新冠病毒感染患者23例臨床病例分析

林曉敏,劉杼升,陳世準(zhǔn)

(肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000)

2020年新型冠狀病毒肺炎席卷全球，是一次全球范圍內(nèi)的重大衛(wèi)生公共事件，開(kāi)始報(bào)道于中國(guó)武漢，初步研究發(fā)現(xiàn)病毒起源于蝙蝠，為一種新型冠狀病毒，與目前已知的SARS - CoV 以及 MERS - CoV 有一定的相似性，但其傳染性和早期臨床癥狀有所不同[1]。目前為止對(duì)該病毒暫無(wú)特效藥物治療，臨床上多以對(duì)癥及中藥治療為主。我國(guó)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氯喹取得一定療效，但臨床療效評(píng)價(jià)不一，未獲得肯定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。肇慶市第一人民醫(yī)院為廣東省肇慶地區(qū)新冠肺炎定點(diǎn)診治醫(yī)院，自疫情發(fā)生以來(lái)至2020年5月6日止共收治新冠病毒感染病例23例，病例中復(fù)陽(yáng)率較高，達(dá)到43.48 % (10/23)。本文回顧性分析感染新冠病毒病例的臨床特點(diǎn)與藥物治療情況，并深入探討復(fù)陽(yáng)病例特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象 對(duì)2020 年1月23日至2020 年5月6日我院治愈出院的新冠病毒感染患者共23例進(jìn)行回顧性分析，包括患者年齡、性別、合并疾病、臨床癥狀、血液異常指標(biāo)、治療藥物、第一次治療轉(zhuǎn)陰時(shí)間、第一次復(fù)陽(yáng)時(shí)間、治療過(guò)程中肝腎損害情況。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除常見(jiàn)細(xì)菌、真菌、血管炎、肺部腫瘤等肺部常見(jiàn)疾病。(1)入院時(shí)呼吸道或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)核酸陽(yáng)性。(2)出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常且時(shí)間超過(guò)3 d，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用描述性分析，用相對(duì)數(shù)及百分比表示；對(duì)第一次陰轉(zhuǎn)時(shí)間及第一次復(fù)陽(yáng)后陰轉(zhuǎn)時(shí)間分別進(jìn)行正態(tài)分析，再以兩個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)方法分析比較兩者差異。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 共計(jì)23例患者，其中男性13例，女性10例；年齡最小3歲，最大65歲；無(wú)癥狀感染者4例，確診新冠肺炎病例19例，其中普通型17例，重癥2例，其中有5例合并其他病菌感染(支原體1例，Q熱1例，肺炎衣原體1例，嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性1例，醫(yī)院獲得性肺炎1例)，合并其他基礎(chǔ)疾病共1例(有支氣管哮喘、高血壓基礎(chǔ))。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況(n=23)

*支原體1例，Q熱1例，肺炎衣原體1例，嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性1例，醫(yī)院獲得性肺炎1例

