運氣學說指導下敷和湯在眼科臨床的應(yīng)用體會

陳爽，張麗霞,2，倘孟瑩，陳文黎

龍砂醫(yī)學流派發(fā)源于無錫地區(qū)，其代表性傳承人顧植山教授運用五運六氣理論治療多種疑難雜癥，療效顯著。“人與天地相參”，五運六氣學說即為該思想的集中體現(xiàn)[1]，強調(diào)人與天地之間動態(tài)節(jié)律的同步和諧，探討通過天人合一達到防治疾病、維護健康的基本要求?！拔暹\”又稱“五行”，即五種運動、變化之意，是木運、火運、土運、金運、水運的簡稱，分別由1 年中萬物變化呈現(xiàn)的“生、長、化、收、藏”五種時相產(chǎn)生?！傲鶜狻敝笍奶珮O的開、闔、樞3 種動態(tài)產(chǎn)生三陰三陽六氣周期，反映了陰陽的不同氣化運動階段。運氣學說在中醫(yī)臨床中意義重大，《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中其所占篇幅長達1/5，明代王肯堂[2]有云：“運氣之說，為審證之捷法，療病之密鑰?！爆F(xiàn)代著名中醫(yī)學家方藥中[3]亦強調(diào)：“五運六氣是中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)和淵源”，足見歷代醫(yī)家對五運六氣理論之重視。臨床實踐表明，運氣方的應(yīng)用并不拘泥于內(nèi)外婦兒等科，根據(jù)己亥年運氣特點，應(yīng)用運氣方敷和湯治療各種眼科疑難病癥，每多良效?，F(xiàn)撰文如下，以饗同道。

1 敷和湯釋義

敷和湯為陳無擇針對巳、亥年設(shè)立的運氣方，2019 年乃己亥之歲，其運氣特點為厥陰風木司天，少陽相火在泉，中見少宮土運?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂4]云：“帝曰：六氣相勝奈何？岐伯曰：厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒，……上支兩脅，腸鳴飧泄，少腹痛，注下赤白，甚則嘔吐，鬲咽不通?！薄额惤?jīng)·卷二十七·六氣相勝病治》[5]解釋此段經(jīng)文：“厥陰之勝，風邪盛也。耳鳴頭眩，肝脈會于頂巔而風主動也。……皆肝經(jīng)脈氣所及，而木邪乘于腸胃也。憒音貴，心亂也?！奔汉ツ觑L火同德，厥陰司天，風淫所勝，肝木亢盛，土運不及，木克土，氣克運，氣盛運衰，為天刑之年。病理表現(xiàn)為脾虛肝旺，土運不及，陽明燥金，子復母仇。因此，全年氣候偏于溫燥，應(yīng)注意疏肝健脾、清熱燥濕，同時根據(jù)不同時段運氣特點調(diào)整治法用藥，靈活化裁，方可奏效。治療大法理應(yīng)遵循《素問·至真要大論》[4]的“厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”之訓。

運氣理論中六氣司天、在泉各不相同，對疾病病機影響也各異?！蛾悷o擇醫(yī)學全書》[6]論曰：“巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉。氣化運行后天。民病中熱，而反右脅下寒，耳鳴，掉眩，燥濕相勝，黃疸、浮腫、時作溫厲，宜敷和湯?！闭鐣兴d，巳、亥之年司天方為敷和湯，由半夏、五味子、枳實、茯苓、訶子、炮姜、陳皮、炙甘草、酸棗仁、大棗10 味藥組成。清代龍砂醫(yī)家繆問[6]釋義此方：“風木主歲，經(jīng)謂熱病行于下，風病行于上，風燥勝復形于中，濕化乃行，治宜辛以調(diào)其上，咸以調(diào)其下，蓋辛從金化，能制厥陰，咸從水化，能平相火。揆厥病機，或為熱，或為寒，耳鳴、浮腫、掉眩，溫厲，病非一端，方如龐雜，然其用藥之妙，非具卓識，何從措手哉？此方是配合氣味法，論其氣，則寒熱兼施；論其味，則辛酸咸合用。有補虛，有瀉實，其大要不過瀉火平木而已。半夏辛能潤下，合茯苓之淡滲，祛濕除黃。棗仁生用，能瀉相火。甘草炙用，能緩厥陰。風在上以甘酸泄之，而火在下以五味子之咸溫制之?！秳e錄》載五味子有除熱之專功，非虛語也。加炮姜以溫上年未退之寒，即溫右脅之冷；枳實以泄本年中脾藏之濕；陳皮、訶子，協(xié)助大棗醒胃悅脾，無邪不治矣?！狈蠛蜏湮榫?，用方同時，應(yīng)注意結(jié)合當年運氣特點，適當增減藥物，則療效更佳。

