竇性心律并房性早搏經旁道下傳與經房室結下傳的整體散點圖改變一例

龍佑玲 向晉濤 王秀瓊

Lorenz-RR 散點圖中的一個點代表3搏2間期,點的位置分布反映了一個(一種)節(jié)律對另一個(一種)節(jié)律的作用或影響。筆者遇到一例竇性心律并房性早搏(簡稱房早)經旁道下傳,并發(fā)短陣順向型房室折返性心動過速,后經導管射頻消融旁道后,竇性和房早的激動經正道(房室結)下傳,其整體的Lorenz-RR 散點圖發(fā)生了變化,現(xiàn)報道如下并對其形成的機制作一分析。

患者男性,44歲,因反復心悸、胸悶10年,加重1 天入院。入院診斷:A 型預激綜合征。電生理檢查示:房室雙旁道(左后間隔旁道、左側游離壁旁道),行左后間隔旁道與左側游離壁旁道射頻消融術。術前和術后分別行動態(tài)心電圖檢查,設備采用深圳博英公司生產的BI9800型動態(tài)心電圖記錄儀,并采用相應分析軟件進行分析(軟件版本V1.0)。如圖1A、B分別為消融前(室上性激動)經旁道下傳心室和消融后(室上性激動)經正道(房室結)下傳心室形成的R 波構成的時間RR 間期(t-RR)散點圖,均呈4 層分布,多為3層分布,其第二層(由下至上)A 圖中(房早的聯(lián)律間期)比較平直(與B圖中第2層相比較)余三層未見明顯不同。但消融前后的Lorenz-RR 散點圖則變化明顯,如圖2 所示。圖2A 為消融前的散點圖,其主體呈明顯4分布,房早點和房早前點點集的長軸分別平等于y軸和x軸,而房早后點集位于45度線右下方,緊鄰45度線,且長軸平行于45度線。而當消融后整體Lorenz-RR 散點圖則主體呈3分布,房早點集和房早前點集的長軸分別與y、x軸呈一定的角度,而房早后點集則隱藏在竇性心律的散點集中。為分析其Lorenz-RR 散點圖改變的原因,筆者分別取消融前后房早點集(長軸上)近、遠端散點,進行散點逆向技術,逆向出片段心電圖進行比較,如圖3所示。圖3A為消融前的心電圖,清晰顯示正常的竇性心律經旁道下傳形成明顯的預激波(Δ波),當發(fā)生房早時,預激波的成份增大,表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波,其房早點集近端和遠端對應的心電圖中,房早的聯(lián)律間期大致相等(453 ms vs 484 ms,相差31 ms);圖3B為消融后的心電圖,其QRS波變窄,清晰地顯示QRS波極性發(fā)生了明顯的變化,其房早點集近端和遠端對應的心電圖中,房早的聯(lián)律間期不相等(480 ms vs 574 ms,相差94 ms),其PP′間期分別為480 ms和574 ms;兩種心率下PR或P′R間期相等,均為120 ms。

圖1 患者旁道消融前(下傳有預激波)后(預激波消失)t-RR 散點圖

討論 本例患者當旁道消融后,竇性激動和房早激動經正常房室結下傳時,房早點集的長度呈一定的斜體分布,說明房早的聯(lián)律間期隨心率的變化而變化,即心率快時,房早聯(lián)律間期短,心率慢時,房早的聯(lián)律間期變長,而這變化實質上是PP′間期的變化(本例無論心率快慢其PR 和P′R 間期不變),這反映了正常節(jié)律變化的特點,推測心房異位起搏點和竇房結同時受自主神經調節(jié),竇律慢時,心房異位起搏點的頻率也減慢[1]。本例在消融前,竇性激動和房早激動同時經旁道和房室結下傳,在心室兩個方向來的激動融合形成所謂的融合波(預激波),發(fā)生房早時,其預激成份增大,可能系房早離旁道在心房的起始點較近,激動能更快經旁道下傳心室所致。本例觀察發(fā)現(xiàn)快慢心率時PR 或P′R 間期相等,消融前后PP間期的變化不是PR 或P′R 間期變化引起,推測房早經旁道下傳時,自主神經似乎解除了對心房異位起搏點的調控,致使PP′間期較恒定,表現(xiàn)為房早時的早搏點集平行于Y 軸,早搏前點集平行于X 軸。早搏后點集平行于竇性點集,體現(xiàn)了旁道固定傳導,不隨竇率變化而變化的特征。房早經旁道下傳時,以固定的傳導時間快速到達心室使心室提前除極,代償間期始終等于變化的竇性周期加上固定的旁道傳導時間,故形成平行于竇性點集的早搏后點集。

圖2 患者旁道消融前后的24 h Lorenz-RR 散點圖比較

圖3 患者消融前后心率快(近端)和慢(遠端)時的心電圖表現(xiàn)