雌激素受體與中國婦女子宮肌瘤發(fā)病風險的Meta分析*

顏桑桑，林志萍， 鄭建盛，王新興，王守安，游亞婷，姜順清

(1.莆田學院基礎醫(yī)學部，福建 莆田 351100；2.莆田市第一醫(yī)院病理科)

子宮平滑肌瘤(簡稱子宮肌瘤)是婦女多發(fā)病之一，會引發(fā)各種婦科不適癥狀和不孕等問題，是目前婦女子宮切除的最主要原因，嚴重危害廣大婦女的生活質量[1-2]。雌激素受體(estrogen receptor, ER)是一種可溶性糖蛋白分子，屬于甾體激素家族核受體，有研究發(fā)現(xiàn)，ER可能與乳腺癌、子宮內膜癌、子宮內膜異位癥、卵巢癌等多種婦科腫瘤有關[3]。近年來一些研究表明子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤[4-5]，雌激素在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，而雌激素是通過相應的受體發(fā)揮生理作用，雌激素受體表達可能與子宮肌瘤發(fā)病相關[6]。多數(shù)研究論文設計時所選擇的樣本量偏少，樣本代表性不足，推斷的結論不甚可靠，甚至出現(xiàn)結論矛盾現(xiàn)象。本研究采用Meta分析方法對國內相關研究進行綜合分析，以期為進一步明確雌激素受體與子宮肌瘤的關系提供循證醫(yī)學依據。

1 材料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：病例對照研究；(2)研究對象：以子宮肌瘤患者組織標本為病例組，以同源子宮正常肌層組織或正常人群組織標本為對照組；(3)暴露因素：ER表達；(4)結局指標：是否發(fā)生子宮肌瘤；(5)數(shù)據內容：給出ER表達與否在病例組和對照組的分布頻數(shù)，提供比值比(odds ratios，OR)及其95 %可信區(qū)間(confidence interval，CI)，或者能夠間接計算得出OR值及95 %可信區(qū)間；(6)數(shù)據有重復或重疊的，選擇最新發(fā)表或樣本量較大的文獻。排除標準：(1)無對照組，僅提供子宮肌瘤患者ER表達的研究；(2)研究對象為妊娠期合并子宮肌瘤者；(3)無法直接或間接獲得分析所需完整數(shù)據的研究；(4)重復發(fā)表或數(shù)據重疊的研究；(5)動物體內實驗、針對基因的結構機理的基礎研究、綜述類等非現(xiàn)場人群調查研究。

1.2文獻檢索 計算機檢索PubMed、Central、Embase、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫等，輔以Google學術搜索，收集國內公開發(fā)表的關于ER與子宮肌瘤關系的病例對照研究。檢索截止時間為2019年10月21日，起始時間以數(shù)據庫默認建庫時間。中文檢索詞包括子宮、肌瘤、雌激素受體、ER，英文檢索詞包括ER、Estrogen Receptors、Leiomyomas、Fibroid Tumors、Uterine Fibromas、Uterine Fibroids，采用主題詞和自由詞結合的策略，運用邏輯符、通配符和范圍運算符等制定檢索模式。

1.3文獻的篩選 用Endnote文獻管理軟件對檢索到的文獻進行匯總整理，根據文獻納入排除標準首先閱讀所有檢索到的文獻題目和摘要進行初篩，對初篩符合要求的文獻逐篇閱讀全文進行復篩，確定最終納入的文獻。文獻的篩選由兩位研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.4文獻質量評估 由兩位研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的文獻質量進行評價。就研究對象的選擇、可比性及結局三個方面對納入文獻進行評估，按照星級系統(tǒng)的量化原則，一顆星計1分，總分9分[7]。