2 敷和湯之靈活應(yīng)用

己亥年厥陰司天，土運不及，木勝金復，全年風木之氣較盛，以上半年為甚，濕土之氣不足，故脾虛肝亢之象多見。敷和湯乃針對巳、亥之年厥陰司天、少陽在泉之運氣格局所設(shè)。“風燥火熱之氣見于氣交，而民病焉”，宜用辛涼以平其上，咸寒以調(diào)其下，畏火之氣，無妄犯之，故予敷和湯治之。陳無擇[6]又根據(jù)六氣主、客的不同時段進一步提出：“初之氣，陽明加臨厥陰，本方加牛蒡子；二之氣，太陽加臨少陰，本方加麥冬、山藥；三之氣，厥陰加臨少陽，本方加紫菀；四之氣，少陰加臨太陰，本方加澤瀉；五之氣，太陰加臨陽明，依本方；終之氣，少陰加臨太陽，依本方?！备鶕?jù)時間的變化加減應(yīng)用敷和湯，更加體現(xiàn)了其臨床應(yīng)用的靈活性。

龍砂醫(yī)學流派活用三因司天方診治疾病，顧植山教授強調(diào)臨床注重天人相參，以天、人、邪三虛致病為病因，以辨天、辨人、辨病證確定病機，以司天、司人、司病證為治則[7]。辨天、司天即注重觀察發(fā)病當年的五運六氣情況，綜合歲運、司天、在泉、主氣、客氣等因素；辨人、司人即根據(jù)患者出生日期及發(fā)病時間明確其體質(zhì)特點；辨病證、司病證則包含了解患者既往史、刻下癥狀及體征[8]。

3 驗案舉隅

3.1 Meige 綜合征案

王某，男，70 歲，2019 年11 月12 日初診。主因“雙眼眼瞼陣發(fā)性痙攣6 個月，加重15 d”就診。患者2019 年5 月初無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼跳動，右眼尤甚，于當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療7 d（具體不詳，已排除重癥肌無力），癥狀未見好轉(zhuǎn)。同年8 月自覺癥狀加重，再次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“眼瞼痙攣”，予面部肉毒素注射及激素治療后癥狀稍有緩解。15 d 前眼瞼抽動較前加重，伴口周及顏面部肌肉痙攣，未用藥物治療。既往高血壓病病史6 年，否認糖尿病病史。?？茩z查：雙眼瞼發(fā)作性緊閉，眼壓、眼前節(jié)及眼底未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：咀嚼食物時右眼瞼不自覺閉合，伴陣發(fā)性痙攣及麻木感，口周及顏面部肌張力障礙，勞累或生氣后加重，局部無紅腫熱痛，不欲睜眼，雙眼分泌物增多，晨起尤甚，平素急躁易怒，納、眠尚可，大便溏泄，每日2～3 次；舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：Meige 綜合征；中醫(yī)診斷：雙眼胞輪振跳（肝郁脾虛證）。治以敷和湯加減：法半夏9 g、炒枳實12 g、訶子肉6 g、廣陳皮9 g、大紅棗3 個、五味子3 g、云茯苓15 g、淡干姜2 g、生甘草6 g、生酸棗仁先煎15 g、秦艽15 g、葛根15 g、炒白芍15 g、蜈蚣2條、雙鉤藤后下15 g、生牡蠣先煎30 g、醋柴胡15 g、重樓9 g、黃芪15 g，7 劑，水煎服，每日1劑，分早晚2 次溫服。

二診（2019 年11 月19 日）：眼瞼陣發(fā)性痙攣明顯減輕，仍不欲睜眼，自覺注射肉毒素部位仍有僵硬、麻木感。舌脈同前。處方：原方法半夏改為12 g，炒白芍改為30 g，黃芪改為30 g；加升麻15 g、雞血藤15 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。

