網(wǎng)絡(luò)微課結(jié)合CBL在影像見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討

周 洋，王欣欣，張子謙，王 飛，徐 曄，劉 洋

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 影像中心，黑龍江 哈爾濱150010)

眾所周知，醫(yī)學(xué)生見習(xí)是初步將課堂所學(xué)的知識(shí)與臨床工作相結(jié)合的過程，是由一名學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，在這個(gè)過程中，經(jīng)過認(rèn)真觀摩、親身體驗(yàn)和反復(fù)思考，形成自己的臨床思維能力和獨(dú)立分析疾病思路。因此，如何對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范教學(xué)引導(dǎo)可謂重中之重。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)或?qū)I(yè)講座以“填鴨式”為主，形式比較單一，在教學(xué)活動(dòng)中缺乏與學(xué)生互動(dòng)，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，而醫(yī)學(xué)影像專業(yè)教學(xué)注重理論與實(shí)踐結(jié)合，一方面需要具有扎實(shí)的理論知識(shí)，另一方面，通過結(jié)合課本或見習(xí)活動(dòng)中見到的多種病例及其相應(yīng)影像圖像，從而對(duì)所學(xué)內(nèi)容有一個(gè)系統(tǒng)性的認(rèn)知。值得欣慰的是，已有學(xué)者對(duì)多元化教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科生教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了探索[1]。CBL(Case Study Based Learning )教學(xué)模式是根據(jù)我國實(shí)際情況，在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中首次提出的一種新型教學(xué)模式,CBL是“以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)法，以小組討論式教學(xué)為其主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)。其特點(diǎn)是通過學(xué)生的積極參與打破模式化教學(xué)方法的界限,圍繞問題推進(jìn)教學(xué)進(jìn)程，按需定制綜合課程,以達(dá)到提高學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主動(dòng)性,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力,提高學(xué)生獲取新知識(shí)、且能夠有效運(yùn)用所學(xué)解決醫(yī)學(xué)臨床問題能力的教學(xué)目標(biāo)。本研究結(jié)合哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室?guī)Ы膛c見習(xí)的具體情況，探討在2020年新冠肺炎疫情期間網(wǎng)絡(luò)微課結(jié)合CBL在影像教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至9月新冠肺炎疫情期間哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)學(xué)院影像專業(yè)學(xué)生90名為研究對(duì)象，年齡為22～24歲。隨機(jī)選取45名學(xué)生作為觀察組，45名學(xué)生作為對(duì)照組。對(duì)照組中男14名，女31名；平均年齡(22.27±0.78)歲。觀察組中男16名，女29名；平均年齡(22.33±0.67)歲。兩組學(xué)生間年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)生；②出勤率>90%；③實(shí)習(xí)期間未發(fā)生突發(fā)情況，身心健康者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出勤率<90%；②其他專業(yè)學(xué)生；③疫情期間遇突發(fā)情況，身心受影響者。

1.2 授課方法

每次教學(xué)總時(shí)長為90分鐘，教學(xué)方式為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，分上、下兩小節(jié)課程，每小節(jié)課程45分鐘。每次開課前1天通知所講章節(jié)及計(jì)劃以供學(xué)生提前預(yù)習(xí)。教學(xué)周期按學(xué)生在校期間計(jì)劃至疫情結(jié)束開學(xué)返校。

1.2.1對(duì)照組 實(shí)行副教授及以上職稱授課，應(yīng)用釘釘軟件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，課程依據(jù)課本章節(jié)及教學(xué)目的進(jìn)行常規(guī)內(nèi)容講解，以課本中典型案例為代表，結(jié)合理論知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)某種疾病漸進(jìn)式了解，對(duì)于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，由帶教老師進(jìn)行分析并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，最后老師對(duì)該疾病的教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行概括總結(jié)。

