肛周膿腫中西醫(yī)診療研究現(xiàn)狀＊

朱煜璋 郭修田

肛周膿腫是肛門直腸周圍膿腫的簡稱，是發(fā)生在肛周、肛管、直腸周圍組織及其周圍間隙的急性化膿性感染，是結(jié)直腸肛門學(xué)科常見疾病[1]。中醫(yī)學(xué)稱其為“肛癰”。據(jù)不完全統(tǒng)計，在英格蘭每年肛周膿腫的總發(fā)病率約在20.2/10萬；在瑞典其總發(fā)病率約16.1/10萬[2-3]。但因其發(fā)生部位特殊，有些患者因膿腫自行潰破未予就診，故其真實發(fā)病率可能會更高。

1 分型及其臨床表現(xiàn)

肛周膿腫根據(jù)其位置深淺可分為肛提肌上膿腫與肛提肌下膿腫。前者包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛門前后間隙膿腫、低位括約肌間隙膿腫；后者包括直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和高位括約肌間隙膿腫[4]。

肛提肌下膿腫主要臨床表現(xiàn)為肛周紅、腫、熱、痛，全身癥狀較輕；而肛提肌上膿腫局部癥狀則不太明顯，但全身中毒癥狀較重，若未及時、正確治療，感染灶易向周圍與深部擴散，造成壞死性筋膜炎、感染性休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。

2 流行病學(xué)

從年輕、健康人群到免疫力低下的患者均易患肛周膿腫[5]。肛周膿腫可發(fā)在各年齡段，以20～40歲的青年人發(fā)病率高，男性多于女性[6]。新生兒及3個月以內(nèi)嬰幼兒易患肛周膿腫，其中也是以男性患兒居多[7]。

3 病因病機

3.1 中醫(yī)學(xué)

中醫(yī)學(xué)對肛周膿腫最早見于《靈樞·癰疽篇》，其云“癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽”。中醫(yī)學(xué)對該病的病因病機認識無外乎虛、實兩方面。因虛致病：（1）三陰虧虛，濕熱毒邪積聚肛門，如《瘍科心得集·辨懸癰論》曰“患此者俱是極虛之人，由三陰虧損濕熱積聚而發(fā)”；（2）久病久咳，痰火之毒腫于肛周，如《外科正宗·臟毒論》曰“又有虛勞久嗽，痰火結(jié)腫肛門如粟者”。因?qū)嵵虏。海?）外感風(fēng)邪入里化熱，下注肛門而發(fā)，如《河間醫(yī)學(xué)六書》曰“風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿”；（2）過食醇酒肥甘厚膩，釀生濕熱于內(nèi)，下聚肛周而發(fā)，如《外科正宗》曰“夫臟毒者，醇酒厚味……蘊毒流注肛門結(jié)成腫塊”；（3）勞累負重，婦人努力妊娠，以致氣陷血瘀、濕熱毒邪下注肛門。如《外證醫(yī)案匯編》云曰“負重奔走，勞碌不停，婦人生產(chǎn)用力，以上皆能氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注”。

3.2 西醫(yī)學(xué)

近90%的肛周膿腫是由肛腺感染所引發(fā)的[8]，多種致病因素引起肛腺感染，感染沿肛腺導(dǎo)管向肛周組織及其間隙擴散所致。大約10%的肛周膿腫是由克羅恩病、結(jié)核病、糖尿病、化膿性汗腺炎、放射治療等引發(fā)[9]。由于嬰兒期雄激素水平高，加之母體攜帶雄性激素，均可致肛腺增生，黏液分泌旺盛、排泄不暢擁塞導(dǎo)管，引起肛周膿腫[10]；又如小兒先天肛隱窩發(fā)育異常、骶骨發(fā)育不全、肛管過短、直腸垂直等局部解剖特點及嬰幼兒腸道免疫功能不全均為肛周膿腫發(fā)病原因之一[11-12]。

4 診斷

肛周膿腫診斷可根據(jù)患者癥狀與體征，配合?？茩z查做出判斷。但膿腫位置深淺、與肛門括約肌關(guān)系、是否合并肛瘺等，單純依靠肛門指檢、肛門鏡等檢查是無法明確的，故需借助影像學(xué)檢查，為臨床醫(yī)師提供參考。

