小兒消積止咳口服液治療咳嗽組方機制探析

管華全 譚峰 樊巧玲

摘要?小兒消積止咳口服液是目前臨床治療小兒咳嗽的常用中成藥，是根據(jù)小兒咳嗽的病機特點，以疏風(fēng)宣肺，化痰止咳，理脾和胃，消積化滯為制方思路，由山楂、檳榔、枳實、枇杷葉、瓜蔞、萊菔子、葶藶子、桔梗、連翹、蟬蛻制備而成。該方用藥平和，配伍清疏宣通俱備，肺脾兼治，臟腑同調(diào)。多年臨床實踐表明其療效顯著，服用方便，口感良好，未見明顯不良反應(yīng)，有較好的推廣應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞?小兒咳嗽;小兒消積止咳口服液;方劑配伍;小兒病機;組方機制;立方思路;食積;止咳

Abstract?Xiaoer Xiaoji Zhike oral liquid is a common Chinese medicine for children cough treatment at present.According to the pathogenesis characteristics of children′s cough，the way of formulating is based on goals to dispelling wind and dispersing lung，resolving phlegm to stop cough，regulate the spleen and restore normal function of the stomach，as well as to promote digestion to remove stagnated food.It is made from hawthorn，areca nut，fructus aurantii，loquat leaf，trichosanthis，raphani seed，tingli，platycodon，forsythia，cicada molting.It is be mild in temperament，and has the effects of dredging and regulating，treating lungs and stomach at the same time，harmonizing zang organs and fu organs at the same time.Many years of clinical practice show that the prescription has remarkable curative effect and is convenient to use，with no obvious side effects，and has high clinical application value.

Keywords?Cough among Children; Xiaoer Xiaoji Zhike oral liquid; Prescription compatibility; Pediatric pathogenesis; Prescription mechanism; Prescription ideas; Dyspepsia; Relieve cough

中圖分類號：R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.022

臨床研究表明，感染性疾病在兒科疾病中所占比例高達(dá)80%左右，其中尤以呼吸道感染性疾病多見，咳嗽是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為嬌臟，位居上焦，小兒因其體質(zhì)的特殊性極易感受外邪以致肺失宣降而罹患咳嗽，研發(fā)適合小兒病理生理及其咳嗽病機特點的有效藥物具有重要的臨床意義。目前常用的小兒消積止咳口服液在臨床應(yīng)用中顯示出良好的療效和應(yīng)用前景。現(xiàn)擬對其組方配伍機制進(jìn)行分析探討，以期為準(zhǔn)確合理使用該中藥復(fù)方制劑，進(jìn)一步提高小兒咳嗽的臨床療效提供參考。

1?小兒咳嗽的病機特點

咳嗽病位主要在肺，但其病機與五臟六腑皆有關(guān)聯(lián)，正如《素問·咳論》所曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！币蛐后w質(zhì)與成人有別，故其咳嗽病機亦有特殊之處。

1.1?肺常不足，易感外邪?小兒臟腑嬌嫩，腠理不密，抵御外邪能力不及成人，前賢醫(yī)家將小兒肺衛(wèi)之氣薄弱的生理特點概括為“肺常不足”（《育嬰家秘》）。小兒呼吸道比成人狹窄短小，黏膜纖弱，纖毛運動差，黏液腺分泌不足，塵埃顆粒和微生物的入侵危害較成人大，輕微感染即易引起黏膜充血、呼吸道阻塞，吳瑭喻之為“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變;肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”（《溫病條辨·解兒難》）?？梢娦悍涡l(wèi)藩籬薄疏，加之寒溫不能自調(diào)，極易感受外邪，而且一旦觸冒外邪，往往導(dǎo)致肺氣失于宣降而出現(xiàn)咳嗽。因而小兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病高發(fā)，罹患咳喘、時行疾病等各種肺系疾病最為常見[3]。

