新冠肺炎從新病入絡(luò)論治

張惜燕，何偉，胡勇，邢玉瑞

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

自2019年歲末新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)爆發(fā)至今，我國(guó)疫情已得到控制，中醫(yī)在抗擊肺炎的狙擊戰(zhàn)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時(shí)也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。縱觀新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和病理演變過(guò)程，基本符合“新病入絡(luò)”的病機(jī)發(fā)展規(guī)律，現(xiàn)從“新病入絡(luò)”理論探討新冠肺炎的病因、病機(jī)和辨治，為臨床提供指導(dǎo)。

1 “新病入絡(luò)”概述

《素問(wèn)·皮部論》篇云：“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”。一般來(lái)說(shuō)，病邪在體內(nèi)的發(fā)展大致經(jīng)歷由皮毛→絡(luò)脈→經(jīng)脈→六腑→五臟的傳變。此為常規(guī)“新病入絡(luò)”，所侵犯絡(luò)脈多為體表陽(yáng)絡(luò)，是病邪深入初步的病理階段，故多表現(xiàn)出肺衛(wèi)之證，病情輕淺[1]。然若“新病”病邪深重，如疫氣、蟲(chóng)獸所傷等，邪氣成為發(fā)病的主導(dǎo)因素，則如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷吩唬骸拔霚匦埃峭ǚ谓j(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動(dòng)君主，神明欲迷”。病邪直接入絡(luò)，損傷臟腑，此絡(luò)即葉桂所謂“臟腑隸下之絡(luò)”，多為“陰絡(luò)”，從而表現(xiàn)出一系列臟腑絡(luò)脈病癥，傳變迅速，病情深重[2]。新冠肺炎病屬中醫(yī)學(xué)疫病范疇，感受疫氣是發(fā)病的直接原因，疫氣致病具有發(fā)病急驟、病情危篤；傳染性強(qiáng)，易于流行的共性特點(diǎn)，發(fā)病之后迅速出現(xiàn)肺、心、脾胃、肝等臟腑癥狀，甚至死亡，符合“新病入絡(luò)”的病機(jī)發(fā)展規(guī)律。

2 感受疫氣，新病入絡(luò)，是為病因

中醫(yī)認(rèn)為，新冠肺炎病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓哂袕?qiáng)烈致病性和傳染性，導(dǎo)致其發(fā)病初起即可“新病入絡(luò)”，發(fā)病具有自身特點(diǎn)。

2.1 一氣一病，首重濕毒，直中肺絡(luò)

就新冠肺炎臨床所見(jiàn)，無(wú)論是發(fā)病初期之輕癥還是后期重癥、危重癥，舌苔偏黃還是偏白，均呈現(xiàn)出舌質(zhì)淡胖齒痕、舌苔厚膩腐壞之濕濁征象。部分患者發(fā)病之初即伴有周身倦怠、納差惡心、便溏便黏等脾虛濕困之癥。王怡菲等[3]研究全國(guó)24個(gè)省、市、自治區(qū)新冠肺炎診療方案的中醫(yī)病因病機(jī)與證素特點(diǎn)，結(jié)果表明濕邪為主要的病理特點(diǎn)，貫穿疾病的始終，濕毒壅肺為本病的核心病機(jī)。姜良鐸[4]認(rèn)為新冠肺炎患者快速出現(xiàn)肺實(shí)變，肺中如大水泛濫之勢(shì)的主要原因?yàn)榉纹馓?，不能攝津，導(dǎo)致水液外滲，濕邪彌漫。另外，有學(xué)者從武漢地區(qū)降雨多、濕度大的氣候特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為新冠肺炎的發(fā)病與濕密切相關(guān)[5]。然而，單純濕邪不足以引起病情進(jìn)展如此迅速、病情危重之疫病，必有濕與疫毒之“毒”性相合，而成濕毒疫，乃為新冠疫氣發(fā)病之首因。王玉光[6]認(rèn)為濕毒為本病核心病機(jī)，濕毒可損傷陽(yáng)氣，或蘊(yùn)熱化熱，進(jìn)而肺腸同病，逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重癥。濕毒疫氣侵犯人體，直損肺絡(luò)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、或不發(fā)熱、咳痰、周身乏力等臨床癥狀，肺部CT影像炎性改變，或新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性等典型表現(xiàn)；舌苔多膩或薄或厚，其色或黃或白；甚者病患胃中穢濁之氣蒸騰于舌，苔如積粉[7]。濕毒疫氣損絡(luò)貫穿疾病全程。

