冠心病穢濁痰阻證患者血清代謝特征分析

曹宇，王寶寶，高玉，陳戰(zhàn)西，王曉峰*

(1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆昌吉州中醫(yī)院，新疆 昌吉 831100)

冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)是常見心血管疾病之一，位居我國居民疾病死亡構(gòu)成的首位[1]。冠心病是一種復雜的代謝紊亂疾病，其發(fā)生、發(fā)展與機體在代謝過程中引起的體液和組織中代謝產(chǎn)物的變異及表達異常有關(guān)[2]。

中醫(yī)學將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病癥的范疇。穢濁痰阻證是新疆冠心病的特殊證型，其癥候具有明顯的地域特點。臨床表現(xiàn)為胸悶，胸痛，口中異味，氣穢，惡心欲嘔，或暖氣，腹脹，脘悶不饑，頭昏嗜睡，大便不暢或秘結(jié)而臭，舌質(zhì)暗、苔厚濁膩而腐，脈象或濡或滑或澀。其病因主要由于外感穢濁之氣與內(nèi)生痰濁穢氣所致[3-4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，穢濁痰阻證與痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)體質(zhì)等具有顯著相關(guān)性[5]。前期研究顯示，冠心病穢濁痰阻證與性別、吸煙、甘油三酯、糖尿病關(guān)系密切。本研究旨在評價CHD穢濁痰阻證患者血清代謝特征的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年5月于新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院住院的CHD患者402例為研究對象，其中穢濁痰阻證患者228例，占56.72%(228/402)，平均年齡(60.32±8.54)歲，男性165例，女性63例，吸煙史99例，飲酒史35例，合并高血壓病145例，合并糖尿病69例；非穢濁痰阻證患者174例，占42.28%(174/402)，平均年齡(62.20±8.05)歲，男性120例，女性54例，吸煙史68例，飲酒史35例，合并高血壓病118例，合并糖尿病63例；2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。健康對照組225例，平均年齡(48.41±8.01)歲，男性70例，女性155例，吸煙史27例，飲酒史12例。本項研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會評審通過(批件號：2019XE0164)。

1.2 診斷標準

(1)冠心病診斷標準：參照歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布的《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南(2013版)》[6]和中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2012版)》及《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015版)》[7-8]。(2)中醫(yī)診斷標準：參照周仲瑛主編的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》(新世紀第二版)中的標準[9]。穢濁痰阻證診斷標準：參照新疆冠心病穢濁痰阻證新疆名老中醫(yī)既往研究成果及文獻[3-4]。穢濁痰阻主證：胸痛、胸悶；次證：頭昏嗜睡，口中氣穢，惡心欲嘔，脘悶不饑，舌苔厚濁膩而腐，脈象多滑。將穢濁痰阻之外的證型均納入非穢濁痰阻證組。

1.3 納入標準

冠心病納入標準：(1)年齡35～75歲；(2)符合冠心病的診斷標準[5-8]；(3)無其他系統(tǒng)嚴重疾病者。健康人群納入標準：健康體檢者，無高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎疾病及血栓病史。

1.4 排除標準

(1)臨床資料不全者；(2)心、肝、腎功能不全者；(3)合并免疫功能障礙者；(4)不符合上述有關(guān)疾病診斷。

1.5 觀察指標與方法

本研究采取病例對照研究方法，對患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹圍(WC)、血壓(SBP、DBP)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸(uric acid，UA)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)及冠狀動脈狹窄程度評分情況，并分析各項指標之間的差異。其中，冠狀動脈狹窄程度積分(Censini法)根據(jù)血管狹窄程度<50%、50%～70%、71%～99%和>99%分別計為1分、2分、3分和4分；將所有病變血管得分相加為病變積分。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組間臨床特征及冠脈積分比較

CHD穢濁痰阻證患者DBP、BMI及冠脈積分顯著高于CHD非穢濁痰阻證患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。CHD穢濁痰阻證組、費穢濁痰阻證組患者SBP、DBP、BMI、WC水平均高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。

2.2 各組間血清代謝特征比較

CHD穢濁痰阻證患者TG、TC、LDL-C、FBG、UA及FIB水平顯著高于CHD非穢濁痰阻證患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。且兩組患者在HDL-C、HbA1c、APTT、PT、FT3、FT4及TSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CHD穢濁痰阻證、非穢濁痰阻證患者的TG、HDL-C、LDL-C、FBG、HbA1c及UA水平均顯著高于健康人群，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)，且冠心病穢濁痰阻證患者的TC、FIB及TSH水平高于健康人群，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 各組間臨床特征及冠脈積分比較

表2 各組間TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG及HbA1c比較

表3 各組間APTT、PT、FIB、FT3、FT4、TSH及UA比較

3 討論

中醫(yī)認為胸痹的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將其病因病機歸結(jié)為“陽微陰弦”。本病證病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟腑，以心脈痹阻為病機，表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。新疆地處我國西北邊陲，氣候多變，人口結(jié)構(gòu)以多民族聚集為主，飲食習慣以肉食為主，嗜食肥甘厚味，是冠心病的高發(fā)地。安冬青教授通過觀察總結(jié)分析提出穢濁痰阻證為新疆冠心病特有證型[10]，認為本病致病因素穢濁之邪多與環(huán)境、氣候、飲食生活習慣等因素密切相關(guān)，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。其病機主要為臟氣虧損，津液輸布失常，日久化為痰濁，與穢濁之邪相結(jié)合，凝結(jié)成塊，致氣血運行不暢，心脈痹阻。

