譚朝迪 黃波水 陳穎 吳濤 陳倩 耿登峰 周淑嫻
左房血栓和稠密的自發(fā)超聲顯影(Fatkin分級(jí)為3+及4+級(jí))是非瓣膜性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者發(fā)生心源性栓塞的先決條件,它們已被證實(shí)與房顫患者血栓栓塞事件獨(dú)立相關(guān)[1-5]。口服抗凝藥物預(yù)防卒中是房顫管理的基石,使用評(píng)分方法進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)的有效分層,是指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防卒中的重要方法。筆者擬探討目前指南推薦的CHADS2評(píng)分[6]、CHA2DS2-VASc評(píng)分[7]及已發(fā)表的R2-CHADS2評(píng)分[8]、ATRIA 評(píng)分[9]共四種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與非長(zhǎng)期服用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影相關(guān)性。
1.1 研究對(duì)象 選擇2007年1月至2019年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院確診為非瓣膜性房顫并行經(jīng)食管心臟超聲檢查(TEE)的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②常規(guī)心電圖或者24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為房顫;③入院前無(wú)常規(guī)服用抗凝藥物史;④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①瓣膜性房顫:風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,機(jī)械或生物瓣膜置換術(shù)后,二尖瓣修復(fù)術(shù)后;②甲狀腺功能亢進(jìn);③惡性腫瘤;④凝血功能障礙。
1.2 研究方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者臨床資料,包括以下方面①年齡、性別、合并疾病(如高血壓、糖尿病、心力衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血管性疾病)、是否煙酒依賴等;②實(shí)驗(yàn)室資料:血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能等;③輔助檢查:TEE檢查結(jié)果,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù)、左房直徑等。對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并建立電子表格。同時(shí)對(duì)所有納入的非瓣膜性房顫患者分別行CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2-CHADS2和ATRIA 評(píng)分。
1.3 血栓及自發(fā)超聲顯影定義 血栓定義為左房?jī)?nèi)邊界清楚、密度均一并且不同于臨近心肌組織密度的回聲影像,自發(fā)超聲顯影是指TEE發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)顯示云霧狀、漩渦狀或血栓前狀態(tài)回聲。本研究納入的存在自發(fā)超聲顯影的患者按照Fatkin分級(jí)為3+及4+級(jí)。
1.4 血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分分層 ①CHADS2評(píng)分:評(píng)分0分為低危,1 分為中危,大于或等于2 分為高危。②CHA2DS2-VASc評(píng)分:評(píng)分0分為低危(包括評(píng)分為1分的女性),1分為中危(包括評(píng)分為2分的女性),大于或等于2分為高危(不包括評(píng)分為2分的女性)。③R2-CHADS2評(píng)分:評(píng)分0分為低危,1分為中危,大于或等于2 分為高危。④ATRIA 評(píng)分:評(píng)分0~5分為低危,6分為中危,大于6分為高危。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均基于SPSS25.0進(jìn)行,滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。若資料符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布或方差齊性檢驗(yàn),則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,其組間比較使用卡方檢驗(yàn)。P for trend 采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)?;谑茉囌吖ぷ髑€,計(jì)算出四種評(píng)分方法的ROC曲線下面積。采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有顯著性。
共入選564例非瓣膜性房顫患者,按照是否有左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影,血栓組82 例(14.54%),非血栓組482例(85.46%)。