2.2臨床表現(xiàn)與用藥 23例新冠患者臨床表現(xiàn)，咳嗽39.13 %(9/23)、發(fā)熱69.57 %(16/23)、乏力 30.43 %(7/23)、咽痛/咽干/咽癢21.74 %(5/23)、流涕4.35 %(1/23)、氣促26.87 %(6/23)，其中肺部有炎癥病灶的占82.61 %(19/23)。所有病人均使用克力芝(洛匹那韋利托那韋片)、利巴韋林、奧司他韋、阿比多爾、磷酸氯喹、等抗病毒藥物的一種或幾種組合；23例病人均使用中藥方劑治療；23例患者均獲得治愈，治愈率100 %；第一次轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短4 d，最長(zhǎng)33 d；第一次陰轉(zhuǎn)后復(fù)查結(jié)果陽(yáng)性共11例(其中口咽拭子復(fù)陽(yáng)4例，鼻咽拭子復(fù)陽(yáng)4例，肛拭子復(fù)陽(yáng)3例)復(fù)陽(yáng)后患者均無(wú)明顯不適，第一次復(fù)陽(yáng)后到再次轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)28 d。結(jié)果見(jiàn)表2。以第一次患者陰轉(zhuǎn)時(shí)間與第一次復(fù)陽(yáng)后陰轉(zhuǎn)時(shí)間兩組數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，先對(duì)第一次陰轉(zhuǎn)時(shí)間及第一次復(fù)陽(yáng)后陰轉(zhuǎn)時(shí)間分別進(jìn)行正態(tài)分析發(fā)現(xiàn)第一次陰轉(zhuǎn)時(shí)間呈正態(tài)分布，但第一次復(fù)陽(yáng)后陰轉(zhuǎn)時(shí)間呈偏態(tài)分布，隨后以兩個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，分析比較發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.306,P>0.5)，其中有一例患者第一次陰轉(zhuǎn)后再次復(fù)查第二次復(fù)陽(yáng)總病程達(dá)69 d，提示個(gè)別病例會(huì)出現(xiàn)反復(fù)復(fù)陽(yáng)。見(jiàn)表3。

表2 患者臨床表現(xiàn)(n=23)

表3 第一陰轉(zhuǎn)時(shí)間與第一次復(fù)陽(yáng)后陰轉(zhuǎn)時(shí)間

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查資料 所有出院的新型病毒肺炎病例均進(jìn)行血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能、降鈣素原(PCT)等檢查，結(jié)果異常見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)23例患者主要異常集中在淋巴細(xì)胞比例降低、血沉升高及治療過(guò)程中肝功能異常等方面。

表4 實(shí)驗(yàn)室檢查(n=23)

2.4抗生素 23例患者中有1例合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，住院期間使用了抗菌藥物(頭孢曲松、莫西沙星)，其余22例均以抗病毒及中藥治療為主，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)⊙Y及多器官功能衰竭。

2.5氧療及呼吸支持 出院病例中有2例重癥患者使用高流量濕化治療儀+鼻導(dǎo)管序貫吸氧及其他抗感染、輸注丙種免疫球蛋白等處理措施后癥狀改善，另外1例普通型患者吸氧7 d后好轉(zhuǎn)。

2.6治療過(guò)程中不良反應(yīng) 新冠患者目前均以廣譜抗病毒+中藥治療為主，暫無(wú)特效藥物治療；治療過(guò)程中有16例出現(xiàn)了膽紅素升高(其中7例在治療前已有直接膽紅素輕度升高)，以直接膽紅素升高為主，升高范圍在5.1 μmol/L～8.9 μmol/L之間，均為輕度升高為主，未達(dá)正常參考數(shù)值的一倍；治療過(guò)程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高7例，范圍在40.4 U/L～ 71.4 U/L，暫無(wú)發(fā)現(xiàn)有肌酐異常及心肌酶異常。

3 討論

新型冠狀病毒主要傳播途徑包括經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[2]。本院收治23例患者中全部都有湖北或相關(guān)人員接觸史，均屬于輸入性病例，大部分病人沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，有1例合并支氣管哮喘、高血壓，發(fā)病年齡從3歲到65歲均有發(fā)病，提示該病毒人群均易感。發(fā)病后患者多以咳嗽、發(fā)熱、乏力、氣促等幾大癥狀為首發(fā)癥狀，部分病例無(wú)發(fā)熱，這與國(guó)內(nèi)武漢地區(qū)病例報(bào)道一致[3]，與一般呼吸道癥狀容易混淆，提示一般商場(chǎng)或?qū)W校、小區(qū)單純以體溫作為唯一防控措施非常容易出現(xiàn)病例遺漏。目前核酸檢測(cè)仍然作為新冠肺炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在目前條件下難以開(kāi)展全社會(huì)核酸檢查的前提下對(duì)高危地區(qū)及有流行病例接觸史的病人應(yīng)檢盡檢對(duì)人群防控有積極作用。

