糖尿病酮癥酸中毒合并心衰及糖尿病大皰病1例

喬 月，李陽(yáng)陽(yáng)，程 妍，王麗娟，楊茂光，劉 琳，蔡寒青，張秀娟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長(zhǎng)春130041)

糖尿病大皰病是一種少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，發(fā)病率為0.16%-0.5%[1-2]，發(fā)病時(shí)皮膚水皰突然形成，可自行消退，一般在2-5周愈合，不遺留疤痕或萎縮，常有反復(fù)發(fā)作病史，多合并有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[3-4]、大血管病變[5]、微血管病和血糖控制不佳[6]，以及鈣，鎂代謝紊亂等。目前糖尿病酮癥酸中毒合并心衰是否能夠誘發(fā)糖尿病大皰病，或是該狀態(tài)下快速補(bǔ)液能否誘發(fā)糖尿病大皰病尚不明確。本文報(bào)道1例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)合并心衰及糖尿病大皰病的患者，探討該狀態(tài)下誘發(fā)糖尿病大皰病的可能因素。

1 臨床資料

患者男，59歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，惡心嘔吐5天”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血糖大于20 mmol/L，胰島功能尚可(具體不詳)，當(dāng)?shù)卦\斷為2型糖尿病，給予口服二甲雙胍治療，當(dāng)時(shí)血糖控制尚可，后因血糖控制不佳，改為胰島素治療。5天前因進(jìn)食大量瓜果后出現(xiàn)惡心，嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴胸悶，乏力，呼吸困難就診。既往高血壓病病史，冠心病病史。體格檢查：T：36.7℃，脈搏：90次/min，呼吸：22次/min，血壓：160/90 mmHg。身高168 cm，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量指數(shù)23.03 kg/cm2。神志清，面色潮紅，呼吸深大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率92次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢輕度水腫，雙側(cè)巴氏征未引出。入院隨機(jī)血糖：34.01 mmol/L。血酮體7.1 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%，血紅蛋白含量 99 g/L。尿常規(guī)：尿酮體1+，尿蛋白3+。腎功能：肌酐219 μmol/L，尿素氮18.65 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力 18.6 mmol/L。離子：血鉀5.36 mmol/L，鈉131.9 mmol/L，氯93.6 mmol/L，鈣2.06 mmol/L。白蛋白36.0 g/L，BNP:1649.0 pg/mL，血?dú)夥治?吸氧狀態(tài)下)：pH 7.14，PCO214 mmHg，PO2140 mmHg，Na+126 mmol/L，K+5.6 mmol/L，BE-22.2 mmol/L。心電圖：竇性心律，不正常心電圖，肢導(dǎo)低電壓，ST段異常改變。心臟彩超:心功能減退，EF 30%。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病腎病，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，心衰。入院后給予監(jiān)護(hù)、吸氧，補(bǔ)液糾正酮癥酸中毒，先給予0.9%氯化鈉2 000 mL，同時(shí)給予靜脈應(yīng)用小劑量胰島素5 U/h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，6小時(shí)后血糖降至12.5 mmol/L，停用，改為胰島素泵(基礎(chǔ)量12U)降糖，同時(shí)復(fù)查離子：血鉀3.72 mmol/L，鈉138.1 mmol/L，氯100.3 mmol/L，鈣2.12 mmol/L，磷0.75 mmol/L，BNP 2301.0 pg/mL。給予5%葡萄糖2 000 mL、常規(guī)胰島素32U、氯化鉀6 g，減慢補(bǔ)液速度，預(yù)防低鉀血癥，患者存在惡心嘔吐等癥狀，給予奧美拉唑抑酸，同時(shí)給予托拉塞米20 mg利尿糾正心衰。首日24 h補(bǔ)液總量4 500 mL，呼吸困難未加重，次日血酮體降至0.2 mmol/L，酮癥緩解，減少液體入量，酮癥酸中毒糾正后繼續(xù)應(yīng)用胰島素泵降糖治療(基礎(chǔ)量12U)，惡心嘔吐緩解，可進(jìn)食后給予餐前胰島素(3-6U/餐)，繼續(xù)給予利尿劑，后復(fù)查BNP 677 pg/mL。該患者于補(bǔ)液后次日開(kāi)始出現(xiàn)左下肢脛前多個(gè)清亮水皰，后水皰逐漸增大，最大6 cm×3 cm，病變外觀(guān)無(wú)炎癥，基部無(wú)紅腫，漿液清晰，未破潰，無(wú)滲出。給予無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)容物，同時(shí)給予75%酒精濕敷，營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理。7天后水皰逐漸消退，無(wú)感染。