1.2?脾常不足，易生積滯?小兒脾胃運化功能薄弱，尚未健全或全而未壯（《小兒藥證直訣》）;又生機旺盛，貪啖美食，常致乳食停滯，脾胃失和，腸失傳導(dǎo)。正如《育嬰家秘》所言：“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也。”《金匱啟鑰·幼科》亦云：“小兒之強壯者，脾胃素實，持其能食，父母縱之，以致太過，停留不化，此傷食真候也。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒消化管黏膜柔軟而富有血管，管壁較薄，彈性組織、肌肉和神經(jīng)組織處于發(fā)育階段，功能尚不完善，易損傷。食管短而窄，胃容量小，胃排空快;消化液酸度低，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌抑殺能力弱;消化酶含量少，酶活力偏低，進(jìn)食過多極易形成食積[3]，與中醫(yī)學(xué)對于小兒“脾常不足”的認(rèn)識異曲同工。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃的健運還有賴于與其他臟腑功能的協(xié)調(diào)，如肺主一身之氣，其宣發(fā)肅降功能對脾胃氣機升降有重要影響，若肺失宣降可致脾胃氣機失調(diào)。如清代名醫(yī)柳寶詒所說：“肺氣不降，胃氣被其搏激，失其通降之常。噯噦不已，納谷哽噎?！保ā读鴮氃r醫(yī)論醫(yī)案》）。臨床所見咳嗽患兒常伴納差口臭、惡心嘔吐、便秘或泄瀉等癥，其病機或因風(fēng)邪犯肺，氣失宣降，脾胃不和，運化失司，積滯內(nèi)停;或因宿食積滯，釀生痰濁，外邪干犯，肺失宣降，脾運益弱，肺脾之病或相互兼夾，或互為因果，而成咳嗽與積滯并見之證。

1.3?純陽之體，邪易熱化?體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著密切關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》指出：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！毙杭冴栔w，容易感受陽邪，即使外感風(fēng)、寒、濕等陰邪，亦易“從熱化”而表現(xiàn)出一派熱象。葉天士云“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”“小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱”（《幼科要略》）。故臨床所見小兒咳嗽證候，常伴有發(fā)熱、咽痛、痰黃等熱性癥狀。

1.4?稚陰稚陽，不耐攻伐?小兒臟腑柔弱，前人稱之為“稚陰稚陽”（《溫病條辨·解兒難》）?！鹅`樞·逆順肥瘦》謂之“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。因而治療小兒疾病之方，用藥宜輕靈平和，以免誅伐無過，戧傷正氣，釀成他變。故明代著名醫(yī)家張介賓說“小兒以柔嫩之體，氣血未堅，臟腑甚脆，略受傷殘，萎謝極易”（《景岳全書·小兒則》）。宋代錢乙亦告誡后學(xué)“小兒臟腑柔弱，不可痛擊，大下必亡津液而成疳”（《小兒藥證直訣》）。因此，臨床治療小兒咳嗽當(dāng)力戒蠻補妄攻，攻伐太過或溫燥太甚之品皆非所宜。

2?小兒消積止咳口服液立方思路

2.1?疏風(fēng)散邪，宣肺止咳?肺司呼吸，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，外合皮毛。小兒外感六淫之邪，或從皮毛而入，或從口鼻而入，每致肺氣宣降失司，而出現(xiàn)咳嗽。風(fēng)為百病之長，六淫之邪常與風(fēng)邪相兼侵襲肺衛(wèi)，故治療外邪犯肺之咳嗽，當(dāng)以疏風(fēng)散邪為先，配合宣降肺氣之法，令邪氣去而肺氣平，宣降復(fù)則咳嗽止?！秲嚎埔浴芬嘀赋鲋委熜嚎人孕枰騽堇麑?dǎo)，疏風(fēng)宣肺，“使咳聲得暢，肺氣得宣，稍稽時日，亦無不愈?！比麸L(fēng)邪不能及時外散，或治療失當(dāng)，則表邪可能內(nèi)陷入里而變生他證[4]。

2.2?理脾和胃，消積化滯?脾胃為后天之本，小兒的生長發(fā)育和臟腑精氣陰陽皆有賴于脾胃化生的水谷精微以充養(yǎng)之。脾胃之氣健旺，既有助于益肺固衛(wèi)以御邪，又可令正氣旺盛以祛邪，從而提高治療效果，利于疾病痊愈。臨床所見咳嗽患兒，常因肺氣失宣而影響脾胃的納化健運，以致抗邪之力下降，病情遷延日久不愈;或致胃腸積滯，釀成痰食相兼證候。因而治療小兒咳嗽，不論患兒是否存在食積征象，皆需重視調(diào)治脾胃[5]。一則充養(yǎng)正氣，增強抗病能力，有利于縮短病程;二則防止食滯成積，避免因痰食交阻而加重病情;三則改善患兒食欲有利家長樹立治療信心，增強依從性。所以《幼科發(fā)揮》治療小兒諸疾，強調(diào)“小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”。