1.2.2觀察組 實(shí)行副教授及以上職稱授課，以網(wǎng)絡(luò)微課形式30分鐘回顧理論知識(shí)，在進(jìn)行基于PACS病例的CBL教學(xué)。(1)授課教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)及目標(biāo)要求，整合同一案例不同患者的臨床及影像信息，以便于學(xué)生對(duì)患者和疾病有一個(gè)系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，使病案信息多樣化，增加教學(xué)趣味。(2)聯(lián)合病理及臨床信息對(duì)影像圖像形成的原理逐步解讀，以及受疾病影響的相關(guān)組織或器官，再反饋到臨床病史及表現(xiàn)，形成知識(shí)點(diǎn)關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。(3)對(duì)影像報(bào)告書寫規(guī)范的講解，比如如何寫、寫哪里、為什么這么寫，逐步接觸臨床工作內(nèi)容。(4)結(jié)合平時(shí)臨床工作遇到的實(shí)際問題，帶教老師進(jìn)行匯總，且逐一解答，部分疑難點(diǎn)可留作探討，共同查閱文獻(xiàn)資料，經(jīng)過反復(fù)的討論、交流，最終得出解決問題的正確方法。(5)模擬測(cè)試課堂化、常態(tài)化，基于所涉及的病例病種建立測(cè)試題庫，每次課程結(jié)束發(fā)放試題，并于下次上課進(jìn)行復(fù)習(xí)講解。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)問卷調(diào)查：每一章節(jié)課程結(jié)束后，給學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，以不記名的形式對(duì)教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、學(xué)生滿意度進(jìn)行評(píng)分，問卷回收率及有效率均為100%。臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)估表：主要包括職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、帶教技巧3個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)為1-5分，以“非常差”計(jì)1分，“非常優(yōu)秀”計(jì)5分，總得20-100分，得分越高，表明教學(xué)質(zhì)量越好。教學(xué)內(nèi)容設(shè)置評(píng)估表：主要包括分別對(duì)提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力是否有用3個(gè)方面，答案為是否式，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)答案為“是”的學(xué)生數(shù)量。滿意度評(píng)估表：對(duì)課程安排總體滿意度，包括非常滿意、一般滿意、不滿意等 3 個(gè)等級(jí)，總分為 100分，≥90分表示非常滿意，60-89分表示一般滿意，<60分表示不滿意?？倽M意度=(1-不滿意例數(shù)/總例數(shù))×100%。

(2)閱片審核及閉卷考試：要求每位實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì) 1-2個(gè)病例通過口述閱片及理論試題考試，以此對(duì)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)、臨床思維的連貫性以及對(duì)理論知識(shí)的結(jié)合度進(jìn)行考核?？谑鲩喥ú∽兊挠跋駥W(xué)表現(xiàn)描述完整性、診斷正確性、鑒別診斷全面性及口述的時(shí)限性，根據(jù)上述評(píng)價(jià)方面進(jìn)行主觀評(píng)分，每項(xiàng)20分、共80分；其余20分根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生課程中討論的參與度和正確率給分，共計(jì)100分。理論考試基于以往所涉及病例的傳統(tǒng)題型，共計(jì)100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 excel統(tǒng)計(jì)錄入軟件對(duì)收集的問卷信息進(jìn)行錄入整理，運(yùn)用 SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法包括以下幾種：(1)描述性統(tǒng)計(jì)；(2)卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組間教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)估中道德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平、帶教技巧3個(gè)方面得分以及總分均高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 組間教學(xué)內(nèi)容比較

觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置評(píng)估中的提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力3個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組教學(xué)內(nèi)容設(shè)置評(píng)分情況(人)

2.3 組間滿意度比較

觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)的總滿意度高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組臨床教學(xué)滿意度比較[人(%)]

2.4 組間閱片審核比較

觀察組學(xué)生對(duì)病變的影像學(xué)表現(xiàn)描述完整性、診斷正確性、鑒別診斷全面性及口述的時(shí)限性有較高得分，表明專業(yè)素質(zhì)、臨床思維的連貫性以及對(duì)理論知識(shí)的結(jié)合度高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組閱片審核分?jǐn)?shù)比較(分)

2.5 兩組間閉卷考試比較

觀察組學(xué)生理論成績(jī)得分高于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組間閉卷考試成績(jī)比較