4.1 磁共振成像（MRI）

肛周MRI具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點。研究發(fā)現(xiàn)，MRI對肛周膿腫病理解剖關(guān)系分析準確性可達85%[13]。杜秀明等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前行MRI能提供必要的病理解剖信息，對選取治療方法式具有指導(dǎo)意義。

4.2 超聲檢查

肛門直腸腔內(nèi)超聲檢查也具有無輻射、便捷、檢查費用低等特點，既對膿腫內(nèi)部回聲敏感，也能探明是否存在分支瘺管，及其走向、數(shù)量與分布等[15]。研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)超聲對肛周膿腫、肛瘺類型和內(nèi)口位置描述準確性近85%[16]。高曉菲[17]發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對肛周膿腫分期的診斷具有較高價值。

4.3 電子計算機斷層掃描（CT）

由于CT對軟組織分辨較低，肛門括約肌、肛提肌、膿腫的CT衰減值相近，較難區(qū)分這些組織之間差異，診斷敏感性僅約35%[18]，故不建議采用。

此外，肛周膿腫診斷時也應(yīng)與化膿性汗腺炎、藏毛竇、骶前畸胎瘤、肛管直腸癌及其癌前病變等相鑒別。

5 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)治療肛周膿腫主要分為內(nèi)治法和外治法。

5.1 內(nèi)治法

5.1.1 初起期 該期多指膿腫新起尚未化膿，多為實證，宜用“消法”，清熱解毒、活血消腫止痛。陳赟[19]臨床發(fā)現(xiàn)，在抗生素基礎(chǔ)上加用清熱解毒肛癰湯清熱解毒、消腫散結(jié)治療肛周膿腫可有效緩解患者癥狀。陳樹山等[20]臨床運用清化肛寧湯清熱消腫散結(jié)治療未成膿期肛周膿腫，具有較好的療效。

5.1.2 成膿期 該期指膿腫形成，宜用“托法”。若正盛邪衰者，腫勢高起、疼痛難忍、膿根緊束，可予“透托法”；若邪盛正虛者，癥瘡形平塌、膿腳散漫、疼痛不劇，可予“補托法”[21]。

5.1.3 潰后期 該期指膿腫自行潰破或經(jīng)治療后膿溢的階段，宜用“補法”，可促進傷口愈合。陳富軍等[22]發(fā)現(xiàn)臨床運用補中益氣湯加減治療肛周膿腫術(shù)后患者可有效能減少術(shù)后分泌物、促進愈合。

5.2 外治法

5.2.1 中藥熏洗坐浴 中藥熏洗坐浴時，藥液成為負離子蒸汽作用于患處，皮膚黏膜能充分吸收，能降低痛覺，溫?zé)嵊帜芨纳凭植拷M織充血水腫。楊保偉等[23]研究發(fā)現(xiàn)，臨床運用加味苦參湯坐浴聯(lián)合掛線療法治療高位肛周膿腫可減輕疼痛、促進肉芽生長、縮短恢復(fù)時間。方金安等[24]對肛周膿腫患者術(shù)后運用中藥熏洗坐浴治療，可有效減輕術(shù)后并發(fā)癥。

5.2.2 中藥貼敷療法 中藥貼敷療法是指將中草藥制成粉劑或油膏等，施治于病變部位的一種中醫(yī)外治方法，簡單易學(xué)且實用。夏綠池[25]發(fā)現(xiàn)較單純手術(shù)治療，在其基礎(chǔ)上聯(lián)合清毒百炎消外敷治療肛周膿腫療效明顯。李漢芬[26]臨床使用消炎膏方敷于患處治療初期肛周膿腫，可明顯促進炎性組織吸收，減輕疼痛。

5.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸療法是將中藥藥液或散劑摻入水液灌腸，使藥力直達病所，具有減少肝腎代謝負擔(dān)、毒副作用小等特點的一種治療方法。孫燕[27]臨床發(fā)現(xiàn)，運用口服中藥聯(lián)合中藥液灌腸可明顯提高臨床療效。鄭勇[28]運用仙方活命飲加減口服、灌腸聯(lián)合抗生素治療早期肛周膿腫，療效顯著。