三診（2019 年12 月3 日）：眼瞼及面部痙攣基本消失，眼周已無麻木感。遂守方14 劑，以鞏固療效。

按語：眼瞼痙攣是Meige 綜合征最常見的首發(fā)癥狀[9]?；颊哂?019 年5 月發(fā)病，就本年運氣而言，厥陰風木司天，少陽相火在泉，風火相煽之象尤甚。再加患者平素性情急躁，肝氣失于調(diào)達，壅遏于目系，眼瞼陣發(fā)性痙攣正是風象過勝所致，為肝郁脾虛之證。肝經(jīng)上連目系，肝木郁滯不舒，橫逆犯脾胃，脾虛生化乏源，氣血不足，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，故見眼瞼麻木、肌肉馳張失常；脾氣失于升清，胃氣失于和降，故見便溏。用己亥年運氣方敷和湯制厥陰肝木，平內(nèi)寄相火，加秦艽、葛根疏經(jīng)通絡(luò)，蜈蚣祛風止痙，生牡蠣平肝潛陽。二診考慮患者常勞累或生氣后癥狀加重，認為乃目絡(luò)空虛失于滋養(yǎng)，津液不足而血行滯澀所致，應(yīng)加補虛、養(yǎng)血、活血之品[10]，故用白芍增滋陰養(yǎng)血柔肝之效；黃芪、升麻健脾益氣升陽，達補虛之功；雞血藤行血補血，達通經(jīng)活絡(luò)之力。證治對應(yīng)則顯效。

3.2 視疲勞案

李某，女，出生于1987 年3 月19 日。2019 年6月4 日初診，主訴：雙眼視物疲勞，伴重影6 個月。患者6 個月前開始書寫8 個字左右即視物疲勞，眼前發(fā)白，視物不清，夜間必須在燈光下使用視頻終端，雙手脫皮嚴重，納食可，夜寐欠安，多夢易醒，大便不暢，2～3 日一行；舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈浮。專科檢查：右眼視力1.5，左眼視力1.2；雙眼角膜散在點狀著色；視功能檢查：立體視（+）；負相對調(diào)節(jié)：+1.00 D；正相對調(diào)節(jié)：-1.25 D；調(diào)節(jié)幅度：8.00 D；調(diào)節(jié)靈敏度：右眼每分鐘6 次，左眼每分鐘5 次，雙眼每分鐘4次；集合近點＞7 cm。西醫(yī)診斷：雙眼視疲勞；中醫(yī)診斷：肝勞（肝郁脾虛證）。治以敷和湯加減：生酸棗仁先煎15 g、五味子3 g、法半夏6 g、炒枳實12 g、云茯苓20 g、訶子肉9 g、淡干姜3 g、廣陳皮6 g、雙鉤藤后下15g、大紅棗3 個、生白術(shù)30 g、生甘草3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。

二診（2019 年6 月11 日）：自訴服藥后癥狀明顯改善，看書寫字時未出現(xiàn)視物昏花，可關(guān)燈看手機1 h 左右，夜寐轉(zhuǎn)安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。處方：原方加當歸9 g，14 劑，用法同前。14 d 后，患者自覺諸癥消失。

按語：本案可參考患者出生、患病年月運氣特點分析病機。該患者出生時值丁卯年初之氣，主氣厥陰風木，客氣太陰濕土，主客不相得為病。2019 年6 月患者前來就診，正值己亥年三之氣，主氣少陽相火，客氣厥陰風木，己亥年土運不及，而木勝金復以復平衡?！端貑枴ぬ庩柮髡摗穂4]有云：“傷于風者，上先受之?！蹦烤痈呶粚袤w表，故易受外邪侵襲。己亥年風邪較盛，侵犯厥陰肝木之臟，病邪循肝經(jīng)上擾犯目，從而出現(xiàn)視物模糊、疲勞等癥狀。患者出生時段客氣為太陰濕土，再根據(jù)其舌苔白膩，可知有脾虛之象，脾主肌肉、四肢，脾虛氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)四末，故患者雙手脫皮明顯。予敷和湯加減，以寒熱兼施，平調(diào)厥陰風木，加白術(shù)、甘草益氣健脾，大棗、干姜共同扶助脾陽、調(diào)和營衛(wèi)。二診患者癥狀大減，效不更方，加用當歸養(yǎng)血活血以鞏固療效，服藥3 周而愈。