2.3?順氣通腑，導(dǎo)邪下行?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”。肺氣肅降下行之機可助大腸傳導(dǎo)之力，肺氣肅降布津之職可令大腸濡潤而糟粕易行。故《素靈微蘊》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！比舴问迕C，津液不能下達(dá)，可致腸失傳導(dǎo)，積滯內(nèi)停而腑氣不通，進(jìn)而影響肺氣的肅降，加重胸膈痞悶、痰涎壅滯、咳喘之疾。如《華佗神方》所云：“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力，上無感，下不應(yīng)也。若大腸過疾，則肺之鼓動力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強，枝亦弱也?！薄恶T氏錦囊秘錄·方脈咳嗽合參》亦曰：“肺與大腸為表里。若火郁于腑，肺氣不得下降，因而咳多?！毙阂蚱渑K腑功能薄弱，一旦外邪犯肺，清肅失司，極易影響腸腑通降之功。所以臨床治療小兒咳嗽，應(yīng)關(guān)注其大腸傳導(dǎo)功能，患兒若兼大便干結(jié)、腹脹口臭、矢氣臭穢等癥，處方須配伍下氣導(dǎo)滯、潤腸通腑之藥，令腑氣通而肺氣降，肺氣降則咳嗽止。即使患兒無便秘癥狀，只要無腹瀉或明顯脾虛表現(xiàn)，亦可酌用通下導(dǎo)滯之法，意在使肺熱有下行之路，有助于縮短病程，提高療效。

2.4?輕靈平和，法度謹(jǐn)嚴(yán)?肺在臟腑中的位置最高，有“華蓋”之稱，又有“嬌臟”之名。外邪襲于肺系，治療用藥當(dāng)取質(zhì)地輕清疏散之品，以宣發(fā)肺氣解表透邪。若過用苦寒沉降之物，則可能因藥過病所難以奏效，或郁遏其邪不得外解，甚至內(nèi)傳。吳鞠通《溫病條辨·治病法論》一言以概之曰：“治上焦如羽，非輕不舉”。加之小兒臟腑嬌嫩，稚陰稚陽，罹患咳嗽之疾，醫(yī)者用藥尤須審慎，組方用藥當(dāng)輕靈平和、配伍有序，祛邪護(hù)正，安全無毒，擇用藥食同源之品尤佳。正如萬全所說：“小兒用藥擇其良，毒藥毫厘不可嘗，邪氣未除其氣損，可憐嫩草不耐霜。”切忌過用攻伐或有毒峻猛之品，謹(jǐn)記前賢“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)”（《溫病條辨·解兒難》）之告誡。

3?小兒消積止咳口服液組方特點

3.1?遣方用藥分析?小兒消積止咳口服液由山楂、檳榔、枳實、枇杷葉、瓜蔞、萊菔子、葶藶子、桔梗、連翹、蟬蛻組成。方中桔梗辛苦性平，輕清上浮，開宣肺氣，祛痰利咽;枇杷葉味苦性寒，入肺經(jīng)降氣止咳，清熱化痰，入胃經(jīng)降逆和中;二藥配伍，一宣一降，順應(yīng)肺氣宣降之性而為止咳良配，共為君藥。連翹苦寒，其性輕浮宣透，寒而不遏，有疏散風(fēng)熱、清熱解毒、消腫散結(jié)之功;山楂酸甘微溫，善消多種飲食積滯，尤以油膩肉積為佳;萊菔子辛甘平和，既可消食開胃，行氣除脹，又能利肺氣寬胸膈，消痰飲而定喘嗽，與山楂相伍消食化滯之功相得益彰。連翹、山楂、萊菔子同為臣藥。檳榔苦辛而溫，善行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便;枳實苦辛酸寒，功擅消積導(dǎo)滯，化痰散結(jié);蟬蛻味甘性寒，疏散風(fēng)熱，宣肺利咽;葶藶子辛苦而寒，降氣止咳，擅瀉肺中水飲及痰火;瓜蔞甘微苦寒，善清肺潤燥而化熱痰，且有寬胸散結(jié)、潤腸瀉熱之功。檳榔、枳實、蟬蛻、葶藶子、瓜蔞數(shù)藥合用，可助君臣藥清肺化痰，消積止咳，俱為佐藥。桔梗，尚能載諸藥上浮，達(dá)于上焦病所，兼作使藥。

上述諸藥配伍，共奏疏風(fēng)散邪、宣降肺氣、化痰止咳、消積導(dǎo)滯之功。全方藥性平和，臟腑兼調(diào)，輕宣透泄之中寓以導(dǎo)滯下行，令肺中邪氣有外達(dá)與下泄之路，祛邪而正氣不傷，頗合小兒臟腑柔弱、易虛易實、不耐攻伐的體質(zhì)特點。