3 討論

醫(yī)學(xué)生見習(xí)是初步從理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)之路，這是正確臨床思維和獨(dú)立開展臨床工作能力形成的基石，使用合適的教學(xué)手段正確引導(dǎo)學(xué)生對(duì)課程知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐認(rèn)知至關(guān)重要[2]，這在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中尤為突出。目前國內(nèi)高校教學(xué)方式主要以多媒體及PPT課件方式進(jìn)行，教學(xué)內(nèi)容以課本為主，這種灌輸性教學(xué)模式形式比較單一，缺乏互動(dòng)，在考核評(píng)價(jià)上以筆試為主，使得學(xué)生過于依賴對(duì)知識(shí)點(diǎn)死記硬背，部分學(xué)生知其然而不知其所以然，學(xué)生無法發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造性，推理分析能力嚴(yán)重受限[2]。影像學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，臨床工作以圖像診斷為主，患者臨床資料有時(shí)并不豐富，這就需要學(xué)生具有較好的知識(shí)點(diǎn)整合和推斷能力；而教學(xué)內(nèi)容主要以單一的、典型的、靜態(tài)的課本圖像或影像膠片為主，圖像缺乏更新且病種單調(diào)，教學(xué)效果嚴(yán)重受圖像質(zhì)量及分辨率的影響[3-5]，這對(duì)學(xué)生的空間想象力有較高的要求。針對(duì)我國教育模式的實(shí)際情況，本中心首次在醫(yī)學(xué)影像本科教學(xué)中提出以網(wǎng)課模式結(jié)合CBL的教學(xué)法，提升學(xué)生解決臨床問題的能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式方法開展的教學(xué)模式，能夠夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，充分提高學(xué)生積極性和參與性，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用正確的臨床思維獨(dú)立分析解決問題，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的身份和認(rèn)知轉(zhuǎn)化。本研究采用網(wǎng)絡(luò)微課結(jié)合CBL的教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)生在微課中將傳統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行理論知識(shí)回顧后，在帶教老師的指導(dǎo)下,針對(duì)某一病種典型臨床案例所涵蓋的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理,組織討論，以點(diǎn)帶面，舉一反三，使學(xué)生以一種輕松活躍的方式對(duì)病種有了較為系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)。

本研究顯示，在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、閱片審核及閉卷考試項(xiàng)目的對(duì)比中，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[5-7]。不難理解，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力有助于知識(shí)點(diǎn)的掌握和提高，進(jìn)而體現(xiàn)在考核評(píng)估成績(jī)上。案例法教學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的改革,哈佛醫(yī)學(xué)院“new pathway”是臨床案例教學(xué)的經(jīng)典范本[2]，它改變了傳統(tǒng)教學(xué)法中老師慣用的“填鴨式”教學(xué)方式,代之以案例、提問、討論以及學(xué)生共同參與的方法,以其生動(dòng)性、實(shí)用性調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性,提高教學(xué)的效果。在案例中鍛煉學(xué)生,提高學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，可避免紙上談兵，切實(shí)達(dá)到培養(yǎng)實(shí)用性醫(yī)學(xué)人才的能力[8]。從教育學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā),案例式教學(xué)符合鞏固性原則，它有利于理論向?qū)嵺`知識(shí)的轉(zhuǎn)化,有利于學(xué)生的記憶和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。本研究結(jié)果還顯示，在臨床教學(xué)質(zhì)量和滿意度項(xiàng)目的對(duì)比中，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與閔朋[4]等人的研究結(jié)果一致，體現(xiàn)了帶教老師的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、帶教技巧在CBL教學(xué)法中得到了極大地發(fā)揮。教師在案例教學(xué)中的作用是對(duì)案例的主題進(jìn)行引導(dǎo)及調(diào)節(jié)課堂教學(xué)的節(jié)奏。教師在案例公布后不主動(dòng)提問,而是引導(dǎo)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并進(jìn)一步進(jìn)行分析，找到解決問題的方法。但這并不代表教師完全處于旁觀的角色,課前教師需要對(duì)所選案例進(jìn)行深入研究,根據(jù)教學(xué)目的及主題設(shè)置各環(huán)節(jié)的問題。在設(shè)計(jì)問題時(shí),教師應(yīng)該遵循課程推進(jìn)的理論體系,由淺入深、由點(diǎn)及面。所設(shè)問題需涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等知識(shí)體系。這就需要教師在備課時(shí)充分考慮到學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)背景,對(duì)案例相關(guān)知識(shí)充分掌握的基礎(chǔ)上,明確目標(biāo),理清思路,對(duì)教學(xué)中的重難點(diǎn)以及可能遇到的問題提出相應(yīng)有效的教學(xué)手段。

此外，使用互聯(lián)網(wǎng)微課這種便捷方式可保留課堂活動(dòng)內(nèi)容以便于查漏補(bǔ)缺[9]，并且所涉及案例均來源于實(shí)際臨床工作,真實(shí)性是準(zhǔn)確性的保障，教師可通過病案系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行跟蹤查詢，這可以將以往課程內(nèi)容最大還原給學(xué)生。這種真實(shí)性還體現(xiàn)在更貼合臨床實(shí)際情況，大部分病種的非典型影像特征也很常見，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)要更加地靈活運(yùn)用，不能死搬硬套。

綜上，教學(xué)有法，貴在得法，通過網(wǎng)絡(luò)微課結(jié)合CBL在影像見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方法可以充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，不僅能提升學(xué)生的各項(xiàng)綜合實(shí)力，而且使學(xué)生擁有了教學(xué)的參與感、知識(shí)的獲得感和老師的親切感。該方式值得在影像教學(xué)中推廣。