1.5數(shù)據提取 應用Excel軟件對數(shù)據進行收集、整理。數(shù)據提取由研究者對納入的研究文獻進行2次獨立提取，并將提取的數(shù)據進行交叉核對，確保提取數(shù)據的準確性。提取的數(shù)據條目主要包括研究的基本信息、研究對象的基本信息、試驗方法、數(shù)據信息四個方面：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、發(fā)表時間、雜志名稱等；(2)研究對象的基本信息，包括地區(qū)、年齡范圍、對照組來源等；(3)試驗方法，即ER表達的檢測方法；(4)數(shù)據信息，包括研究對象的例數(shù)、ER表達情況的頻數(shù)、OR值及其95 %可信區(qū)間等；⑤偏倚風險評價的關鍵要素。

1.6統(tǒng)計學分析方法 利用Stata12.0和Revman5.3軟件對本次研究所提取的數(shù)據進行具體的統(tǒng)計分析。以OR及其95 %可信區(qū)間為合并效應量，用Z檢驗和可信區(qū)間法來估計假設檢驗，來判斷其差異有無統(tǒng)計學意義。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.10)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究間無明顯異質性則采用固定效應模型進行數(shù)據合并；若異質性明顯采用隨機效應模型進行數(shù)據合并[8]。綜合采用漏斗圖法、Begg秩相關法來分析本次研究的發(fā)表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1文獻檢索結果 根據計算機檢索到4 203篇文獻，通過Endnote軟件進行文獻整理，去除不同數(shù)據庫檢索結果中重復的文獻2 370篇，初步得到1 833篇。對1 833篇文獻根據題目和摘要進行初篩，排除1 696篇，得到137篇。對137篇文獻通過閱讀全文進行復篩，排除了95篇，最終確定符合納入排除標準的文獻共42篇。文獻檢索、篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征 本次最終納入的42篇文獻，共計病例組2 103例，對照組2014人。見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3meta分析結果

2.3.1異質性檢驗 異質性分析結果發(fā)現(xiàn) I2=43.0 %，P=0.002，提示42項研究之間存在輕度異質性。見圖2。

2.3.2合并結果及亞組分析 采用隨機效應模型進行Meta分析，合并結果顯示，合并OR為3.95，95 %可信區(qū)間為3.22～4.86，有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明雌激素受體陽性可能會增加女性子宮肌瘤的發(fā)病風險。其中，有37個研究以同源正常子宮肌層為對照，有5個研究以健康者正常子宮肌層為對照。根據對照來源的不同進行亞組分析，結果顯示，雌激素受體在子宮肌瘤組表達高于同源正常肌層，差異有統(tǒng)計學意義(OR=3.93，95 %CI=3.17-4.88，P<0.001)；而且雌激素受體在子宮肌瘤組表達亦高于健康對照，差異亦有統(tǒng)計學意義(OR=4.22,95 %CI=2.01-8.88，P<0.001)。見圖2。

2.3.3發(fā)表偏倚分析 對所有納入研究繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖大體對稱，經Begg秩相關法，pr=0.076，即無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

2.3.4敏感性分析 為明確小樣本研究及低質量研究對合并效應量的影響，通過逐一剔除各個研究后，對余下研究進行Meta分析，結果顯示合并效應量無明顯改變，均顯示雌激素受體與子宮肌瘤間存在統(tǒng)計學關聯(lián)，表明Meta 分析結果較穩(wěn)健。見圖4。

3 討論

大量研究已證實，雌激素與子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關。陳貴安等[51]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者血液中雌二醇與對照組比較，差異無顯著意義，而肌瘤組織中雌激素含量顯著高于同一子宮正常肌層組織，說明子宮肌瘤的發(fā)生可能不是全身高雌激素水平的結果，而是肌瘤局部內分泌環(huán)境所致。多數(shù)學者認為，激素的生理作用必須通過與靶器官內特異受體結合后才能實現(xiàn)，激素與受體的結合量和激素的效應成正比關系[52]。因此，子宮肌瘤發(fā)生的可能機制，一方面是子宮肌瘤局部受體能結合大量的雌激素，從而使子宮肌瘤呈現(xiàn)高激素狀態(tài)，另一方面是子宮肌瘤細胞對雌激素的敏感性增強，從而促進肌瘤的發(fā)生[53]?？梢?，育齡婦女體內雌激素的作用強度不但取決于雌激素的濃度，還取決于子宮肌瘤靶細胞膜上的雌激素受體。

