不同濃度羥考酮復(fù)合丙泊酚對無痛人流術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

程 曦

(貴州省安順市中國貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院麻醉科，貴州 安順 561000)

人流手術(shù)是目前臨床上開展最為廣泛的終止妊娠的手術(shù)方法，雖然手術(shù)時(shí)間短，但是對患者的宮腔刺激較大，在吸、刮宮時(shí)極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、小腹脹痛、心悸、出汗等情況，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)昏厥，因此，在麻醉下進(jìn)行的無痛人流術(shù)受到越來越多女性的信賴[1]。靜脈麻醉具有無創(chuàng)、舒適的特點(diǎn)，被普遍應(yīng)用于無痛人流術(shù)。臨床上多采用起效快、恢復(fù)迅速的丙泊酚作為麻醉藥物。丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥物，具有術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間短，消化道不良反應(yīng)低的特點(diǎn)，但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用欠佳，尤其是單用丙泊酚時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者宮縮引起強(qiáng)烈疼痛，而加大劑量又會(huì)造成呼吸抑制的發(fā)生率升高，增加麻醉的不安全風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此，丙泊酚需要復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥物才能更好的緩解無痛人流術(shù)后宮縮疼痛。本文旨在探討不同濃度羥考酮復(fù)合丙泊酚對無痛人流術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016年1月～2019年6月216例無痛人流術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上，自愿要求終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管，凝血功能障礙，長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，酗酒史，藥物濫用史患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組，各54例。A組年齡21～31歲，平均年齡(24.90 ± 4.12)歲；體質(zhì)量45～68kg，平均體質(zhì)量(54.02 ± 5.12)kg；身高156～174 cm，平均身高(162.34 ± 6.48)cm。B組年齡22～30歲，平均年齡(24.56 ± 4.15)歲;體質(zhì)量45～70 kg，平均體質(zhì)量(54.14 ± 5.23)kg;身高156～176 cm，平均身高(162.41 ± 6.35)cm。C組年齡23～30歲，平均年齡(24.75 ± 4.18)歲;體質(zhì)量42～66 kg，平均體質(zhì)量(54.21 ± 5.25)kg;身高154～178 cm，平均身高(162.44 ± 6.52)cm。D組年齡23～31歲，平均年齡(24.65 ± 4.11)歲;體質(zhì)量45～69 kg，平均體質(zhì)量(54.54 ± 5.28)kg;身高156～177 cm，平均身高(162.22 ± 6.51)cm。四組患者基本信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2麻醉方法 術(shù)前8 h禁食、禁飲;進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩持續(xù)吸氧，參數(shù)設(shè)定為5 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征；D組患者給予2 mL 0.9 %氯化鈉溶液靜脈注射，A、B、C組分別靜脈注射0.04 mg/kg、0.07 mg/kg、0.1 mg/kg鹽酸羥考酮(生產(chǎn)廠家：以色列RAFA LABORATORIES LIMITED。分包裝：萌蒂(中國)制藥有限公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180003)，1 min內(nèi)注射完畢；緩慢靜脈推注以2.5 mg/kg作為負(fù)荷劑量的丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040079)，待睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中若有反應(yīng)追加0.4 mg/kg丙泊酚，平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的30 % 時(shí)注射10 mg麻黃堿(生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020598)，心率低于50次/min注射0.5 mg阿托品(生產(chǎn)廠家：寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33020793)。

1.3觀察指標(biāo) 不同時(shí)間點(diǎn)[T0(注射藥物前)、T1(睫毛反射消失時(shí))、T2(宮腔操作時(shí))、T3(結(jié)束喚醒時(shí))]平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)情況；不同時(shí)間點(diǎn)(蘇醒時(shí)、蘇醒后10 min、30 min、60 min)視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評價(jià)患者下腹疼痛情況(0～10分，0分-無痛，10分-難以忍受的劇烈疼痛)；比較四組患者蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)四組MAP、HR指標(biāo)水平比較 四組T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR指標(biāo)水無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1

表1 不同時(shí)間點(diǎn)四組MAP、HR指標(biāo)水平比較(±s)

2.2四組蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較 B、C組蘇醒時(shí)間較A、D組顯著縮短，丙泊酚用量較A、D組顯著減少(P<0.05)，B、C組蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2

表2 四組蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較(±s)