5.2.4 針灸治療 火針療法是針灸療法中的一種，《劉涓子鬼遺方》云“凡里有膿毒，諸藥貼不破者，宜用熟銅針于油火上燎透……隨針而出膿者，順也”。胡承曉[29]臨床運用火針療法治療肛周膿腫，發(fā)現(xiàn)可達到局部消腫止痛，且愈合良好?！锻饪评砝酚衷啤按蠓舱艟?，若未潰則拔引郁毒，已潰則補接陽氣，祛散寒邪，瘡口自合，其功甚大”。楊麗霞等[30]臨床發(fā)現(xiàn)，對肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面予以溫和灸可縮短創(chuàng)面愈合時間，降低術(shù)后水腫與疼痛評分。

6 西醫(yī)治療

6.1 非手術(shù)治療

6.1.1 抗生素治療 肛周膿腫以革蘭陰性桿菌感染為主，常見致病菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等[31]。國內(nèi)外治療指南均不推薦在單純肛周膿腫切開引流后常規(guī)使用抗生素，其認為并不能提高治愈率和降低成瘺率與復(fù)發(fā)率；只建議伴有廣泛蜂窩織炎、全身性疾病、免疫缺陷或包括結(jié)核病在內(nèi)的非典型患者可考慮使用抗生素[32-33]。最近，國外研究發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫切開引流后使用抗生素一定程度上可降低膿腫復(fù)發(fā)與成瘺率[34]。另一項研究顯示，單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素可降低近36%的肛瘺形成率[35]。

6.1.2 敷料外敷 隨著材料學(xué)的發(fā)展與進步，如抗菌敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料及復(fù)合型敷料等試用于肛周膿腫的治療。周麗波等[36]發(fā)現(xiàn)，在多間隙肛周膿腫術(shù)后使用糖果狀復(fù)合敷料能夠促進創(chuàng)面愈合，并能降低復(fù)發(fā)率與成瘺率。蘇永輝等[37]發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫術(shù)后患者應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水敷料可減輕術(shù)后疼痛、縮短愈合時間。

6.1.3 物理療法 物理療法主要包括負壓吸引引流（VSD）[38]、超聲清創(chuàng)[39]、電磁波治療[40]、氦-氖激光[41]等，具有毒副作用小、促進局部血液循環(huán)等優(yōu)點，療效佳，但某些療法價格相對較高。

6.2 手術(shù)治療

6.2.1 單純切開引流術(shù) 切開引流是肛周膿腫最主要的治療方法，在臨床上運用較廣，大多待其形成肛瘺后行二次手術(shù)予以根治。對于急性位置表淺膿腫，應(yīng)盡可能接近肛緣處切開引流，保持引流通暢，多數(shù)不留有后遺癥[42]；而當(dāng)肛周膿腫合并瘺管時，應(yīng)按肛瘺進行治療，以降低復(fù)發(fā)率與成瘺率[43]。筆者認為，單純切開引流雖可及時緩解患者病痛，但術(shù)后有復(fù)發(fā)與成瘺可能，給患者帶來二次手術(shù)的痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)，故需根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中具體所見相結(jié)合來選擇手術(shù)方式。

6.2.2 一期切開根治術(shù) 一期切開根治術(shù)主要適用于位置較低、范圍不廣泛的肛周膿腫，在處理內(nèi)口、祛除感染灶的同時，又能保護肛管直腸環(huán)，并保持引流通暢，并可有效降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率，提高治愈率[44]。國外學(xué)者經(jīng)過長達6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，行根治術(shù)患者復(fù)發(fā)率（4.8%）明顯低于行單純切開引流術(shù)（88%）[45]。該術(shù)式存在一些手術(shù)難點，如需正確找到并合理的處理內(nèi)口；要減少甚至避免損傷肛門括約??；探查內(nèi)口時不可蠻力使用探針，避免形成“醫(yī)源性”內(nèi)口等[46]。

6.2.3 切開掛線術(shù) 運用一期切開根治術(shù)治療高位肛周膿腫一定程度會造成括約肌損傷，影響術(shù)后肛門功能。故臨床上在切開基礎(chǔ)上運用掛線療法，通過掛線慢性切割與對口引流，邊切割邊修復(fù)，在除去感染灶的同時，不易形成假性愈合，并保護肛管直腸環(huán)與肛門功能。楊叢家等[47]發(fā)現(xiàn)與單純切開引流相比，運用切開掛線法治療高位肛周膿腫效果顯著，并能減少術(shù)后并發(fā)癥。切開掛線術(shù)一般不會造成嚴重的肛門功能障礙，但也有臨床報道一些接受切開掛線治療的患者出現(xiàn)肛門失禁，術(shù)后生活質(zhì)量較低。

