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    王肯堂《醫(yī)學(xué)窮源集》運(yùn)氣學(xué)診療體系初探

    2021-01-03 22:56:21劉明洋韓海偉
    中醫(yī)藥信息 2021年8期
    關(guān)鍵詞:太陰王氏運(yùn)氣

    劉明洋,韓海偉

    (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

    王肯堂為明代中后期著名醫(yī)家,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且著述等身,輯《證治準(zhǔn)繩》、刊《醫(yī)統(tǒng)正脈全書》,為融通金元諸家思想以及傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。然而在王氏晚年所作《醫(yī)學(xué)窮源集》中,其醫(yī)療風(fēng)格忽然改變,以運(yùn)氣學(xué)貫穿理、法、方、藥的全新體系,沖破了以往診治疾病“平脈辨證”的固有局面,認(rèn)為運(yùn)氣學(xué)為“審證之捷法,療病之秘鑰”[1]2。且從書名“醫(yī)學(xué)窮源”來看,顯然王氏以為運(yùn)氣學(xué)為中醫(yī)學(xué)之源,鄭重之意可見一斑。然而此書迄今為止研究者極少,故對(duì)其運(yùn)氣學(xué)診療體系進(jìn)行探析、推介,是十分必要的。

    1 《醫(yī)學(xué)窮源集》理論發(fā)源脈絡(luò)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的七篇大論奠定了中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)的基礎(chǔ),唐代啟玄子《素問六氣玄珠密語》進(jìn)一步對(duì)五運(yùn)六氣的理論進(jìn)行闡釋,強(qiáng)調(diào)了運(yùn)氣理論產(chǎn)生的天文學(xué)背景,并詳細(xì)論述了六十年中運(yùn)氣加臨的各種格局[2]。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》載“天干方”十首、“地支方”六首,為運(yùn)氣學(xué)的方劑應(yīng)用提供了范式[3]。宋代官方刊布的《圣濟(jì)總錄》詳細(xì)地收集了六十甲子每一歲的天、泉間氣中運(yùn)主客等運(yùn)氣背景,以及所應(yīng)的氣候、物候、民病、藥食所宜等,推動(dòng)了運(yùn)氣學(xué)說的普及。但是從另一方面看,這種“定數(shù)”式的推算,容易造成醫(yī)家在臨床的機(jī)械應(yīng)用。如《傷寒鈐法》結(jié)合命理思想,根據(jù)患者出生以及生病時(shí)間,機(jī)械地建立一套推病定治法,幾乎拋棄了中醫(yī)學(xué)“因人、因時(shí)、因地”的辨證思想,因而產(chǎn)生了不少弊端。

    金元四家則撇開繁復(fù)的運(yùn)氣加臨推演不談,另辟蹊徑,從醫(yī)理、治法、藥性等方面對(duì)運(yùn)氣學(xué)進(jìn)行了發(fā)揮。如劉完素便是運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)“亢害承制”的思想對(duì)《素問》“病機(jī)十九條”進(jìn)行了發(fā)揮,極大地豐富了中醫(yī)學(xué)病機(jī)學(xué)的內(nèi)容[4]。后世諸家在著述中雖然對(duì)運(yùn)氣學(xué)多有闡述,但是至今運(yùn)氣學(xué)在臨床上的應(yīng)用還多停留在根據(jù)干支對(duì)發(fā)病時(shí)間的簡(jiǎn)單推算、與運(yùn)氣理論的初步結(jié)合,以及對(duì)已有運(yùn)氣方(主要是“三因方”)的發(fā)揮運(yùn)用。然而王氏的《醫(yī)學(xué)窮源集》不僅辨證地繼承和發(fā)展了運(yùn)氣學(xué)的理論,更以運(yùn)氣學(xué)之理融通貫穿了中醫(yī)學(xué)生理、病機(jī)、藥理、方劑等方面,并且因機(jī)應(yīng)變地施用于臨床。