2.2 寒熱分化，燥痰瘀生，毒損絡(luò)脈

目前，就新冠肺炎病性是為寒、為濕、為熱、為火的爭(zhēng)議較大。諸學(xué)者從自身臨床所見(jiàn)做出判斷，并立論進(jìn)行辨治，取得了一定的臨床效果。然而出現(xiàn)病性差異的原因不外有三：地域因素、病患體質(zhì)因素，以及病情所處不同階段，故而出現(xiàn)寒、濕、熱、火等證，皆統(tǒng)一于濕毒疫氣損絡(luò)。潘芳等[8]認(rèn)為本病病機(jī)為濕毒盤踞，可有寒熱從化，易于影響氣機(jī)升降，可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。新冠初感，濕毒為首，濕可夾寒，或濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，或重濁黏滯，陽(yáng)氣郁遏，皆可出現(xiàn)寒濕疫氣，臨床以惡寒肢冷、甚則寒戰(zhàn)、苔白厚腐膩或白膩為鑒別要點(diǎn)。若病初濕與熱合，或濕郁化熱(火)，濕毒蘊(yùn)熱，亦可出現(xiàn)濕熱疫氣，臨床見(jiàn)發(fā)熱面紅、咳嗽痰黏，苔薄黃或黃厚膩。濕毒入絡(luò)，損傷肺絡(luò)，又濕聚成痰，或疫毒化火，煉液成痰，痰阻肺絡(luò)，肺失宣降，則見(jiàn)喘息憋悶，咯吐大量黏凍痰。濕盛燥亦盛，濕邪彌散，津液不能正常氣化輸布，臟腑津液虧虛，表現(xiàn)為肺燥脾濕、燥濕相兼的外在表現(xiàn)[9]，或大腸津虧，燥結(jié)便秘等。另外，疫毒化火，熱灼營(yíng)血，陰血不足，血行滯澀；或痰濁阻滯致瘀，損傷肺絡(luò)，迫血妄行，見(jiàn)喘憋胸悶，皮膚斑疹，舌質(zhì)暗，凝血指標(biāo)如D-二聚體等升高，甚至有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血危險(xiǎn)[10]?？梢?jiàn)，濕毒疫氣可寒化為寒濕疫，或熱化為濕熱疫，又能生痰生瘀、化火化燥，表現(xiàn)為毒性暴烈，絡(luò)脈受損。

3 疫毒損絡(luò)，移皆有次，是為病機(jī)

依據(jù)第七版新冠肺炎診療方案[11]中醫(yī)治療的三期九證，其病機(jī)演變規(guī)律大致經(jīng)歷了“新病入絡(luò)”“疫毒損絡(luò)”“絡(luò)虛失養(yǎng)”的過(guò)程，病位由肺至脾胃、心、肝、腎等，移皆有次。

3.1 醫(yī)學(xué)觀察期：新感疫氣，絡(luò)氣失和，表里兩感

新感濕毒疫氣，侵襲體表陽(yáng)絡(luò)，絡(luò)氣失和，表現(xiàn)為周身乏力，甚至疼痛；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣閉郁者出現(xiàn)發(fā)熱，以中、低熱，或午后發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)為主；濕毒疫氣經(jīng)口鼻直接侵襲肺絡(luò)，可致肺絡(luò)失和，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、干咳、少痰、口干等；手太陰肺經(jīng)起于胃，胃與肺以絡(luò)相連，故肺絡(luò)失和影響胃絡(luò)，見(jiàn)腹脹痛、納差、輕微腹瀉等消化道癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者有不發(fā)熱而迅速出現(xiàn)肺部癥狀者，或潛伏期未出現(xiàn)肺部癥狀時(shí)，已先有脾胃相關(guān)癥狀及苔膩[12]。多由于疫毒之氣暴戾，傳變較快，可直接進(jìn)入臨床期。醫(yī)學(xué)觀察期多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)間短、程度輕，經(jīng)治療均可痊愈。

