接受直接經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者血尿酸與新發(fā)心房顫動的關系 ?

丁羽 周根青 陳松文 蔡利棟 劉少穩(wěn)

心房顫動(簡稱房顫)是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥,急性心肌梗死住院患者中房顫發(fā)生率為2.3%～21%[1],其中三分之一有房顫病史,其余三分之二為新發(fā)房顫[2]。有報道稱經直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention,p PCI)的ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction,STEMI)患者出現新發(fā)房顫,其短期、長期死亡率和心血管不良事件發(fā)生率明顯升高[1－5]。且房顫使急性心肌梗死患者的臨床管理更復雜[1],所以,新發(fā)房顫的早期預測和處理對于降低患者死亡率和改善預后具有積極意義。

最近,一項薈萃分析表明高尿酸血癥是房顫的獨立危險因素[6]。然而,血清尿酸水平與STEMI患者新發(fā)房顫的關系尚不清楚。筆者探討接受p PCI治療的STEMI患者新發(fā)房顫與血尿酸的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2015 年1 月至2017年5月本院連續(xù)收治的775 例行pPCI的STEMI患者。納入標準為:心肌缺血相關癥狀持續(xù)超過30 min,心電圖至少2 個相鄰導聯(lián)出現新的ST 段抬高,V1～3導線ST 段抬高大于0.2 m V,其他導聯(lián)均大于0.1 m V,且有心電圖動態(tài)改變,心肌損傷標志物典型的動態(tài)變化。患者癥狀出現時間在12 h內,或超過12 h,但有持續(xù)心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定的證據,則接受p PCI治療。有107 名患者被排除在外:數據不完整(n＝30),有房顫、心房撲動(簡稱房撲)病史(n＝25),有甲狀腺功能亢進、嚴重瓣膜病變或心臟外科手術病史(n＝24),血清尿酸水平在入院24 h 后測定或在房顫發(fā)作后測定(n＝28)。在排除這些因素后,最終納入研究的患者有775名。

新發(fā)房顫定義為:無房顫或房撲病史的患者,在12導聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖上發(fā)現房顫或房撲,或在心電監(jiān)護上發(fā)現持續(xù)30 s以上的房顫或房撲。根據是否合并新發(fā)房顫將患者分為無房顫組和房顫組。高血壓定義為使用抗高血壓藥物或基礎血壓超過140/90 mm Hg?？崭寡浅^7 mmol/l或使用降糖藥物被定義為糖尿病?；AeGFR(腎小球濾過率估計值)采用腎臟病學中飲食簡寫法計算。腎衰竭定義為eGFR＜60 ml·min－1·m－2。高尿酸血癥定義為女性血尿酸水平為＞6 mg/dl,男性血尿酸水平為＞7 mg/dl,或目前使用降尿酸藥物[7]。血脂異常定義為高膽固醇血癥或/和高甘油三酯血癥或/和高低密度脂蛋白膽固醇。心臟超聲E/A＜1提示左室舒張功能減低。

患者住院期間再灌注時間記錄在案。入院時進行心電圖檢查,測定血清心肌損傷標志物。患者禁食8～12 h后,于次日早晨采集5 ml空腹血樣,儲存于含有EDTA 的真空管,測量尿酸水平及其他血清值。所有患者在CCU 中接受24 h心電監(jiān)護4～5天,每小時或出現事件時記錄一次心律、心率、血壓及呼吸。所有患者在接受冠狀動脈造影前均嚼服阿司匹林300 mg和300/600 mg負荷劑量的氯吡格雷。然后根據心肌梗死溶栓(TIMI)分級對梗死相關動脈進行分級。pPCI僅處理梗死相關動脈。p PCI手術成功定義為術后殘余狹窄＜50%,TIMI為3級血流。

1.2 臨床資料收集 所有患者的人口學、臨床特征(心血管病史、吸煙史、高血壓、糖尿病等)、治療過程、血清生物標志物、心電圖及房顫記錄等資料均在查閱病史記錄、護理記錄及心電監(jiān)護記錄的基礎上確定。

