胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷及臨床分析

李 鶴，邱 香，李龍鎬，王 巍，李 海，戴春來*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.二部放射線科；2.放射線科，吉林 長春130031)

發(fā)生于人體各部位的腫瘤均可轉(zhuǎn)移至卵巢[1]。卵巢轉(zhuǎn)移瘤(Secondary Ovarian Tumors)最常起源于胃腸道，尤其是胃和結(jié)腸，乳腺、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，包括白血病和淋巴瘤，也可以侵犯卵巢。在臨床工作及CT診斷過程中，卵巢轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)與原發(fā)性卵巢癌難以區(qū)分，尤其是胃腸道原發(fā)性腫瘤，其早期診斷率低，臨床預(yù)后不良。本文通過收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者15例，回顧性分析其CT圖像特點(diǎn)，旨在提高胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 年齡本組患者年齡30-68歲，平均年齡48歲，年齡分布最高在41-50歲組(6例，6/15，40%)，31-40歲組(4例，4/15，26.7%)次之，61-70歲組3例(3/15，20%)，21-30歲組1例(1/15，6.7%)，51-60歲組1例(1/15，6.7%)。未絕經(jīng)者9例(9/15，60%)，自然絕經(jīng)者6例(6/15，40%)。

1.2 臨床癥狀以胃占位收入院者1例，8例患者之前有胃腸道腫瘤病史，其余6例以盆腔腫物性質(zhì)待查入院?；颊叨啾憩F(xiàn)為腹痛、腹部不適(7例，7/15，46.7%)、伴有排便習(xí)慣改變(2例，2/15，13.3%)、無明顯不適(4例，4/15，26.7%)、單純排便習(xí)慣改變(1例，1/15，6.7%)，觸及下腹部包塊(1例，1/15，6.7%)，均無特異性癥狀，入組15例患者均無家族史，其中2例患者首先發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤存在。

1.3 原發(fā)腫瘤情況原發(fā)灶為胃癌的有7例(46.7%)，其中6例為低分化腺癌，1例為印戒細(xì)胞癌；原發(fā)灶為結(jié)腸癌者5例(33.3%)，其中中分化腺癌3例，中低分化腺癌伴黏液腺癌1例，黏液腺癌1例；原發(fā)灶為直腸癌2例，均為中分化腺癌；十二指腸中低分化腺癌1例。

發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)間：本組有7例原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)(7/15，46.7%)，3例 12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移(3/15，20%)，3例于3年后發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移(3/15，20%)，2例于1-2年發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移(2/15，13.3%)。

1.4 檢查方法15例均行CT平掃加三期增強(qiáng)掃描(平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期)，應(yīng)用GE Revolution CT進(jìn)行掃描，患者呈仰臥位雙臂上舉過頭頂。掃描范圍：肝頂部至恥骨聯(lián)合下水平，增強(qiáng)對(duì)比劑：選用優(yōu)維顯300 mg/mL，流速5 mL/s，用量70-80 mL?；颊呔淮涡酝瓿蓲呙?，檢查前簽署知情同意書，掃描參數(shù)保持一致。參數(shù)如下：管電壓100 kV，50-500 mA自動(dòng)調(diào)制管電流，螺距：0.982 mm，層厚0.3 mm。原始圖像經(jīng)后處理工作站曲面重建(CPR)得到重建圖像，由2名高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別閱片，對(duì)病變進(jìn)行回顧性分析。