2.1 基本臨床資料 患者年齡(61.1±10.1)歲,其中63.3%為男性,高血壓是最常見(jiàn)的合并疾病,見(jiàn)于49.6% 的 入 選 患 者。血 栓 組 的 CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯高于非血栓組(P <0.05),ATRIA 及R2-CHADS2評(píng)分兩組無(wú)差異。與非血栓組相比,血栓組體質(zhì)指數(shù)增加,持續(xù)性房顫及飲酒比例升高。合并癥方面,血栓組的患者更多合并有充血性心力衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面,血栓組的乳酸脫氫酶、尿酸、C 反應(yīng)蛋白、凝血酶原活動(dòng)度高于非血栓組。經(jīng)胸心臟彩超參數(shù)方面,血栓組的左室射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度及右室內(nèi)徑均高于非血栓組。兩組患者在卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、高血壓、糖尿病、肌酐、D-二聚體等指標(biāo)無(wú)差異(P >0.05)。見(jiàn)表1、2。
2.2 四種評(píng)分系統(tǒng)的得分及危險(xiǎn)分層差異 CHADS2評(píng)分0分者226例,1分者224例,2分及以 上 者114 例;CHA2DS2-VASc 評(píng) 分0 分 者111例,1分者157例,2分及以上者296例,且根據(jù)趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果,兩種評(píng)分方法隨著得分或者危險(xiǎn)分層的增加,患者左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)(P<0.05);在ATRIA 及R2-CHADS2評(píng)分中,這種趨勢(shì)的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHA2DS2-VASc評(píng)分低危患者比例(28.37%,160/564)顯著低于CHADS2評(píng)分(40.07%,226/564)(P<0.001),而其高?;颊弑壤?38.48%,217/564)顯著高于CHADS2評(píng)分(20.21%,114/564)(P<0.001)。見(jiàn)表3。根據(jù)指南推薦,患者進(jìn)行CHADS2評(píng)分,有114例患者需要接受抗凝治療,其中23.68%的患者存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影;226例不需要接受抗凝治療,其中11.06%的患者存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影;CHA2DS2-VASc 評(píng)分中有217例患者需要接受抗凝治療,其中19.35%的患者存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影,有160例不需要接受抗凝治療,其中8.75%的患者存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影。見(jiàn)表4。針對(duì)血栓組入選患者分析,CHADS2評(píng)分高危者27例(32.93%),CHA2DS2-VASc評(píng)分高危者42例(51.22%),血栓組抗凝比例CHA2DS2-VASc評(píng)分高于CHADS2評(píng)分(P=0.018)。
表1 非瓣膜性房顫患者基本臨床資料
表2 非瓣膜性房顫患者經(jīng)胸心臟彩超參數(shù)
表3 四種血栓栓塞評(píng)分各分值對(duì)應(yīng)的左房血栓和/或自發(fā)顯影的例數(shù)
表4 四種血栓栓塞評(píng)分各分層對(duì)應(yīng)的左房血栓和/或自發(fā)顯影的例數(shù)
2.3 ROC 曲線下面積比較 CHADS2評(píng) 分及CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC 曲線下面積均為0.586(P<0.05),兩種評(píng)分系統(tǒng)在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影的判定上沒(méi)有顯著差異。ATRIA 評(píng)分及R2-CHADS2評(píng)分的ROC 曲線下面積沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。
圖1 四種血栓栓塞評(píng)分方法的曲線下面積
2006 年ACC/AHA/ESC 首次推薦CHADS2評(píng)分用于非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,隨著人們對(duì)房顫卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)加深,在細(xì)化了年齡分層,增加了女性及血管疾病這兩個(gè)危險(xiǎn)因素后,CHA2DS2-VASc評(píng)分成為目前指南推薦的血栓危險(xiǎn)評(píng)分[10]。根據(jù)指南推薦,對(duì)本研究人群進(jìn)行CHADS2評(píng) 分 及CHA2DS2-VASc 評(píng) 分,分 別 有114例及217例患者需接受抗凝治療,在兩種評(píng)分方法接受抗凝治療的患者中,分別有27例及42例存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影,血栓組抗凝比例CHA2DS2-VASc評(píng)分高于CHADS2評(píng)分。在本文研究中,應(yīng)用兩種評(píng)分針對(duì)同一人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層后顯示,根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,可以更精準(zhǔn)地使高危患者接受抗凝治療,有效的降低了房顫患者腦卒中或其他栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。