3.2 臨床治療期：濕毒諸邪，痹阻絡(luò)脈，動(dòng)血傳變

新冠肺炎一旦確診，則進(jìn)入臨床治療期。①輕型、普通型：濕毒侵襲，肺絡(luò)痹阻，諸邪內(nèi)生。輕型包括寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺兩證，在發(fā)熱、咳痰、乏力、肌痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸悶、憋氣，可兼消化道癥狀的進(jìn)展，如嘔惡納呆、便溏或大便黏膩不爽。普通型包括濕毒郁肺、寒濕阻肺兩證，憋悶氣促、咳痰等癥進(jìn)一步加重。濕毒疫氣痹阻肺絡(luò)，以咳嗽咯痰、胸悶氣促等肺部癥狀明顯，胸部影像學(xué)呈淡薄斑片狀磨玻璃密度影，由局限性、散在分布逐漸融合或伴有實(shí)變[13]。濕毒疫氣亢盛，既能生痰生瘀、又可化火化燥，出現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)，或肺燥脾濕、燥濕相兼之諸癥。張福利等[14]總結(jié)認(rèn)為濕疫癘氣具有“初病即在肺絡(luò)”的病機(jī)特性，因此新冠肺炎早期可見(jiàn)痰濕壅盛肺經(jīng)或兼輕度肺絡(luò)阻滯之咳嗽有痰、或痰濕阻結(jié)肺絡(luò)之干咳少痰，及至后期痰濕夾瘀閉塞肺絡(luò)，咳嗽消失，病情進(jìn)展?？梢?jiàn)，輕型和普通型的病機(jī)演變?yōu)闈穸厩忠u，肺絡(luò)痹阻，諸邪內(nèi)生。此時(shí)經(jīng)及時(shí)治療，向愈幾率較大。

②重型、危重型：脈絡(luò)瘀絀，耗血?jiǎng)友?，臟腑傳變。對(duì)本身患有糖尿病、心腦血管疾病、其他類型呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，或精血虧虛之老年患者而言，一旦感染新冠病毒，常多發(fā)為“絡(luò)脈閉塞”之重、危證。臨床重型新冠肺炎分為疫毒閉肺、氣營(yíng)兩燔兩證，危重型見(jiàn)內(nèi)閉外脫證。此時(shí)雙肺密度彌漫性、廣泛性進(jìn)一步增高，可見(jiàn)“白肺”[13]。疫毒化火，損傷脈絡(luò)致瘀；或痰濕阻滯、氣滯血瘀，以出現(xiàn)咯痰帶血、發(fā)斑疹，或吐血、衄血、舌暗紅或見(jiàn)瘀斑等動(dòng)血征象為主要特點(diǎn)。疫毒之氣損傷肺絡(luò)，疫氣隨血播散，損傷全身脈絡(luò)，以肺絡(luò)為中心，延及脾胃、肝腎、腦，出現(xiàn)諸并發(fā)癥。毒損肝絡(luò)，膽汁不循常道而見(jiàn)黃疸；毒損腎絡(luò)，水濕泛溢，出現(xiàn)尿少、浮腫；腦絡(luò)損傷時(shí)，可見(jiàn)煩躁、神昏、譫語(yǔ)等神志異常癥狀。正如七版方案所描述的肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、胃等多臟腑受損[15]。發(fā)生臟腑傳變的病機(jī)要點(diǎn)在于“久病入絡(luò)”，脈絡(luò)瘀絀，耗血?jiǎng)友?。此時(shí)病情危重，預(yù)后較差。