1.5 卵巢轉(zhuǎn)移瘤CT分型Ⅰ型為囊性型，Ⅱ型為囊實(shí)混合型,Ⅲ型為實(shí)性型，Ⅱ型根據(jù)病灶內(nèi)囊實(shí)比例分為3個(gè)亞型:Ⅱa型以囊性為主(實(shí)性成分≤1/3)，Ⅱb型混合性(囊性成分占1/3-2/3),Ⅱc型以實(shí)性為主(囊性成分≤1/3)；腫瘤的囊內(nèi)間隔與壁的厚薄以3 mm為界,并有規(guī)則與否之分;Ⅰ、Ⅱa 型有單房或多房之分;部分Ⅱ型可出現(xiàn)不規(guī)則軟組織成分和(或)伴有囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)[2]。此外，本文還對(duì)病灶的位置、來源、數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部改變、病變強(qiáng)化方式、周圍組織器官、淋巴結(jié)、腹膜、腸系膜及網(wǎng)膜等受累情況進(jìn)行分析。所有病例均行手術(shù)切除或穿刺活檢。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位轉(zhuǎn)移瘤位于雙側(cè)卵巢者6例(其中胃癌5例，結(jié)腸癌1例，6/15，40%)、右側(cè)卵巢6例(其中胃癌2例，直腸癌2例，結(jié)腸癌1例，十二指腸癌1例，6/15，40%)，左側(cè)卵巢3例(均為結(jié)腸癌，3/15，20%)。部分患者伴有其他部位轉(zhuǎn)移，其中腹膜轉(zhuǎn)移者9例(60%)，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移者3例(20%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(20%)，肝臟轉(zhuǎn)移3例(20%)，腸系膜轉(zhuǎn)移2例(13.3%)，子宮轉(zhuǎn)移2例(13.3%)。轉(zhuǎn)移瘤局限于卵巢患者僅有2例(2/15，13.3%)。

2.2 腫瘤大小收集分析本院15例患者的CT圖像資料，CT掃描雙側(cè)附件未見異常者1例，此為直腸癌患者，余14例患者一共發(fā)現(xiàn)23個(gè)病灶，直徑范圍約1.7-18.2 cm，平均直徑8.1 cm；I型病灶4個(gè)(4/23，17%)，直徑范圍1.7-14.6 cm，平均直徑8.4 cm；Ⅱ型病灶14個(gè)(14/23，61%)，直徑范圍3.8-18.2 cm，平均直徑9.5 cm，其中IIa型病灶5個(gè)，直徑范圍6.7-13.9 cm，平均直徑10.7 cm，IIb型病灶6個(gè)，直徑范圍3.8-18.2 cm，平均直徑9.5 cm，IIc型病灶3個(gè)，直徑范圍4.2-12.2 cm，平均直徑7.5 cm；III型病灶5個(gè)(5/23，22%)，直徑范圍2.6-4.7 cm，平均直徑3.8 cm，在Ⅰ型、IIa型的9個(gè)病灶中，多房病灶有5個(gè)，單房病灶4個(gè)。23個(gè)病灶的分型及原發(fā)灶部位，見表1。

2.3 CT表現(xiàn)分析

2.3.1囊性型 發(fā)現(xiàn)4個(gè)病灶(17.4%)，單房病灶2個(gè)，多房病灶2個(gè)，單房病灶內(nèi)為囊液成分，邊界清晰、輪廓光整，平掃CT值約8HU，密度均勻一致，增強(qiáng)掃描囊性成分未見強(qiáng)化，囊壁可見顯示，厚薄欠均，邊緣可見強(qiáng)化；多房病灶內(nèi)主要為囊液成分，并含有分隔結(jié)構(gòu)，囊隔及囊壁厚薄不均，強(qiáng)化亦欠均勻，其內(nèi)囊性成分不強(qiáng)化(如圖1、2)。

表1 胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移癌的部位及分型

圖1 48歲直腸中分化腺癌患者，右側(cè)附件區(qū)見囊性異常密度影，大小約1.7 cm，邊界清楚，囊性成分未見強(qiáng)化，邊緣可見環(huán)形強(qiáng)化，Ⅰ型，腹腔內(nèi)未見液體密度影；圖2 40歲結(jié)腸中低分化腺癌，伴黏液腺癌患者，盆腔突向腹腔見囊性密度影，其內(nèi)可見條形分隔，增強(qiáng)掃描分隔及病變邊緣可見強(qiáng)化，Ⅰ型，腹腔內(nèi)見多量液體密度影。

2.3.2囊實(shí)混合型 一共14個(gè)病灶(60.9%)，腫塊成分混雜，內(nèi)含有囊液成分及實(shí)性軟組織成分，病變形態(tài)不規(guī)則，根據(jù)囊實(shí)比例不同進(jìn)一步分為3個(gè)亞型，其中5個(gè)病灶囊實(shí)界面分界清楚，9個(gè)病灶囊實(shí)分界不清，實(shí)性成分密度均勻或不均勻，CT值約31-53HU，增強(qiáng)掃描囊性成分未見強(qiáng)化，實(shí)性成分、囊壁及囊內(nèi)分隔強(qiáng)化，多為不均勻明顯強(qiáng)化(如圖3、4)，部分病灶合并囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)。