3.2?配伍特點

3.2.1?宣降得宜——桔梗配伍枇杷葉、葶藶子?肺主氣，司呼吸，肺之宣肅功能失常是小兒咳嗽的基本病機，治療之法應(yīng)以調(diào)理氣機，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降之職為要[5]。方中桔?？尚沃箍龋謴?fù)肺氣宣發(fā)之職?！侗静菥V目》謂其“除肺部風(fēng)熱，清利頭目咽嗌，胸膈滯氣及痛”。其性主升，性善上行，為“開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮”（《本草求真》）。葶藶子長于降氣化痰，止咳平喘，《本草通玄》稱其“入肺瀉氣，主肺壅上氣，咳嗽喘促，痰氣結(jié)聚?！薄肮？嘟?，氣屬辛寒，瀉肺氣以行痰”（《本草便讀》）。枇杷葉肅降肺氣之功亦佳，《本草再新》載其“清肺氣，降肺火，止咳化痰”。枇杷葉與葶藶子相須配伍，肅降肺氣之功益著。上述三藥配伍，宣發(fā)與肅降同用，化痰止咳效果尤佳。

3.2.2?輕清疏散——連翹、蟬蛻?小兒咳嗽多由感受六淫之邪而起，治療法當(dāng)疏表散邪于外。連翹“氣味俱輕”（《湯液本草》），“輕清而浮”（《神農(nóng)本草經(jīng)疏》），為疏風(fēng)散熱之常用藥，有涼而不遏之長。蟬蛻亦為疏散風(fēng)熱佳品，李時珍曰：“蟬乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛，故其主療，皆一切風(fēng)熱之證?！倍幣湮橥茫枭⒅屑嬉郧逋?，為治上焦風(fēng)熱之良藥。

3.2.3?調(diào)中消積——山楂、萊菔子?治療小兒咳嗽方中酌伍消食和胃之品由來已久。宋代大型方書《太平圣惠方》中治療小兒咳逆上氣、心胸壅悶、不欲乳食的紫蘇子散配伍萊菔子以消食化滯。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》明確提出“食咳”證治，其曰：“食咳因食積生痰，痰氣沖胸腹?jié)M者，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽?！毙合e止咳口服液中所用山楂為消食要藥，《本草綱目》謂其“化飲食，消肉積”。萊菔子消食化積，順氣化痰，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之“順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品?！毙枰赋龅氖?，上述消食化積藥物的配伍應(yīng)用，并非專為痰食交阻咳嗽而設(shè)，更有和胃理脾，調(diào)中順氣，防止積食，肺脾同治之意，無論患兒有無食積征象皆可佐之。

3.2.4?通腑導(dǎo)滯——瓜蔞、檳榔、枳實?肺與大腸相表里，治療肺實咳嗽，酌伍通腑導(dǎo)滯之品可為肺中實邪開下行之路，有助于增強祛邪之力，并利于肺氣宣降功能恢復(fù)。瓜蔞為清熱化痰要藥，又有良好的潤腸通腑之功，《本草衍義補遺》謂其“甘能補肺，潤能降氣。胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘緩潤下之助，則痰自降，宜其為治嗽之要藥也”。檳榔下氣導(dǎo)滯，《本草正》云“此物性溫而辛，故能醒脾利氣，味甘兼澀，故能固脾壯氣，是誠行中有留之劑”。枳實導(dǎo)滯化積兼可消痰。三藥配伍，潤腸導(dǎo)滯，降氣通腑，可令肺熱由大腸而去。有研究表明，小兒消積止咳口服液的止咳與消積作用靶點及其共同靶點，有近50%在肺和大腸上有較多表達(dá)[6]，提示了通腑導(dǎo)滯有助增強止咳療效的部分生物學(xué)基礎(chǔ)。有關(guān)“肺與大腸相表里”的臨床研究有待進(jìn)一步深入。