左房血栓的存在是臨床上房顫電復(fù)律及射頻消融術(shù)的禁忌證,TEE是檢出左房血栓最特異及靈敏的方法。在本研究中發(fā)現(xiàn),無(wú)論是CHADS2評(píng)分或CHA2DS2-VASc評(píng)分,在低危患者中均有不同程度的患者存在左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影,提示我們TEE 是所有房顫患者開(kāi)展有創(chuàng)治療之前必不可少的檢查。
CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分都是預(yù)測(cè)左房血栓/自發(fā)超聲顯影有用的危險(xiǎn)分層工具,且兩種評(píng)分在預(yù)測(cè)能力上沒(méi)有顯著差別,但是其預(yù)測(cè)能力均有限(AUC=0.586)。既往的研究也表明,CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于左房血栓患者的預(yù)測(cè)能力在低到中等水平[11-12]。但仍需考慮到本研究為回顧性研究,資料完整性欠缺,可能低估了兩種血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于左房血栓和/或自發(fā)超聲顯影的預(yù)測(cè)價(jià)值。除此之外,在CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分中,部分低?;颊呷源嬖谧蠓垦ê?或自發(fā)超聲顯影,在這部分人群中,或許還有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。除了目前評(píng)分系統(tǒng)中的危險(xiǎn)因素外,有研究表明左房擴(kuò)大、N-端腦鈉肽前體、蛋白尿、左心耳形態(tài)及功能等都是房顫患者卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-16],但在本研究中未能采集數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析。本研究中展示的尿酸、飲酒、乳酸脫氫酶等指標(biāo)可能也與房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),或許必要的超聲心動(dòng)圖參數(shù)及生物標(biāo)志物等因素的加入可以進(jìn)一步改進(jìn)目前的血栓栓塞危險(xiǎn)分層方法,對(duì)房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更加系統(tǒng)及精準(zhǔn)的評(píng)估。
2013年,Piccini等[8]在ROCKET 及ATRIA隊(duì)列中驗(yàn)證了eGFR(estimated glomerular filtration rate)降低是房顫患者血栓栓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,僅次于既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,在納入了Cr Cl(Creatinine clearance)<60 m L/min作為危險(xiǎn)因素后,提出了R2-CHADS2評(píng)分。同年,Singer等[9]在考慮到年齡與卒中病史的交互因素情況下,進(jìn)一步細(xì)化了年齡,同時(shí)根據(jù)是否合并卒中病史采取了不同的分值系統(tǒng),并提出了ATRIA 評(píng)分。本研究四種血栓栓塞評(píng)分方法來(lái)源于不同的研究人群,它們的性能及分類的精確度與其派生隊(duì)列有關(guān)。R2-CHADS2評(píng)分來(lái)源于一個(gè)抗凝隊(duì)列,并且排除了肌酐清除率小于30ml/min的患者[8],與本研究所選擇的人群存在一定程度上的差異。另外,腎功能障礙作為一個(gè)血栓危險(xiǎn)因素均被包含在R2-CHADS2評(píng)分及ATRIA 評(píng)分中,但在真實(shí)世界研究中發(fā)現(xiàn)腎功能障礙與高齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭及血管疾病并存[17],這會(huì)影響R2-CHADS2評(píng)分及ATRIA 評(píng)分在本研究中的預(yù)測(cè)價(jià)值。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分致力于幫助繁忙的臨床工作作出抗凝決策,需要其簡(jiǎn)單及實(shí)用,ATRIA 評(píng)分相對(duì)其他評(píng)分來(lái)說(shuō)更加繁瑣、復(fù)雜,限制了其臨床應(yīng)用。
本研究根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分所得出的低危患者比例高于既往研究(4.9%~8.6%)[11,18-19],可能是因?yàn)楸菊n題為回顧性的研究,研究人群中對(duì)于外周動(dòng)脈疾病和復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊的評(píng)估所做的檢查較少,對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分中的血管疾病一項(xiàng)沒(méi)有很好的評(píng)估,導(dǎo)致一部分患者沒(méi)有從低?;颊咧羞M(jìn)一步分別出來(lái)。也因?yàn)楸狙芯扛鶕?jù)最新的房顫指南推薦將沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的女性房顫患者納入低危分層,增加了CHA2DS2-VASc評(píng)分低?;颊叩谋壤?。