2.3.3實(shí)性型 一共5個(gè)病灶(21.7%)，腫塊為實(shí)性軟組織成分，本文收集的實(shí)性病灶均來源于胃，腫塊形態(tài)相對(duì)規(guī)則，病灶體積較I型和II型小，多數(shù)邊界清晰，密度均勻或不均勻，平掃CT值約26-53HU，增強(qiáng)掃描多為不均勻明顯強(qiáng)化(如圖5、6)。

進(jìn)一步對(duì)15例患者，23個(gè)病灶的腫塊邊緣、Ⅱ型病灶的囊實(shí)性分界、是否合并腹水及腫塊內(nèi)“瘤內(nèi)囊”情況進(jìn)行分析，見表2。從表2數(shù)據(jù)可以看出，胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)腫塊邊界清楚(65.2%)，Ⅱ型病灶的囊實(shí)性分界模糊更為多見(64.3%)，少數(shù)腫塊內(nèi)可見“瘤內(nèi)囊”(26.1%)，大量腹水者少見(26.7%)。

圖3 48歲胃潰瘍性低分化腺癌患者，右側(cè)附件區(qū)見不規(guī)則囊實(shí)性異常密度影，直徑約6.7 cm，邊界清楚，欠均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見囊性低密度無強(qiáng)化區(qū)，IIa型，腹腔內(nèi)未見明確液體密度影；圖 4 49歲十二指腸中低分化腺癌患者，盆腔內(nèi)見團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約12.2 cm×10.5 cm，邊界清晰，其內(nèi)密度不均，可見少許囊性成分，囊實(shí)分界不清，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈不均勻明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化，IIc型，腹腔內(nèi)未見明確液體密度影。

圖5 45歲胃低分化腺癌患者，雙側(cè)附件區(qū)見團(tuán)片樣稍低密度影，大小約3.4-4.3 cm，CT值約26-34 HU，不均勻強(qiáng)化，Ⅲ型，腹腔內(nèi)未見明確液體密度影；圖 6 39歲胃低分化腺癌患者，雙側(cè)附件區(qū)見團(tuán)塊樣軟組織密度影，直徑約2.6-4.0 cm，CT值約30-43HU，邊界欠清晰，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，Ⅲ型，腹腔內(nèi)見大量液體密度影。

表2 胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移癌的CT特征

3 討論

卵巢是轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的常見部位，尤其是消化道來源惡性腫瘤，但很少在術(shù)前作出診斷。對(duì)于胃腸道原發(fā)惡性腫瘤患者，在術(shù)前CT分期中常規(guī)檢查卵巢，CT上若存在卵巢腫塊，腫塊形態(tài)及密度多樣，可為囊性型、囊實(shí)混合型、實(shí)性型，應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能性。對(duì)于卵巢病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的患者，原發(fā)性卵巢病變往往被首先考慮，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估胃腸道，尋找是否存在胃腸道體征或癥狀，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查及鏡檢，準(zhǔn)確診斷是至關(guān)重要的，對(duì)這種腫瘤的誤診可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果。

本組患者平均發(fā)病年齡為48歲，年齡分布最高在41-50歲(40%)，其次為31-40歲女性(26.7%)，未絕經(jīng)者占多數(shù)(60%)，考慮可能與絕經(jīng)前功能旺盛、血運(yùn)豐富，利于轉(zhuǎn)移瘤生長有關(guān)[3]，而卵巢癌通常好發(fā)于50歲以上女性，發(fā)病年齡較卵巢轉(zhuǎn)移瘤大。

胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀與卵巢相關(guān)，多表現(xiàn)為腹痛、腹部不適，本文有9例患者有此類癥狀(60%)，部分患者僅有消化道癥狀或無明顯癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者可出現(xiàn)激素相關(guān)癥狀，比如異常陰道流血，這是腫瘤內(nèi)增殖的卵巢基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生激素的表現(xiàn)[4]，但在本組中未發(fā)現(xiàn)類似癥狀，可能與樣本量較少有關(guān)。臨床癥狀無明顯特異性是卵巢轉(zhuǎn)移瘤早期診斷率低的一個(gè)重要原因。

