呼氣末二氧化碳分壓在老年患者行肝臟切除術中容量反應性評估中的作用

繆陳芳,翁迪貴,鄒 斌

(福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院,福建 寧德 355000)

近年來，隨著全球人口老年化的發(fā)展，我國老年肝臟疾病的患病率逐年增長，接受肝臟切除手術的老年患者也越來越多[1]。朱容艷[2]等研究發(fā)現(xiàn)，老年患者由于自身機體衰老，心血管及呼吸系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，在外科手術的過程中易發(fā)生嚴重的應激反應，影響麻醉和手術效果。因此，如何提高老年手術患者的安全性一直是臨床關注的熱點。容量反應性是指心臟對靜脈輸液的反應。臨床常以容量負荷試驗結(jié)果作為判斷患者是否需要補液的標準[3]。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)是麻醉期間最基本的呼吸功能的監(jiān)測指標之一，能夠迅速反映患者血液中二氧化碳的含量，臨床廣泛應用于休克患者容量反應性的評估[4]。為探討PetCO2對老年肝臟切除術全麻患者容量反應嚴重程度的影響，本研究選取了58例患者進行對照試驗。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇本院2017年7月至2019年7月收治的老年肝臟切除術全麻患者58例作為研究對象，其中，男31例，女27例，平均年齡(69.45 ± 3.23)歲，58例患者均進行容量負荷試驗，根據(jù)容量反應試驗后患者的反應結(jié)果對患者進行分組。納入標準：(1)年齡：65～75歲，體重50～80 kg；(2)心、腎功能良好；(3)美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)嚴重肝功能不全；(3)嚴重凝血功能障礙；(4)腎功能不全(5)藥物過敏或用藥禁忌；(6)長期吸煙者；(7)肺動脈高壓；(8)合并其他惡性腫瘤。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均接受全身麻醉。建立靜脈通路，常規(guī)進行心電監(jiān)護。使用依托咪酯0.25 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg及阿曲庫銨0.5 mg/kg進行麻醉誘導，充分面罩給氧后，給予氣管插管，連接呼吸機正壓通氣；潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在10～12次/分。連接BIS檢測儀，根據(jù)BIS監(jiān)測值調(diào)整麻醉深度，BIS值維持在40～60之間。術中以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，必要時間段注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。術中常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等。

1.2.2監(jiān)測方法 (1)血流動力學監(jiān)測：患者行撓動脈穿刺留置導管，與FloTrac管路連接，vigileo監(jiān)測儀(愛德華)監(jiān)測患者的血流動力學參數(shù)。(2)PetCO2監(jiān)測：采用紅外線主流型監(jiān)測方法，將氣體傳感器置于監(jiān)護儀中，通過取樣管將患者氣道內(nèi)持續(xù)呼出部分氣體樣本送到紅外線測量室中測量。

1.2.3容量負荷試驗 氣管插管后待患者血流動力學穩(wěn)定后行容量負荷試驗：患者保持平臥位，給予容量負荷(15 min內(nèi)恒速輸注林格氏液250 mL)，記錄血流動力學相關參數(shù)。容量試驗期間除麻醉藥物外不輸注其他液體，試驗結(jié)束后進行手術。容量反應判定：以容量負荷試驗后每搏心輸出量(SV)增加≥15 %為容量負荷反應良好，將其設為觀察組；SV增加<15 %為容量負荷無反應，將其設為對照組。

1.3觀察指標 (1)一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)、動脈血氧分壓(PaO2)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。(2)血流動力學參數(shù)：比較兩組患者試驗前后有創(chuàng)血壓(SBP、DBP、MAP)、中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、每搏量(SV)和心指數(shù)(CI)的變化。

2 結(jié)果

2.1一般資料 根據(jù)容量試驗結(jié)果，將容量反應良好的37例患者設為觀察組，其余21例無反應的患者為對照組。兩組患者一般資料基線相匹配，有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2血流動力學參數(shù) 容量負荷試驗前，兩組各血流動力指標比較無明顯差異(P>0.05)；試驗后，觀察組SBP、DBP、MAP、PetCO2、SPO2、SV、CI水平均較試驗前明顯升高，且PetCO2、SV、CI水平顯著高于對照組(P< 0.05)；對照組試驗后各血流動力學指標及PetCO2較試驗前無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 容量負荷試驗對血流動力學參數(shù)的影響(±s)

2.3相關性分析 容量負荷試驗后，Spearman分析發(fā)現(xiàn)老年肝臟切除術全麻患者PetCO2變化與SV水平有顯著相關性(r=0.556，P< 0.001)。

3 討論

老年行外科手術治療的患者，受年齡和手術本身的影響，在麻醉插管的過程中常常出現(xiàn)心血管反應，導致血流動力學不穩(wěn)定，增加麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生的風險，進而影響麻醉和手術效果[5]。因此，在老年患者手術麻醉的過程中，對患者進行適當補液，減輕心臟負荷，促進血流動力學穩(wěn)定顯得十分重要。容量反應性是患者心臟在容量負荷試驗后產(chǎn)生的反應，能夠有效地反映患者的心功能狀態(tài)，指導患者的臨床復蘇工作[6]。PetCO2是反映患者通氣功能的重要監(jiān)測指標，臨床常常通過監(jiān)測PetCO2來反映患者呼吸功能和機體靜脈血流的情況，方便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測[7]。本研究探討PetCO2對老年肝臟切除術全麻患者容量反應嚴重程度的影響，旨在為臨床深入開展該項監(jiān)測提供參考。

液體負荷試驗是目前臨床常用的容量反應性評估的方法，臨床主要是通過短時間內(nèi)勻速輸注3 mL/kg的晶液體，觀察患者每搏輸出量或心指數(shù)較試驗前發(fā)生的變化對患者進行容量反應性監(jiān)測。郭子業(yè)[8]等研究表明，不恰當?shù)囊后w治療會增加患者的死亡率和復蘇時間。因此，遵守限制性補液原則，對患者進行容量反應性評估意義重大。在本研究中，對58例老年肝臟切除術全麻患者進行容量負荷試驗，發(fā)現(xiàn)觀察組試驗后SBP、DBP、MAP、PetCO2、CI水平均較試驗前明顯升高，且PetCO2、CI水平顯著高于對照組。提示在容量負荷試驗中監(jiān)測患者PetCO2、CI水平值均可預測SV的變化趨勢，與張建中[9]等研究結(jié)果一致。

PetCO2受機體CO2的產(chǎn)生量、肺泡通氣功能和肺血流量的影響，并可在一定程度上反映心輸出量的變化[10]。近年來，隨著研究的不斷深入，PetCO2被認為是預測容量反應性的有效指標，其準確性已被大量文獻所證實[11-12]。本研究在麻醉過程中對兩組患者進行血流動力學監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)容量負荷試驗后，觀察組PetCO2較試驗前明顯升高，而對照組試驗前后變化不大。分析原因是：容量負荷試驗有效增加了患者靜脈回流血量和肺血流量，促進肺泡內(nèi)的氣體交換，從而改善肺換氣[13-14]。另外，Spearman分析表明，PetCO2變化與SV水平有顯著相關性，提示PetCO2可在一定程度上反映SV的變化。臨床可以將PetCO2作為預測患者容量反應性的有效指標。

綜上所述，監(jiān)測老年肝臟切除術全麻患者的PetCO2變化對預測患者容量反應性有一定的臨床應用價值。但由于本研究樣本量過少，其準確性和安全性還有待進一步研究證實。