為更好地保護肛門功能，改良型切開掛線術(shù)應(yīng)運而生。改良方式包括掛線由實至虛；單股變?yōu)殡p股或多股；使用中藥藥線、橡皮筋、絲線；改變手術(shù)切口形狀、大小、數(shù)量與位置等。智從從等[48]發(fā)現(xiàn)與實掛線相比，將虛實掛線相結(jié)合治療直腸后深間隙膿腫療效佳，且能保護肛門功能。陳文山等[49]臨床運用分時掛線法治療肛周膿腫，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)一期掛線相比其術(shù)后并發(fā)癥少。對于高位馬蹄型肛周膿腫，劉慶圣等[50]運用浮線對口引流頂端掛線、楊友志[51]采用隧道式拖線法、陳飛[52]在一期后位切開掛線聯(lián)合左右切開引流治療肛周膿腫均有較好臨床療效。

6.2.4 保留括約肌術(shù) 隨著人們越來越重視生活質(zhì)量，肛周膿腫的治療不僅在于徹底治愈，更重要的在于兼顧前者的同時更好地保護術(shù)后肛門功能。早在2005年，美國結(jié)直腸外科學(xué)會就指出肛周膿腫治療需權(quán)衡治愈率、肛門括約肌損傷與功能障礙之間的利弊[53]。

6.2.4.1 經(jīng)括約肌間隙引流術(shù) 超過93%的肛周膿腫是由括約肌間隙向周圍組織間隙蔓延，所以經(jīng)括約肌間隙入路引流既能既保護肛門括約肌，又能防止感染擴散[54]。楊石換[55]臨床運用該術(shù)式治療高位肛周膿腫，效果顯著。孫健等[56]發(fā)現(xiàn)，將術(shù)式聯(lián)合隧道式拖線法治療馬蹄型肛周膿腫，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率與成瘺率低。

6.2.4.2 保留括約肌一期根治術(shù) 該術(shù)式首次由日本學(xué)者高野正博針對肌間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫與骨盆直腸間隙膿，以肛瘺保留括約肌術(shù)式為依據(jù)提出[57]。陳朝暉等[58]臨床運用保留括約肌一期根治微創(chuàng)術(shù)治療鐵蹄型肛周膿腫，術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)、肛門狹窄與失禁。

6.2.4.3 保留括約肌掛線術(shù) 該術(shù)式由谷云飛[59]首次提出，其主要在內(nèi)切開與外切口間予以松弛掛線，對口引流。伍靜等[60]臨床發(fā)現(xiàn)，運用該術(shù)式治療高位肛周膿腫患者術(shù)后癥狀評分均優(yōu)于對照組切開掛線引流。

6.2.4.4 直腸/皮膚黏膜瓣推移術(shù) 黏膜瓣推移術(shù)已成功運用于高位、復(fù)雜性肛瘺，其不會損傷肛門括約肌，也不影響肛門功能[61]。陳超鐘等[62]采用掛線結(jié)合直腸推移黏膜瓣保留括約肌術(shù)治療肛周膿腫，術(shù)后并發(fā)癥少，療效可。王蘇等[63]臨床運用側(cè)移皮膚/黏膜瓣術(shù)治療瘺管性肛周膿腫，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛、肛門括約肌功能等評分上優(yōu)于一次性切開掛線引流術(shù)組。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，肛周膿腫的診斷也愈發(fā)精確，可有效地辨識其深淺、位置與累及范圍。在治療方面，中醫(yī)藥治療在術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)、愈合中起到較好作用；現(xiàn)今手術(shù)治療方法多種多樣，但在術(shù)式選擇上仍需根據(jù)患者膿腫類型及術(shù)者水平，把握好徹底治愈與較好術(shù)后肛門功能之間的利弊關(guān)系，采取合理、有效的術(shù)式。筆者相信，隨著中西醫(yī)肛腸病學(xué)在基礎(chǔ)科研與臨床實踐研究的創(chuàng)新與發(fā)展，會有更多行之有效的診斷技術(shù)與治療方法運用于肛周膿腫的診治上。