本文胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤多來源于胃和結(jié)腸，其中胃部最為多見(46.7%)，結(jié)腸(33.3%)次之，發(fā)生于直腸和十二指腸者在本文相對(duì)少見。病理類型以腺癌多見(93.3%)，印戒細(xì)胞癌即庫肯勃瘤(Krukenburg tumor)僅有1例(6.7%)，庫肯勃瘤是一種特殊類型的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，多好發(fā)于胃，以印戒細(xì)胞伴間質(zhì)假肉瘤樣增生為特征[5]，組織學(xué)是含黏蛋白的印戒細(xì)胞[4]。有研究表明，胃腸道腫瘤一旦發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，對(duì)長期預(yù)后造成顯著不良影響，除了完整切除卵巢及原發(fā)病變，尚無特效治療方法，化療對(duì)少數(shù)患者益處很有限[6]，因此，一些腫瘤科和(或)外科醫(yī)生建議預(yù)防性卵巢切除作為更年期或絕經(jīng)后胃腸道腫瘤手術(shù)程序的一部分[7]，經(jīng)預(yù)防性手術(shù)切除證實(shí)為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者占一小部分。Kim等人報(bào)告，手術(shù)后殘余病灶和轉(zhuǎn)移病變程度影響患者的預(yù)后，而卵巢腫瘤的大小或復(fù)發(fā)間隔與預(yù)后并不相關(guān)[6]。本文收集的15例患者中，10例患者行手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，術(shù)后化療者7例，5例患者確診后直接行化學(xué)治療，其中胃低分化腺癌4例，結(jié)腸中分化腺癌1例。

胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶同時(shí)出現(xiàn)者多見(46.7%)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符合，部分患者1年內(nèi)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移(20%)，筆者認(rèn)為此類患者不排除轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶幾乎同時(shí)出現(xiàn)而被忽略的可能性，3例患者3年后發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移(20%)，僅有2例患者1-2年發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移(13.3%)，由此可見，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)出現(xiàn)者多見，其次卵巢轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于原發(fā)灶出現(xiàn)的1年內(nèi)及3年后，而原發(fā)灶出現(xiàn)的1-2年內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的概率較低，卵巢轉(zhuǎn)移瘤似乎更好發(fā)于胃腸道原發(fā)灶發(fā)生的極短時(shí)間(1年內(nèi))和長時(shí)間(3年后)，而中間期(1-2年)發(fā)生的可能性相對(duì)略低。

據(jù)報(bào)道，卵巢轉(zhuǎn)移瘤位于雙側(cè)卵巢多見，此觀點(diǎn)在本文并未得到有效證實(shí)，本文轉(zhuǎn)移瘤位于雙側(cè)卵巢、右側(cè)卵巢各占比40%，左側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移者少見(20%)，且均來源于結(jié)腸，值得一提的是，雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的6例患者中，其中5例原發(fā)灶位于胃，1例原發(fā)灶位于結(jié)腸，似乎上腹部原發(fā)性腫瘤更容易發(fā)生雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤也很常見(40%)，其中2例來源于胃、2例來源于直腸、1例來源于結(jié)腸、1例來源于十二指腸，本文收集的直腸癌及十二指腸癌患者均發(fā)生右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，而左側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶均位于結(jié)腸，由于樣本量少，可能具有一定的偶然性及巧合性，對(duì)于胃癌及結(jié)腸癌患者單側(cè)、雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移均占有一定比例，雙側(cè)及右側(cè)卵巢容易發(fā)生可能并不是卵巢繼發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤的有效鑒別點(diǎn)。