    2 一以貫之的病理、生理、藥理體系

    2.1 人體與天地氣化密不可分

    運(yùn)氣學(xué)難以在臨床上施用的一個(gè)重要原因,在于運(yùn)氣學(xué)體系和當(dāng)今中醫(yī)學(xué)體系的脫節(jié)。一般來講,五運(yùn)六氣所探究的對(duì)象為天地氣化以及對(duì)氣象、物象、人體的作用,當(dāng)今中醫(yī)學(xué)體系雖然主張對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的“三因制宜”,但實(shí)際上,在臨床施用時(shí),仍然以“因人”為主,所謂的“辨證論治”未超出此范疇。《素問》云:“人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人”“天食人以五氣,地食人以五味”。人生養(yǎng)于天地之中,如魚生于水而養(yǎng)于水,故人體的常與病、與天地之氣息息相關(guān)。王氏所構(gòu)建的運(yùn)氣學(xué)體系,始終把人放在天地氣化之中考慮。疾病的根本原因在于氣化不平,人體自身的臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、七情飲食,以及自然界六淫邪氣的侵襲均可使人體氣化不平而為病。然而人體氣機(jī)及自然氣候的變化、六淫邪氣的轉(zhuǎn)移,均暗自隨天地氣化而變遷,故五運(yùn)六氣等運(yùn)氣因素所構(gòu)成的天地氣化背景,可以說是人與萬物共同的生、化環(huán)境,它們是密不可分的。

    2.2 運(yùn)氣學(xué)與病理聯(lián)絡(luò)

    中國(guó)古代哲學(xué)的宇宙論,認(rèn)為陰陽二氣的相摩相蕩和五行之氣的生成克制,是事物生、變的原因。王氏在《醫(yī)學(xué)窮源集》中言:“有是理而后有是氣,有是氣而后有是形”。無形的氣不可見,然而通過對(duì)陰陽、五行之理的把握,由其所生之物、所顯之象,便可從有形的“象”知悉其背后無形的陰陽、五行之氣,此為“司外揣內(nèi)”的方法,即《素問·五運(yùn)行大論》所言:“天地陰陽者……以象之謂也”。

    陰陽在氣化的精微層面可分為三陰三陽——太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰。“天地之間,一氣而已”,天、地、人三者本源相同亙古不變,且同受三陰三陽之氣的制約?!敖?jīng)”,有常而不變之意,也有經(jīng)緯制約之意,故三陰三陽亦稱“六經(jīng)”。關(guān)于六經(jīng)應(yīng)象,《素問·六元正紀(jì)大論》載:“厥陰所至為風(fēng)生……少陰所至為熱生……太陰所至為濕生……少陽所至為火生……陽明所至為燥生……太陽所至為寒生”。寒、燥、火、濕、風(fēng)、熱六氣即三陰三陽在自然界呈現(xiàn)出來的氣象。異常的六氣可變?yōu)榱埃蔀橹虏∫蛩?,三陰三陽之氣也就間接地成為病因?qū)W的因素。并且通過人體六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)臟腑的聯(lián)絡(luò),天地之氣的異常也可以直接加于人體的臟腑經(jīng)絡(luò)而為病:“厥陰所至為支痛;少陰所至為驚惑、惡寒戰(zhàn)栗、譫妄;太陰所致為稸滿;少陽所至為驚躁、瞀昧、暴?。魂柮魉翞轺?,尻陰股膝髀?足??;太陽所至為腰痛”。此為三陰三陽系統(tǒng)對(duì)病因的統(tǒng)攝。

    2.3 運(yùn)氣學(xué)與生理的聯(lián)絡(luò)

    王氏通過對(duì)人體臟腑的六經(jīng)分屬、六經(jīng)之間相比相配的深入分析以解釋人體的生理狀態(tài)。如人體太陽一經(jīng)包括膀胱足太陽之脈、小腸手太陽之脈的經(jīng)脈,以及膀胱、小腸的臟腑,還有“膀胱者……毫毛其應(yīng)”的毛竅。臟腑、經(jīng)脈、毛竅三者在太陽一經(jīng)的統(tǒng)攝之下,完成太陽的氣化功能——“太陽寒水”的代謝。王氏在書中太陽的功能及水液布散的渠道總結(jié)為:“太陽之氣本于水府(膀胱的氣化功能),外行通體之皮毛(化為汗液),從胸膈而入于中土(精者灑陳于臟腑,濁者化為尿液出于前陰)?!碧栆唤?jīng)蒸化水液、循環(huán)周身的作用,王氏有形象的比喻:“太陽起于極陰(最下、最寒)之地,故海水極深之處,而日出焉”。