新型冠狀病毒肺炎患者大部分均有肺部炎癥表現(xiàn)，但臨床癥狀不一定與肺部影像學(xué)相符，提示該病毒具有較強(qiáng)隱蔽性，臨床上遇到可疑病毒性肺炎病人需做好個(gè)人防護(hù)后再接觸病人。實(shí)驗(yàn)室檢查方面淋巴細(xì)胞比例降低常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道新冠肺炎病人流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞均有不同程度的下降，40 %左右患者出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞減少[3]，這與其他常見(jiàn)呼吸道病毒，如腺病毒、流感病毒的淋巴細(xì)胞表現(xiàn)大致相似，但23例患者中只有1例出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎，可能與本地區(qū)患者合并癥少，多為健康成人相關(guān)，程克斌[3]等人研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD 等基礎(chǔ)疾病的患者是新冠肺炎的高危人群，也是發(fā)展為重癥病人的危險(xiǎn)因素之一。

藥物方面，目前新冠肺炎暫無(wú)特效藥物，臨床上多以阿比多爾片、磷酸氯喹片、洛匹那韋、利托那韋片、利巴韋林片及中藥等治療為主，23例患者均使用一種及多種抗病毒藥物組合治療。第一次核酸陰轉(zhuǎn)最短4 d，最長(zhǎng)33 d，用藥后核酸陰轉(zhuǎn)時(shí)間平均為13.57 d，2例重癥患者陰轉(zhuǎn)時(shí)間分別為10 d及22 d，因重癥病例數(shù)少，未進(jìn)行病情輕重與陰轉(zhuǎn)時(shí)間相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。我院使用多聯(lián)抗病毒藥物及中藥治療后患者臨床癥狀均可緩解。漆國(guó)棟等人[4]研究發(fā)現(xiàn)蓮花清瘟結(jié)合西醫(yī)方案對(duì) COVID-19 普通型患者的有效率較高，但只是對(duì)臨床癥狀緩解方面有效，對(duì)疾病病程、危重癥轉(zhuǎn)化率方面暫無(wú)相關(guān)證據(jù)表明有效。

本研究中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病后有相當(dāng)比例的患者存在轉(zhuǎn)氨酶升高，治療前直接膽紅素升高7例，治療過(guò)程中直接膽紅素升高16例，可能與病毒對(duì)肝臟存在損害，治療過(guò)程中部分藥物因素導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)膽紅素輕度升高有關(guān), 與鐘南山團(tuán)隊(duì)報(bào)道一致[5]。1例患者出現(xiàn)CKMB升高，但該患者未發(fā)展為重癥病例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后緩解。國(guó)內(nèi)報(bào)道部分患者可出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高[6]、氮質(zhì)血癥升高，6 %左右的患者出現(xiàn)血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，提示該病毒對(duì)肝臟、心臟、腎臟均有損害，這與病毒感染人體后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損傷有關(guān)[7]。

本研究中相當(dāng)一部分病例出現(xiàn)核酸陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)的情況，但復(fù)陽(yáng)病例多無(wú)自覺(jué)癥狀，復(fù)陽(yáng)后再次陰轉(zhuǎn)與第一陰轉(zhuǎn)時(shí)間分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病毒在復(fù)陽(yáng)后可再次在人體內(nèi)重新活動(dòng)，提示病毒在人體內(nèi)有相當(dāng)長(zhǎng)的感染期。本研究病例數(shù)較少，且缺乏復(fù)陽(yáng)后相關(guān)影像學(xué)資料，故本研究存在局限性，下一步研究該部分復(fù)陽(yáng)病例的病例特點(diǎn)及傳染性方面對(duì)疾病防控有重要意義。

在當(dāng)前全球疫情加速傳播背景下，預(yù)防全球性輸入病例為重中之重,本研究旨在對(duì)本地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎病人進(jìn)行臨床特征分析及總結(jié)，對(duì)臨床診斷、防控提供一定參考價(jià)值。