關(guān)于卵巢的轉(zhuǎn)移途徑，至今尚未明了，腫瘤可能通過血行、淋巴管或經(jīng)腹膜擴(kuò)散以及直接蔓延轉(zhuǎn)移到卵巢。大多數(shù)卵巢轉(zhuǎn)移可能通過血液傳播到卵巢，這可以解釋未絕經(jīng)女性的發(fā)病率，她們的卵巢血流比老年患者更豐富[8]；胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移也可能通過早期淋巴浸潤隨后擴(kuò)散到全身血液循環(huán)[9]，胃黏膜和黏膜下層有豐富的淋巴叢，它們的侵襲通常是早期胃癌擴(kuò)散的原因，因此，卵巢繼發(fā)性腫瘤在早期胃癌中的發(fā)展可以根據(jù)淋巴浸潤來解釋[10]；部分患者在診斷時(shí)合并大量腹水，提示腹腔內(nèi)擴(kuò)散可能是另一種轉(zhuǎn)移途徑；文中有1例CT檢查雙側(cè)卵巢陰性的直腸癌患者，CT上表現(xiàn)為直乙交界處占位性病變，考慮結(jié)腸癌，病變累及鄰近子宮，病理結(jié)果為直腸中分化腺癌，子宮及右側(cè)卵巢受侵，考慮極有可能通過直接蔓延的方式侵犯右側(cè)卵巢。

在CT上精準(zhǔn)的區(qū)分卵巢原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是困難的，大約7%臨床診斷的原發(fā)性卵巢腫瘤是轉(zhuǎn)移性來源[11]。胃腸道繼發(fā)性卵巢腫瘤的CT特征可因原發(fā)腫瘤的起源而異，本文囊性病灶一共4個(gè)，其中3個(gè)來源于結(jié)腸(75%)，1個(gè)來源于直腸(25%)，CT可見密度均勻的囊性病灶，增強(qiáng)掃描病變邊緣及分隔可見強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化，腸道來源腫瘤多數(shù)呈囊性或囊實(shí)混合型，且以IIa型和IIb型多見，腫塊多數(shù)境界清楚(65.2%)，囊實(shí)性分界多模糊(64.3%)，增強(qiáng)掃描，囊性成分未見強(qiáng)化，實(shí)性成分及分隔強(qiáng)化。本文收集的實(shí)性病灶及IIc型病灶均來源于胃，腫瘤平均直徑小于其他類型，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，提示胃來源的卵巢腫瘤實(shí)性成分比例高于腸道來源。所見囊實(shí)混合型病灶最多見(60.9%)，囊性及實(shí)性病灶均不常見，且來源相對(duì)單一，腹水征(26.7%)及“瘤內(nèi)囊”(26.1%)少見。

卵巢轉(zhuǎn)移瘤腹膜轉(zhuǎn)移者多見(60%)，CT上腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜可見不均勻結(jié)節(jié)狀增厚，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，但均無網(wǎng)膜“桶餅狀”改變，網(wǎng)膜“桶餅狀”改變?yōu)槁殉舶┑奶卣餍訡T表現(xiàn)，是卵巢癌廣泛種植轉(zhuǎn)移的結(jié)果。大量腹水者少見，本文僅有4例(26.7%)，其中3例來源胃癌，1例為結(jié)腸癌，這或許可以理解為什么卵巢轉(zhuǎn)移并不像原發(fā)性卵巢癌一樣易于發(fā)生種植轉(zhuǎn)移[12]。網(wǎng)膜“桶餅狀”改變和大量腹水在原發(fā)性卵巢癌發(fā)生率明顯高于胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移瘤。既往文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢轉(zhuǎn)移瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多見，在本文中有3例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(20%)，1例來源于胃，2例來源于結(jié)腸，這點(diǎn)與以往文獻(xiàn)略有差異，提示卵巢轉(zhuǎn)移瘤可能更容易經(jīng)由血液播散至全身。轉(zhuǎn)移瘤局限于卵巢者少見(13.3%)，多數(shù)患者伴有身體其他部位轉(zhuǎn)移。

胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，大多數(shù)胃癌在卵巢轉(zhuǎn)移的1年內(nèi)死亡[13]，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的中位生存期為3年[14]。識(shí)別繼發(fā)性卵巢腫瘤的CT特征有利于精確臨床診斷，可以給予臨床醫(yī)生一些重要的提示，從而進(jìn)一步影響患者的治療及預(yù)后情況，這對(duì)臨床工作意義重大。