    太陽一經(jīng)須同時(shí)與他經(jīng)相協(xié)才能完成自己的生理功能。太陽與少陰為表里之經(jīng),太陽為少陰之使、少陰為太陽之守,氣本相同,故王氏認(rèn)為“太陽之氣,必藉腎經(jīng)真水以養(yǎng)之”,太陽才能溫煦氣化。太陽外合皮毛,而肺主皮毛,太陽化汗外出的作用必有肺臟功能的參與才能實(shí)現(xiàn),故“手太陰(肺),實(shí)與太陽之氣相合,此金水相涵之義也”。太陽主三陽之開、太陰主三陰之開,“太陽與太陰,則身中乾坤也……身中統(tǒng)攝手足六經(jīng)之脈,全在于此”,地氣上騰、天氣下降之機(jī)在于二經(jīng)。故王氏從相配的角度分析,認(rèn)為只有太陰的氣化作用與太陽相配,太陽才能正常的氣化而不病。

    2.4 運(yùn)氣學(xué)與藥理的聯(lián)絡(luò)

    中醫(yī)對(duì)本草的運(yùn)用,多遵照本草學(xué)著作中藥物的主治功效,主治與病證相合,氣味與病情相投便可使用?!夺t(yī)學(xué)窮源集》中王氏用藥卻與此大相徑庭,認(rèn)為“讀本草有法,勿看其主治”[5]。因?yàn)樗^的藥物,是天地五行、六氣自然合化的產(chǎn)物,他們不是為了治病而生的。所以學(xué)習(xí)本草,應(yīng)該“驗(yàn)其味,察其氣,觀其色,考其何時(shí)苗,以何時(shí)花,以何時(shí)實(shí),以何時(shí)萎”,因“象”而知“氣”。知悉藥物稟賦之氣的偏頗,便可以以偏救偏,糾正人體氣機(jī)的不平而使病證消除。主治功效只不過是先賢對(duì)藥物作用結(jié)果的部分總結(jié),為末;對(duì)藥物由象測(cè)氣的分析以知藥理,為本;如果僅執(zhí)功效治病,是為本末倒置,必然“舉一而廢百”,不能把握藥物功用的全體。

    如“惟夏枯草近時(shí)專用為肝經(jīng)藥”,但是其味辛性寒,辛為金所化之味,寒為太陽所化之氣,故“稟金水之氣”,加之夏至陰生而枯萎,故能以陰化陽,使陽氣流通無滯,所以王氏擴(kuò)充其功用為:“而內(nèi)消堅(jiān)積,上清火熱,又能使水氣上行環(huán)轉(zhuǎn)”。再如陽明之氣為“介化”,故鋒芒堅(jiān)硬之象的藥物皆稟陽明燥金之氣。所以藥物“兼鋒刃之形者,助金氣也”。如蒼耳子既可去濕,又能制約肝氣過亢的原因,就在于“其形之多刺”?!扒胺接眯窔ぃ朔接孟笃?、猬皮,皆有戟刺之形,陽明之象也。”由此可見,王氏之所以能對(duì)藥物靈活運(yùn)用于臨床,就在于他能把藥理、病理、生理放在天地氣化的統(tǒng)一整體中考慮和把握。這樣,紛繁的病因、病情、藥效就綱目井然,藥物的運(yùn)用便可因機(jī)應(yīng)變,而不僅僅局限于藥物的主治功效。