3.3 恢復(fù)期：正虛邪戀，絡(luò)氣虛滯，氣陰兩虛

及至恢復(fù)期，邪氣日久傷正，正氣虛弱，或藥用辛散燥烈，耗傷氣陰，均可致正邪相戀，病勢(shì)遷延。以氣短乏力、納差、嘔惡、痞滿、便溏、舌淡胖、苔白膩等為主癥者屬肺脾氣虛證，肺脾絡(luò)氣虧虛，虛氣留滯，虛實(shí)夾雜，氣虛為主[16]。以乏力氣短、口干、納差、低熱、便秘、干咳少痰、舌干少津、脈細(xì)或虛無(wú)力等為主癥者屬肺胃氣陰兩虛證，疫毒熾盛，耗氣傷陰，氣陰兩虛，絡(luò)脈失養(yǎng)[17]。另外，若邪氣熾盛，灼津煉液成痰，亦可在肺脾虛損的基礎(chǔ)上見(jiàn)痰阻氣滯，血行不暢，痰瘀互結(jié)之證，臨床表現(xiàn)為氣短，胸悶胸痛，痰黏滯難咯出，或痰中帶血、舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀[18]。此時(shí)出現(xiàn)肺纖維化、肺部病灶不易吸收，是絡(luò)氣虛滯，虛實(shí)夾雜，邪實(shí)為主的痰瘀痹阻肺絡(luò)證。恢復(fù)期總以絡(luò)中氣血陰陽(yáng)不足、臟腑百骸失于榮養(yǎng)為主要病機(jī)。

4 綜合辨證，防變防傳，是為治則

依據(jù)新冠肺炎各期的主要病機(jī)，其治療當(dāng)以“治絡(luò)”為核心，因時(shí)、因地、因人綜合辨治。

4.1 分期論治，絡(luò)為核心

濕毒疫氣侵襲人體發(fā)為新冠肺炎，從新病入絡(luò)→疫毒損絡(luò)→絡(luò)虛失養(yǎng)的疾病發(fā)展過(guò)程始終以絡(luò)脈病變?yōu)楹诵?，治?dāng)盡早化濕毒、解熱毒、祛瘀毒以通肺絡(luò)，圍繞“解毒通絡(luò)”綜合辨證施治[19]。醫(yī)學(xué)觀察期“新病入絡(luò)、絡(luò)氣失和”，病位主要在衛(wèi)表和肺系，治療當(dāng)以祛邪和絡(luò)、通調(diào)營(yíng)衛(wèi)為法，藥用麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛、藿香等行氣和絡(luò)。臨床治療期輕型、普通型“肺絡(luò)痹阻，內(nèi)生諸邪”，常以化濕解毒、祛邪通絡(luò)為治療大法，病位主要在肺，藥用薏苡仁、蒼術(shù)、草果、檳榔、葶藶子、橘紅等祛濕利水通絡(luò)；重型、危重型“脈絡(luò)瘀絀，臟腑傳變”，病位由肺延及脾胃、心、肝、腎等臟腑，治療常在祛邪解毒的基礎(chǔ)上兼涼血活血，藥用生地黃、知母、赤芍、玄參、牡丹皮、連翹、大黃等清營(yíng)涼血、祛邪解毒通絡(luò)[20]?；謴?fù)期“耗氣傷陰，絡(luò)虛失養(yǎng)”，病位主要在肺和脾胃，臨證治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)絡(luò)通絡(luò)為主，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓或沙參、麥冬、五味子、西洋參等以補(bǔ)為通，可配以藿香、砂仁、丹參、赤芍等理氣活血藥，通補(bǔ)結(jié)合。