2 討論

糖尿病患者特別是長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，糖基化終末產(chǎn)物及活性氧水平增加，大大促進(jìn)了氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，容易并發(fā)多種心腦血管并發(fā)癥。在感染等誘因誘發(fā)下可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，心血管合并癥尤其是心衰的存在，為糖尿病酮癥酸中毒的搶救和治療帶來(lái)困難和挑戰(zhàn)。DKA可導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，胰島素缺乏，血糖升高，脂肪酸氧化增加，導(dǎo)致體內(nèi)酮體增加和酸中毒，進(jìn)一步促進(jìn)排尿，極易發(fā)生脫水，可導(dǎo)致明顯的血容量不足和電解質(zhì)紊亂，而在低血容量及代謝異常情況下，兒茶酚胺水平升高，循環(huán)衰竭進(jìn)一步加重[7]。該患者既往有冠心病病史，存在心血管疾病危險(xiǎn)因素，可能在發(fā)生酮癥酸中毒后導(dǎo)致心衰的發(fā)生，也可能心衰誘發(fā)了糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生，兩者互相影響，使病情更為復(fù)雜。

糖尿病酮癥酸中毒搶救的關(guān)鍵是快速補(bǔ)液，恢復(fù)血容量，但對(duì)于合并心衰的DKA患者治療首先要重視快速補(bǔ)液與心衰間的矛盾，降糖補(bǔ)液時(shí)需要兼顧患者心臟功能，有心臟基礎(chǔ)疾病的DKA患者常常伴有心肌收縮力減弱，心臟代償能力較差?？焖傺a(bǔ)液可迅速糾正糖尿病酮癥酸中毒，但也會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量急速升高，加重心臟后負(fù)荷，誘發(fā)和加重心衰。因此，條件允許的情況下，應(yīng)在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下進(jìn)行補(bǔ)液，有研究顯示應(yīng)每4 h監(jiān)測(cè)1次，依據(jù)其大小限制輸液速度，一般可維持在3-4 mL/min，每日補(bǔ)液總量不超過(guò)5 000 mL[8]。對(duì)于該患者，雖然沒(méi)有監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，但治療前認(rèn)識(shí)到補(bǔ)液與心衰之間的矛盾，在補(bǔ)液的同時(shí)給予利尿，同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化，并積極糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)防心衰進(jìn)展。

本患者在補(bǔ)液后，次日左下肢脛前可見(jiàn)多個(gè)清亮水皰，最大6 cm×3 cm，病變外觀(guān)無(wú)炎癥，基部無(wú)紅腫，漿液清晰，未破潰，無(wú)滲出。該患者沒(méi)有皮膚病的既往病史，并且否認(rèn)有任何近期的創(chuàng)傷，在排除摩擦大皰，因燒傷引起的大皰，大皰性類(lèi)天皰瘡和大皰性表皮松解癥等其他皮膚疾病后，考慮診斷為糖尿病大皰病。該病通常在成年人中發(fā)生，男性發(fā)病率高于女性，是非炎癥性大皰，多位于下肢的遠(yuǎn)端，如腳和小腿，較少出現(xiàn)在手和前臂上。對(duì)于糖尿病大皰病的診斷為排除性臨床診斷，由于糖尿病患者下肢創(chuàng)傷性檢查會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此一般僅在反復(fù)發(fā)作病例中才進(jìn)行活檢[1]。治療是以支持性治療為主，其主要目標(biāo)是減少不適并最大程度降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)療法為保持水皰完整以覆蓋病變并預(yù)防繼發(fā)感染[4]。也有研究者主張選擇穿刺完整的大皰排除皰液，但盡量不破壞水皰壁的完整性[6,9]。本患者局部水皰張力逐漸增加，為防止自行破潰或意外擦傷破潰，給予無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)容物，并應(yīng)用酒精濕敷，防止感染。

糖尿病大皰病病因復(fù)雜，有研究顯示水皰爆發(fā)可能與血糖控制不佳有關(guān)[6]，血糖控制不佳，組織內(nèi)山梨醇代謝途徑活躍，可引起皮膚結(jié)構(gòu)改變?；颊叱：喜⒂刑悄虿≈?chē)窠?jīng)病變和微血管病變[1,10]。大部分糖尿病大皰病的報(bào)道中顯示，該病無(wú)明顯原發(fā)性免疫異常，皮膚活檢IgG、IgA，IgM和C3的直接免疫熒光陰性[9]。但也有研究顯示在糖尿病大皰病中有非特異性的毛細(xì)血管相關(guān)免疫球蛋白沉積[11]。 受累組織表皮毛細(xì)血管基底膜IgG沉積，提示繼發(fā)于免疫學(xué)異常的微血管病變可能是潛在的發(fā)病機(jī)制[12]，血管的退化，皮膚脆弱可導(dǎo)致皮膚分離。同時(shí)糖尿病微血管病變累及腎臟時(shí)可引起鈣、鎂離子平衡失調(diào)，導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)脆弱，完整性破壞形成水皰。本病例報(bào)道患者，機(jī)體處于高分解代謝和低合成代謝狀態(tài)，存在糖尿病腎病、低蛋白血癥、血糖明顯升高，同時(shí)存在心衰，此時(shí)，補(bǔ)充的大量液體有可能集聚在組織間隙，易于引起組織水腫，多種因素促進(jìn)了糖尿病大皰病的發(fā)生。