    3 王氏運(yùn)氣學(xué)臨床應(yīng)用范式

    通過對(duì)《醫(yī)學(xué)窮源集》112個(gè)醫(yī)案的梳理,可以發(fā)現(xiàn)王氏在臨床診治疾病有其大致的范式。首先根據(jù)疾病發(fā)生時(shí)間的運(yùn)氣節(jié)點(diǎn),推算該時(shí)間節(jié)點(diǎn)的運(yùn)氣背景——大運(yùn)、司天、在泉、主客氣、主客運(yùn)等因素,并梳理諸運(yùn)氣因素之間的相互作用關(guān)系,以及隨著時(shí)間推移運(yùn)氣因素的改變和改變之后的運(yùn)氣因素的相互作用關(guān)系。其次,將運(yùn)氣背景與患者病狀參合分析,以確定患者病情與運(yùn)氣諸因素的生克、順逆情況,進(jìn)而掌握患者的病機(jī)。最后,綜合病機(jī)與運(yùn)氣因素,確立治法,選擇藥物。如《醫(yī)學(xué)窮源集》木運(yùn)年第一個(gè)醫(yī)案:“鄭姓,廿七,感冒風(fēng)邪,燥熱無汗。脈象浮數(shù)無力,兩尺沉細(xì)(注:兩尺不應(yīng)歲氣也)。此壬子年立秋后五日方也”[1]70。

    首先分析該患者看診時(shí)間的運(yùn)氣背景為:大運(yùn)-太角、客運(yùn)-太宮、主運(yùn)-少宮;司天-少陰、在泉-陽明、客氣-太陰、主氣-太陰(運(yùn)氣背景推算法在運(yùn)氣學(xué)著作中皆有論述,茲處從略)。其次,分析患者的病機(jī)與運(yùn)氣背景情況:患者觸冒風(fēng)邪之后,見燥熱而汗不出,當(dāng)為風(fēng)邪阻滯、毛竅閉阻、邪熱內(nèi)郁之證,脈象之浮數(shù)與證相合,可知風(fēng)在皮毛為邪實(shí)。但脈之無力顯出虛象,燥則津液受傷,單純從患者的角度分析,當(dāng)為肺虛津傷,不能化汗外出,故使邪結(jié)于外不散,再加上兩尺脈沉細(xì),還有陰血或者下焦肝腎不足的深層因素。治療的方法,應(yīng)該益氣養(yǎng)陰清熱,兼以發(fā)散風(fēng)邪(此為“辨人”)。但如果考慮到運(yùn)氣因素,主客氣均為太陰濕土,主運(yùn)少宮、客運(yùn)太宮,都與濕土有關(guān),所以其關(guān)鍵矛盾應(yīng)該是人體的太陰系統(tǒng)(手太陰肺、足太陰脾,肺主皮毛、脾主布散水谷精微上合于肺),不能與自然界當(dāng)令的太陰之氣相合而布散。脾不能化精于肺,導(dǎo)致太陰脾肺陰津不足而邪濕不化。再根據(jù)北政之歲(中運(yùn)屬金、水之年為北政)陽明所在不應(yīng)脈的特點(diǎn),可以推知兩尺脈因運(yùn)氣因素的抑制而呈現(xiàn)出與病情不和,并非營(yíng)血或者肝腎不足(此為“辨天”)。最后,綜合“辨人”與“辨天”的分析,確定其治療方法應(yīng)該清潤(rùn)太陰,助脾化濕,升散風(fēng)邪,故以麥冬、生地黃清肺滋脾,木香、茯苓化濕邪而助太陰運(yùn)化,前胡、柴胡散風(fēng)邪而升陽氣,秦艽、甘草交合天地之氣,使流通無滯。

    王氏這種“辨人”“辨天”(實(shí)際上還有“辨地”——地理高卑、風(fēng)俗淳散等)的綜合分析法,是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”以及“三因制宜”思想的完美體現(xiàn)。從多維角度分析病情,有利于更全面、深入地把握病機(jī),提高療效。

    《醫(yī)學(xué)窮源集》經(jīng)王氏弟子殷宅心整理出版后一直未能流傳開,殷氏一脈卻“什襲藏之,珍逾拱璧,私為家學(xué),不輕以予人”。然而該書為王氏一生對(duì)中醫(yī)理論及臨床研究的精華之作,也是升華之作,改變了運(yùn)氣學(xué)重推演、重理論而與臨床難以貼合的局面,十分值得大家深入研究,故為拋磚之作。

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