiàn)250 mg 乙酰唑胺片分每日2 次給藥治療慢性反復(fù)性UME 不僅在抗炎方面取得良好的效果，同時也能明顯消除ME。

4.2 激光光凝治療

激光應(yīng)用于治療眼科視網(wǎng)膜血管疾病已有10 余年，激光光凝（laser photocoagulation，LPC）治療ME 已經(jīng)有不少文獻報道。若ME 長時間不消退，可選擇激光光凝以封閉黃斑區(qū)滲漏的血管，來阻止水腫進一步的發(fā)展[36]。但激光本身就是一個破壞性的手段，隨著病情的發(fā)展和激光刺激，ME 也有愈加嚴重的可能。即便是局部ME 減少了，激光疤痕也會嚴重影響視力[37]。因此，不少專家已經(jīng)不贊成將LPC 作為治療UME 的一線療法，很多時候都是在聯(lián)合治療中作為輔助手段展現(xiàn)其治療效果，目的就是將其危害和副作用降到最低。

4.3 手術(shù)治療

璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）是本病最常見的手術(shù)方法，當藥物治療無效并且伴隨玻璃體后皮質(zhì)層皺縮和增殖病灶形成UME，又或是UME 患者伴有玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，可以選擇PPV 進行下一步治療[38]。有研究[39]表明，PPV 能明顯減輕ME，有效減除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉作用，清除炎癥因子。Dehghan 等[40]觀察了12 例PPV 術(shù)后的UME 患者，其BCVA 得到了明顯好轉(zhuǎn)，CMT 明顯下降，并且經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6 個月內(nèi)患者的視力并沒有明顯減弱。但是PPV 術(shù)后容易產(chǎn)生眼壓高和角膜上皮病變的可能，所以術(shù)后的護理和保護就顯得尤為關(guān)鍵。

5 小結(jié)

目前對于UME 的發(fā)病機制尚未完全清楚，也沒有明確的治療指南。西醫(yī)方面依然主要采取藥物治療，需要長期用藥，糖皮質(zhì)激素類藥物的副作用相對較大，容易并發(fā)高眼壓、白內(nèi)障等其他眼科疾病[41]。免疫抑制劑常需與其他藥物聯(lián)合[42]，抗VEGF 臨床療效雖佳，但作用時間短暫，常需要多次反復(fù)給藥，價格昂貴，經(jīng)濟負擔重。多項對比結(jié)合、尋求利弊，找尋一種療效可靠、作用持久、副作用小且經(jīng)濟實惠的療法成了廣大臨床眼科醫(yī)生共同的期盼。近年來，中醫(yī)治療UME初有療效，相關(guān)報道也有不少，特別是在減少復(fù)發(fā)率這一方面取得了不錯的成績，但總體還是存在樣本量低的缺點。在臨床上要結(jié)合患者的病情、癥狀以及相關(guān)的經(jīng)濟情況，采取針對性的個體化治療方案?？梢試L試采取中西醫(yī)協(xié)同的方式治療UME，互相作用、相互補充，為患者量身定制最優(yōu)的治療方法，以期達到更好的療效，為更多的患者帶來福音。