2.3四組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 B、C組蘇醒時(shí)、蘇醒后10、30、60 min VAS評分較A、D組顯著降低(P<0.05)，B、C組蘇醒時(shí)、蘇醒后10、30、60 min VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)四組VAS評分比較(±s)

2.4安全性分析 四組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 安全性分析[n(%)]

3 討論

安全、無痛、副作用小、操作簡單是臨床手術(shù)麻醉的主要原則。人工流產(chǎn)是常見的小手術(shù)，但是術(shù)中、術(shù)后極易導(dǎo)致患者疼痛難忍影響術(shù)后恢復(fù)。目前針對“無痛人流術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)麻醉藥物是丙泊酚，但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用欠佳，尤其是患者術(shù)后的宮縮疼痛難以緩解，痛經(jīng)史的患者人流術(shù)后宮縮痛發(fā)生率甚至高達(dá)60 %[3-4]，因此丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于無痛人流術(shù)以緩解患者疼痛具有重要的臨床實(shí)踐意義。

丙泊酚在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)期和半衰期較短，短時(shí)間即可分布和代謝，在體內(nèi)蓄積少，且具有術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間短、定向力強(qiáng)、操作簡單、麻醉效果確切等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于一些較小的日間手術(shù)[5]，但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較差，人流術(shù)中在吸、刮宮時(shí)難以緩解患者出現(xiàn)的疼痛，并且丙泊酚的麻醉效果與其劑量呈現(xiàn)正相關(guān)，而使用劑量過大時(shí)又會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生呼吸抑制、血壓下降、蘇醒延時(shí)等不良反應(yīng)，術(shù)后丙泊酚迅速代謝，濃度急速下降，難以緩解蘇醒后的宮縮痛，因此僅采用丙泊酚難以滿足人流術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要[6-7]，需要與麻醉鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用才能有效緩解患者的疼痛。

羥考酮是唯一一種雙重受體激動(dòng)劑，可同時(shí)激活μ、κ受體，其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、抗焦慮、呼吸抑制、縮瞳的作用[8]，能夠同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與平滑肌產(chǎn)生藥理效應(yīng)，作用機(jī)制為：(1)通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效激動(dòng)突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜上μ受體， C纖維至脊髓背角神經(jīng)元的傳遞受到阻礙，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，而羥考酮與μ受體的親和力較低，僅為嗎啡的1/10，但是羥考酮在腦部的藥效優(yōu)于血漿[9-10]，因此與嗎啡相同濃度的羥考酮鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)；(2)羥考酮與κ受體有效結(jié)合，作用于平滑肌起到鎮(zhèn)痛的作用，有效抑制內(nèi)臟化學(xué)刺激引起的疼痛，并且躁動(dòng)、呼吸抑制、消化道不適等不良反應(yīng)發(fā)生率較低， 因此羥考酮能夠有效緩解患者的內(nèi)臟疼痛，起效時(shí)間短僅為2 min，產(chǎn)生的惡心、頭暈等不良效應(yīng)可被丙泊酚所拮抗，但是羥考酮具有一定的劑量依賴性[11]，因此選擇合適劑量的羥考酮尤為重要。

本研究顯示：(1)不同濃度羥考酮(0.04 mg/kg、0.07 mg/kg、0.1 mg/kg)與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)中，注射藥物前、睫毛反射消失時(shí)、宮腔操作時(shí)、結(jié)束喚醒時(shí)MAP、HR指標(biāo)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明不同濃度羥考酮與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)中安全性均較高；(2)與單用丙泊酚、0.04 mg/kg羥考酮聯(lián)合丙泊酚相比，0.07 mg/kg、0.1 mg/kg羥考酮與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)中蘇醒時(shí)間顯著縮短、丙泊酚用量顯著減少，且蘇醒時(shí)、蘇醒后10、30、60 min VAS評分較顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而0.07 mg/kg、0.1 mg/kg羥考酮兩種劑量與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)鎮(zhèn)痛和麻醉效果無顯著性差異(P>0.05)，說明0.07 mg/kg、0.1 mg/kg羥考酮兩種劑量與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)都可滿足麻醉的效果，有效緩解術(shù)后的宮縮疼痛。

綜上所述，0.07 mg /kg羥考酮與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛人流術(shù)即可滿足麻醉的效果，有效緩解術(shù)后的宮縮疼痛，為羥考酮的合適劑量，值得在臨床上推廣。