但目前，國際上對于雌激素受體與子宮肌瘤發(fā)病風險的關系尚未達成統(tǒng)一認識。Xie J等[54]對67名美國絕經前婦女的子宮肌瘤組織和子宮肌層組織進行免組織化學法進行檢測，結果顯示子宮肌瘤組織和子宮肌層組織的雌激素受體均高表達，差異無顯著性，與波蘭學者Jakimiuk AJ[55]和巴西學者Grings AO[56]的研究結果一致。而Wango EO等[57]通過對20例肯尼亞土著黑人婦女進行研究，結果顯示，與鄰近正常肌層組織相比，子宮平滑肌瘤的ER水平明顯升高(P<0.001)，南非學者Potgieter HC的相關研究報道也支持該結論[58]。出現(xiàn)這些研究結論不一致情況，一方面的原因可能是研究的樣本量過小導致檢驗效能不足，另一方面的原因可能是由于研究人群的地區(qū)、種族等顯著不同。

因此，本研究專門對中國人群的研究結果進行系統(tǒng)評價，納入了42篇關于雌激素受體與中國女性子宮肌瘤發(fā)病關系的病例對照研究，包括2 103例病例和2 014例對照，范圍涵蓋了中國大部分地區(qū)。Meta 分析結果顯示雌激素受體陽性使子宮肌瘤發(fā)生的危險性增高(合并效應值OR=3.95，95 %CI 3.22～4.86)。根據對照來源的不同進行亞組分析，結果顯示，無論是同源正常子宮肌層對照，還是健康者正常子宮肌層對照，其雌激素受體的陽性表達率均低于子宮肌瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

雌激素受體主要包括ERα和ERβ兩種亞型。有學者認為ERα和ERβ的表達比例決定了肌瘤的生長潛力[59-60]。在絕經期，在子宮平滑肌瘤中出現(xiàn)ERα向ERβ表達的轉變，從而導致腫瘤的消退[61]。此外，越來越多的證據強調表觀遺傳學在平滑肌瘤發(fā)病機制中的重要作用。日本的一項全基因組DNA甲基化分析研究表明，與正常對照相比，子宮肌瘤患者的22個ER的靶基因在啟動子中存在異常的DNA甲基化，如COL4A1、COL6A3、DAPK1和NUAK1等，提示ER靶基因的異常表觀遺傳調控參與了子宮組織細胞對雌激素的異常反應，并逐漸增殖和分化形成平滑肌瘤[62]。其他學者認為雌激素受體在子宮肌瘤發(fā)病機制中的作用還可能與細胞凋亡、生長因子[63]、基因多態(tài)性[64]等有關，這些問題有待今后進一步研究探索。

本研究有嚴格的文獻納入和排除標準，選取的指標為經免疫組織化學法檢測的客觀指標，經過嚴格的數(shù)據提取和文獻質量評價，質量控制較好；經異質性檢驗各研究間存在輕度異質性；在發(fā)表偏倚方面，本研究同時采用漏斗圖和Begg 秩相關法，通過定性結合定量的方法認為本研究無顯著發(fā)表偏倚；另外，本研究敏感性分析結果提示本研究的穩(wěn)定性較好，合并結果科學可靠。但仍存在一定的局限性，例如納入的研究均為病例對照研究，雌激素受體與子宮肌瘤發(fā)病的因果關系時間順序不明確，故除病例對照研究之外，雌激素與子宮肌瘤發(fā)病之間更為確切的關系仍需要更多的樣本量更大、設計更嚴密的前瞻性隊列研究以及隨機對照試驗來進一步證明。

總之，本次Meta分析的結論是雌激素受體與中國婦女子宮肌瘤發(fā)病風險存在相關性，本研究為進一步深入的子宮肌瘤分子生物水平的相關病因理論研究工作奠定科研基礎，為本地區(qū)政府或相關衛(wèi)生部門制定切實有效的子宮肌瘤預防干預措施提供科學依據。