1.3 統(tǒng)計分析 分類資料以百分比表示,組間比較采用Pearson卡方檢驗。正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數±標準差(SD)表示,組間比較采用t 檢驗。非正態(tài)分布連續(xù)變量用中位數,四分位數表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。為了確定新發(fā)房顫的獨立預測因子,采用Logistic多因素回歸分析。所有統(tǒng)計均采用SPSS(version 17.0,SPSS,Chicago,IL,USA)統(tǒng)計軟件進行。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 新發(fā)房顫的發(fā)生率 本研究共納入775例[年齡(64.0±12.6)歲,男性76.1%],其中有新發(fā)房顫121例(15.6%),p PCI后38.8(21,55.8)h 發(fā)生房顫。

2.2 基本人口學及臨床特征 與無房顫組相比,房顫組年齡較大,目前吸煙者比例、尿酸水平、B 型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)及C反應蛋白(C reactive protein,CRP)水平均更高,左房直徑更大,血鉀水平更低。糖尿病、高脂血癥、收縮壓等無差異(表1)。

2.3 獨立預測因子 單因素Logistic回歸分析顯示年齡、吸煙、BNP、CRP、左房大小、血鉀、高尿酸血癥對心肌梗死后新發(fā)房顫可能存在統(tǒng)計學影響(P＜0.05)。將單因素分析P＜0.05的因素年齡(＞65歲＝1,＜65 歲＝0)、吸煙(有＝1,無＝0)、BNP、CRP、左房大小、血鉀、高尿酸血癥(有＝1,無＝0)作為自變量,心肌梗死后是否新發(fā)房顫(有＝1,無＝0)為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,方法選擇逐步進入法,進入和排除標準分別為0.05和0.10,結果表明年齡＞65歲、左房大小、高尿酸血癥是心肌梗死后新發(fā)房顫的獨立危險因素(表2)。

3 討論

本研究發(fā)現經pPCI治療的STEMI患者新發(fā)房顫發(fā)生率為15.6%,這與國內外報道基本一致[1]。

本研究發(fā)現年齡＞65歲、左房大小是經pPCI治療的STEMI患者新發(fā)房顫的獨立預測因子,這與大多數研究相一致[1－5]?？赡芘c心肌梗死時心房肌缺血,電穩(wěn)定性降低,同時左室收縮功能、舒張功能不全,使左房壓力增加導致急性的心房擴張,使心房有效不應期縮短,從而容易發(fā)生房顫。患者由于年齡增加,心肌退行、纖維化導致心電活動不穩(wěn)定,也增加了心肌梗死后房顫發(fā)生的風險。

表1 兩組一般資料與臨床特征比較

表2 心肌梗死后新發(fā)房顫危險因素的Logistic回歸分析

此外,本研究還發(fā)現接受p PCI治療的STEMI患者中,高尿酸血癥也是新發(fā)房顫的獨立危險因素。尿酸是嘌呤代謝產物,由黃嘌呤氧化酶產生[8]。多項研究表明尿酸與動脈粥樣硬化、炎癥、氧化應激和內皮功能紊亂有顯著相關性[9－11]。血清尿酸可能通過促進慢性炎癥、內皮功能障礙、血管平滑肌增殖、一氧化氮生成受損以及局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活,在房顫的發(fā)生中發(fā)揮重要作用[11－13]。高尿酸血癥還可能對血漿心房利鈉肽和腦利鈉肽水平產生影響,從而影響房顫的發(fā)生[14]。炎癥可調節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)和連接蛋白,這與房顫的觸發(fā)因素和不均勻的心房傳導有關。

血清高尿酸可能通過激活促炎細胞因子(如白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子)來影響STEMI后新發(fā)房顫的發(fā)生[14]。急性心肌梗死時炎癥反應更強烈,此時炎癥和氧化應激在房顫發(fā)生中發(fā)揮更重要的作用。已有多項研究發(fā)現了炎癥在急性冠脈綜合征后新發(fā)房顫的觸發(fā)和維持中的作用[15]。高尿酸血癥通過引起炎癥和氧化應激,進而促進房顫的發(fā)生。