4.2 盡早治絡(luò)，截?cái)鄠髯?/h3>

疫毒致病，傳變迅速，具有初期侵襲體表陽(yáng)絡(luò)，迅速傳入臟腑陰絡(luò)的特點(diǎn)，故以“新病入絡(luò)”為病邪傳變途徑。臨床可未見(jiàn)明顯表證即傳至臟腑，治療針對(duì)新病入絡(luò)，當(dāng)盡早治絡(luò)，截?cái)鄠髯?。李紅蓉等[21]研究認(rèn)為，痰、瘀、熱(毒)等病理產(chǎn)物壅滯氣道，損傷血絡(luò)，血絡(luò)瘀阻，治療的關(guān)鍵在于祛除病邪并早期干預(yù)阻止疾病發(fā)展，連花清瘟膠囊(顆粒)清瘟解毒，宣肺泄熱的功效正體現(xiàn)了先證用藥，截?cái)嗖?shì)的早期干預(yù)思想。研究證實(shí)，由麻杏石甘湯合銀翹散組方的連花清瘟膠囊，可明顯改善新冠肺炎患者發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣促等癥，減少疾病向重癥發(fā)展的比率[22]。葉氏《臨證指南醫(yī)案》明確提出“用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈”，辛味藥辛香走竄，能行氣通絡(luò)。連花清瘟方中方中麻黃、細(xì)辛、藿香、魚(yú)腥草、薄荷腦味辛，辛散行氣通絡(luò)；金銀花、連翹、板藍(lán)根、大黃等清營(yíng)解毒通絡(luò)，氣絡(luò)血絡(luò)兼顧，佐證了“盡早治絡(luò)”在新冠肺炎治療中的重要價(jià)值。

4.3 表里同治，奏效乃捷

新冠疫毒侵襲人體，亦可出現(xiàn)輕微表證，由表及里，表證雖不甚明顯，僅出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等癥，但依據(jù)病邪入侵途徑為體表、口鼻，亦當(dāng)重視解表。葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦皠t化熱最速”“若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也?！卑O氣傳變迅速，表現(xiàn)出的臨床表象常滯后于疾病本質(zhì)，故依據(jù)病機(jī)變化，在解表之時(shí)同時(shí)治療里證，既能先安未受邪之地，未病先防；又可先證用藥，既病防變[23]。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布新冠肺炎診療方案第六版、第七版，均對(duì)確診病例推薦使用清肺排毒湯[24]。方中麻黃湯、五苓散相配，既能祛寒邪閉阻之表實(shí)證，又可利水滲濕，溫陽(yáng)化氣；麻黃射干湯溫肺化飲，下氣祛痰，配以杏仁，宣降相因，宣肺平喘。另外方中柴胡、半夏、黃芩、生姜組成小柴胡湯的基礎(chǔ)，和解少陽(yáng)，祛半表半里之邪[25]。全方集解表、祛濕化痰、溫陽(yáng)利水、和解少陽(yáng)于一，表里同治，奏效乃捷。

5 小結(jié)

綜上所述，新冠肺炎的發(fā)病、病因、病機(jī)均符合“邪氣初期侵襲體表陽(yáng)絡(luò)，迅速傳入臟腑陰絡(luò)，病情急驟”(新病入絡(luò))的發(fā)展規(guī)律。濕毒疫氣侵襲人體，隨病情進(jìn)展，可寒熱分化，或內(nèi)生燥痰瘀邪。疫毒之性暴烈是“新病入絡(luò)”發(fā)生的前提條件；“直中肺絡(luò)，表里兩感”是“新病入絡(luò)”發(fā)病的首要特點(diǎn)；濕、毒、燥、痰、瘀等邪氣痹阻肺絡(luò)是新冠疫氣“新病入絡(luò)”的必經(jīng)階段；從絡(luò)氣失和到脈絡(luò)瘀絀，絡(luò)脈損傷是新冠疫氣“新病入絡(luò)”發(fā)生臟腑傳變的主要途徑；絡(luò)氣虛滯，氣陰兩虛是新冠疫氣“新病入絡(luò)”病機(jī)發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸?？傮w而言，新冠病毒侵襲人體的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以絡(luò)脈為核心，故其治療亦以絡(luò)脈為關(guān)鍵，分期論治，和絡(luò)、通絡(luò)、補(bǔ)絡(luò)。在“新病入絡(luò)”理論的指導(dǎo)下，治絡(luò)為核心主要強(qiáng)調(diào)盡早治絡(luò)，截?cái)鄠髯儯槐砝锿?，奏效乃捷。臨床實(shí)踐證明，現(xiàn)有的療效較好的方藥均從不同層面體現(xiàn)了對(duì)新冠肺炎“新病入絡(luò)”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。創(chuàng)新認(rèn)識(shí)新冠肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)，從“新病入絡(luò)”論治，具有一定的實(shí)踐指導(dǎo)意義。