3.3 眼球震顫案

劉某，女，55 歲。2019 年12 月17 日初診，主因“雙側(cè)眼球震顫，伴耳鳴耳聾1 周”就診。專科檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.2。雙側(cè)眼球水平震顫（已除外相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變），眼位正，眼球各方向運動靈活及邊。雙眼眼壓及眼底檢查未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：雙側(cè)眼球震顫，不能自主，耳鳴耳聾，頭暈，后頭部疼痛，口苦，畏風，大便黏膩不爽，小便調(diào)暢；舌質(zhì)紫暗苔白膩，脈沉細。既往雙眼閉角型青光眼病史10 年余，否認高血壓病及糖尿病等病史。西醫(yī)診斷：雙眼眼球震顫；中醫(yī)診斷：雙眼轱轆自轉(zhuǎn)（肝風內(nèi)動證）。治以敷和湯加減：生酸棗仁先煎15 g、五味子6 g、法半夏12 g、炒枳實12 g、云茯苓20 g、訶子肉12 g、淡干姜3 g、廣陳皮12 g、青蒿后下15 g、焦白術(shù)40 g、明天麻15 g、川牛膝15 g、木瓜干15 g、雙鉤藤后下15 g、大紅棗3 個、生甘草3 g，7 劑，水煎服，每日1劑，分早晚2 次溫服。

二診（2019 年12 月24 日）：雙眼眼球震顫、頭暈頭痛、耳鳴耳聾等癥狀基本消失，雙眼脹痛明顯；舌質(zhì)紫暗苔白膩，脈沉細。處方：原方加雞血藤15 g、醋元胡15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服以鞏固療效。

按語：眼球震顫屬于中醫(yī)“轆轱自轉(zhuǎn)”范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[4]言：“風勝則動”，《釋名》[11]云：“陰陽怒而為風”，即人體陰陽不協(xié)調(diào)的抗拮則易形成“風”。2019 年為己亥年，運氣格局是土運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉。風邪較盛，風性善行，內(nèi)外合邪，而肝開竅于目，肝氣通于目，故肝風內(nèi)動上竄于目，表現(xiàn)為眼球震顫，不能自主。治宜平肝熄風，故予敷和湯加減。并用天麻、鉤藤加強平息內(nèi)風之效，大劑量焦白術(shù)以燥濕兼補益脾土?；颊呔驮\時間正值己亥年終之氣，氣交之時，終之氣，主氣太陽寒水，客氣少陽相火，庚子年燥氣流行，肝木受邪，火氣來復，故加牛膝、木瓜制約燥邪，滋水涵木，未病先防；后予患者雞血藤、醋元胡活血止痛之品以緩其眼脹眼痛，諸藥合用，復肝柔、得風熄則眼球自不震顫矣。

4 小結(jié)

根據(jù)運氣規(guī)律，可準確把握目疾之發(fā)病特征及其病機[12]。目居高位屬體表，乃至高之清竅，易受外邪侵襲。六淫邪氣多從外襲，《素問·風論》[4]云：“風者，百病之長也”，風邪易襲陽位，乃六淫病邪最主要的致病因素，多被其他邪氣依附侵入機體?！帮L氣通于肝”，而肝開竅于目，若逢巳、亥之歲厥陰風木之氣盛，則雙目易受其害。此外，人體受邪易導致陽氣郁滯，化熱傷津，循經(jīng)上犯于目而出現(xiàn)眼部不適。文中敷和湯主要的運氣病機是風燥傷于外，少陽郁于內(nèi)，導致風、燥、火象交結(jié)于體內(nèi)引發(fā)疾病，所以診病時看到類似的癥狀或舌脈均可應(yīng)用此方，無需執(zhí)著于巳、亥之歲。臨證堅持天人合一，整體與局部相結(jié)合，通過運氣變化推斷其對于人體臟腑機能的影響，更好地判斷疾病機理及預后。

順天察運，因變求氣?！端貑枴ち?jié)藏象論》[4]曰：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”，故臨證要總體把握好當年運氣病機，再結(jié)合具體病情，辨證論治。注重氣象、物象、病象，諸象合參[13]，同時要懂得執(zhí)簡馭繁，抓主要運氣病機，兼癥便可隨之而解，以收“四兩撥千斤”之效。運氣學說為防治疾病提供了更廣闊的思路，正如張戴人所云：“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得運氣之意矣”[6]。重視病機的整體性，異病同治，同病異治，而非局限于特定方藥治療特定疾病?？傊?，學習運氣理論要深入體會其組方，根據(jù)五運六氣之相關(guān)因素，隨機達變，不拘成說，方能正確運用天人合一、三因治宜指導選方用藥，圓機活法，更好地發(fā)揮其在眼病診療中的優(yōu)勢。