4?小兒消積止咳口服液應(yīng)用優(yōu)勢

4.1?清疏宣通兼?zhèn)?，契合病機

小兒消積止咳口服液針對小兒體質(zhì)與咳嗽基本病機立法，組方配伍宣降相協(xié)，清疏并用，臟腑兼調(diào)，故臨床適宜于小兒咳嗽常見的多種證候。

4.1.1?外感六淫，風(fēng)邪犯肺?癥見咳嗽陣作，痰黏難咯，鼻流濁涕，或伴發(fā)熱咽痛，舌淡紅或邊尖紅，苔薄白或黃，脈象浮數(shù)，指紋紅紫等，多因感寒受涼而起。蓋因小兒純陽之體，感受外邪之后極易化熱，大凡辨證屬外感咳嗽且無明顯寒象者皆可以該藥治之，不必拘于有無發(fā)熱、咽痛、舌紅、苔黃等肺熱征象。

4.1.2?肺脾同病，痰食交阻?癥見咳嗽痰多，胃脘不適，納差或厭食，咳甚則嘔吐食物痰涎，舌淡紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑。多因飲食不當(dāng)復(fù)感風(fēng)寒而起，或素體脾運不健，食積漸生，釀生痰濁，上貯于肺，氣失宣降而成，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”此之謂也。

4.1.3?腸腑積滯，肺失肅降?是證患兒素常大便干結(jié)，甚至數(shù)日一行，口干口臭，矢氣臭穢。若起居失當(dāng)風(fēng)邪外襲，肺失清肅可見咳嗽咽痛，或發(fā)熱頭痛;同時因肺失肅降而腹脹便秘益著，或腹痛瀉利不爽，舌邊尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此類證候多因宿有腸腑燥熱復(fù)感外邪而成，小兒消積止咳口服液宣通清降，消食化積，下氣導(dǎo)滯之功與之甚合。此外，對于小兒腸胃積滯而致的習(xí)慣性便秘，服用此方亦有良效。

4.2?臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著?小兒消積止咳口服液是目前臨床常用的治療小兒咳嗽中成藥之一，經(jīng)20余年應(yīng)用實踐表明，該藥對于小兒上呼吸道感染后咳嗽、小兒急性支氣管炎、小兒支原體肺炎、小兒咳嗽變異性哮喘等多種呼吸道疾病具有滿意療效，相關(guān)文獻(xiàn)報道提示該藥能夠在短時間內(nèi)改善患兒咳嗽癥狀與呼吸道炎癥反應(yīng)，縮短療程，總有效率均達(dá)95%以上[7-18]。

有研究表明，支原體肺炎患兒服用小兒消積止咳口服液30 d后，血清IgM、IgG、IgA水平均較治療前明顯提高，總有效率達(dá)99.1%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[19];小兒消積止咳口服液聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，可明顯改善患兒發(fā)熱、咳嗽、厭食等癥狀，使患兒CD4+淋巴細(xì)胞增多，CD8+淋巴細(xì)胞減少，二者趨于正常水平，CD4/CD8比值處于正常范圍，提示該藥具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[20];小兒消積止咳口服液還具有改善機體細(xì)胞因子水平、降低炎癥反應(yīng)、改善患兒肺功能等作用。咳嗽變異性哮喘患兒服藥2周后，血清金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子6（TNF-α）、Cys LTs水平均下降，IL-2、IFN-γ水平均增高，有效率達(dá)97.67%（均P<0.05）[5]。

4.3?藥性平和安全，服用方便?對于小兒疾病的治療，必須十分重視藥物的安全性，處方力戒大苦大寒、峻烈有毒之味。小兒消積止咳口服液的組成藥物大多氣輕味薄，微苦而甘，性平或微寒，半數(shù)以上屬于國家衛(wèi)生健康委員會與國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布的藥食兩用或可作為保健食品的中藥（如萊菔子、山楂、桔梗、枳實、檳榔等）。全方藥性平和，配伍嚴(yán)密，清疏合宜，升降有度，臟腑同調(diào)，漸消緩散，寒涼不遏邪，祛邪不傷正，經(jīng)長期臨床觀察未見明顯不良反應(yīng)[7-19]。

5?結(jié)語

中醫(yī)治療小兒咳嗽具有悠久的歷史，歷代醫(yī)家在臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗。小兒消積止咳口服液是目前臨床常用治療小兒咳嗽的有效藥物，該方針對小兒體質(zhì)和咳嗽常見病機特點選藥配伍，具有宣降肺氣、化痰止咳、和胃理脾、消積化滯、順氣通腑等多重功效，臨床用于小兒咳嗽常見的多種證候療效滿意，不良反應(yīng)少，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療小兒咳嗽的優(yōu)勢。相關(guān)藥理研究也提示該方可提高患兒免疫功能，改善機體炎癥反應(yīng)，是一種治療小兒咳嗽安全有效的中成藥，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價值[21]。

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（2021-06-22收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）