本研究402例CHD患者中，穢濁痰阻證患者228例，占56.72%(228/402)，非穢濁痰阻證患者174例，占42.28%(174/402)。袁長武研究發(fā)現(xiàn)，穢濁痰阻證是新疆地區(qū)冠心病患者主要中醫(yī)證型，375例CHD患者中穢濁痰阻證210例，占56.00%，與本研究一致[11]。本研究提示，CHD患者臨床多見中老年人群，平均年齡(61.20±8.65)歲，男女性別比約2.5∶1，健康組人群平均年齡(48.41±8.01)歲，女性人群155例，占68.88%(155/255)，與男性相比，女性發(fā)病率較低，可能與女性特殊的生理特征有關(guān)。其中CHD患者合并高血壓病人數(shù)占65.42%，合并糖尿病人數(shù)占32.83%。既往研究表明，年齡和性別屬于不可改變的危險因素。由于雌激素具有抗動脈粥樣硬化作用，女性絕經(jīng)期后LDL-C升高，發(fā)病率可迅速增加，60歲以后女性發(fā)病率大于男性[12]，與本研究結(jié)果一致，健康組人群年齡、性別與CHD患者存在顯著差異。

年齡、性別、高血壓、吸煙、超重與肥胖[13](BMI≥24 kg/m2)、血脂異常、糖尿病被定義為心血管疾病危險因素。研究顯示CHD患者血壓水平、BMI及WC水平高于健康人群，且高于正常血壓范圍上限，其中穢濁痰阻證組BMI水平、冠脈積分顯著高于非穢濁痰阻證組。研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓和舒張壓增高均與本病密切相關(guān)。近年來研究認為，糖尿病和肥胖人群多伴有胰島素抵抗、高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生關(guān)系密切，且導致發(fā)病率明顯增高。李慧等人對249例新疆冠心病人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，穢濁痰阻證與冠脈狹窄程度關(guān)系密切，穢濁痰阻證患者冠脈多支病變嚴重程度明顯高于非穢濁痰阻證患者[14]。既往研究顯示，冠脈狹窄程度越高、BMI越大、TG水平異常程度越高、UA水平越高，心血管事件相關(guān)風險越大[15]。因此，對CHD患者應(yīng)積極進行干預，戒煙、適當運動、減輕體重、合理膳食、維持血壓正常水平，避免冠脈病變狹窄程度進一步進展。

從表2、3可看出，CHD穢濁痰阻證患者多伴有血脂紊亂、血糖異常、高尿酸水平、纖維蛋白原升高。大量證據(jù)表明[16-17]，上述危險因素可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)，升高促炎性脂肪因子和細胞因子水平，繼而導致心率、循環(huán)血容量、心室舒張末期容量、心輸出量和血管阻力的增加，心肌底物代謝改變，微血管功能障礙，供氧/需求平衡受損，心臟(舒張)收縮功能障礙和全心肥大，從而增加心血管疾病風險。安冬青教授團隊研究發(fā)現(xiàn)[18-20]，穢濁痰阻證組TG、HDL-C、UA、FINS水平及HOMA-IR顯著高于非穢濁痰阻證組，且LDL-C水平低于非穢濁痰阻證組。本研究與前人研究結(jié)果一致，結(jié)果提示穢濁痰阻證是高尿酸水平、血脂紊亂、胰島素分泌異常的高危證型。EPOCH研究表明，血清尿酸水平與心血管死亡率之間存在J或U形關(guān)系[21]。此外，一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，血清TG、LDL-C水平與心血管疾病發(fā)病有正相關(guān)趨勢，對心血管疾病發(fā)病有獨立預測作用，控制血脂在正常水平可以減少心血管疾病發(fā)病約10%[22]。由此得出，穢濁痰阻證不僅占新疆CHD患者中醫(yī)證型的多數(shù)，且是CHD患者疾病發(fā)展過程的重要階段，與CHD患者的血清代謝異常情況存在相關(guān)性?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥使冠心病(CHD)患病率的風險增加有關(guān)，而穢濁痰阻證易合并上述危險因素，較好解釋了穢濁痰阻證患者冠脈病變嚴重，從而有較高的心血管事件發(fā)生率和死亡風險。

綜上，穢濁痰阻證是新疆CHD患者的主要癥候類型，多合并血脂、血糖異常、高尿酸血癥及纖維蛋白原水平升高。CHD是一種復雜的病理生理狀態(tài)，主要發(fā)病機制為動脈內(nèi)膜損傷，粥樣硬化病變形成，也受基因遺傳、生活方式等影響。因此，長期健康宣教、合理的飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律的生活方式、有效的藥物治療等一系列方法，可延緩和阻止病變進展，促使動脈側(cè)支循環(huán)的建成，是減少本病發(fā)生的有效措施，亦是降低心血管疾病危險因素的有效策略。