動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)探討

祁 磊 李華剛 周玉朱 張 雨

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是導(dǎo)致冠心病和周圍血管動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要病理變化。關(guān)于AS斑塊病理過(guò)程的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)為中西醫(yī)結(jié)合對(duì)AS的預(yù)防和治療提供了很好的階段性思路[1-3]，可能會(huì)拓寬AS的中醫(yī)治療研究方法。AS的發(fā)展往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。在AS的不同階段，可能出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。隨著AS斑塊的形成、穩(wěn)定和破裂，在AS的形成過(guò)程中還會(huì)發(fā)生其他病理變化，如氣虛血瘀、肝腎陰虛或熱毒熾盛[4-6]。機(jī)體的代償反應(yīng)及自我修復(fù)過(guò)程也會(huì)影響AS的變化特征。因此，建議根據(jù)目前的研究成果，調(diào)整對(duì)AS 病因和病理的靜態(tài)觀點(diǎn)，研究AS發(fā)展過(guò)程中不同階段AS的不同特征，并研究與AS 不同階段相對(duì)應(yīng)的不同治療原則。下面介紹筆者關(guān)于AS的階段性治療的中醫(yī)知識(shí)。

1 AS斑塊的形成階段及疏肝健脾滋腎的中醫(yī)治療原則

1.1 中醫(yī)原則

AS斑塊的形成是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，涉及血管內(nèi)皮損傷和血管舒縮障礙，血漿中的脂質(zhì)和單核細(xì)胞進(jìn)入和積聚在血管內(nèi)膜下，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被氧化為過(guò)氧化物低密度脂蛋白（OX-LDL），并且單核細(xì)胞在吞噬脂質(zhì)并積累到脂質(zhì)核后變成泡沫細(xì)胞，從而形成AS斑塊[7-8]。在此過(guò)程之中，脂質(zhì)代謝異常是AS斑塊形成的重要因素。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）能夠吸收周圍組織（包括動(dòng)脈壁上的組織）中過(guò)量的血清膽固醇，并將其輸送到肝臟中釋放，從而在體內(nèi)發(fā)揮“清潔工”的作用[9]。HDL-C的減少和LDL-C的增加導(dǎo)致兩者之間的比例失衡，促使AS斑塊的形成。

AS的首要病因是脂質(zhì)代謝紊亂，而高脂血癥的臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)痰濁類[10]。痰濁的形成應(yīng)歸因于脾、腎和肝，而肝臟不能促進(jìn)氣血通暢是脾腎生痰的主要原因。《靈樞》中寫道：“何以度知其肥瘦？ ……人有肥、有膏、有肉”，三者任何一者過(guò)甚都會(huì)導(dǎo)致人體的脂質(zhì)代謝異常。《素問(wèn)》中寫道：“食氣入胃，散精于肝……上輸于脾，脾氣散精……下輸膀胱，水津四布”，這表明脂質(zhì)和津液的來(lái)源相同，前者是后者的濃稠形式，轉(zhuǎn)化后進(jìn)入血液時(shí)，前者可使血脂上升，形成痰濁。

內(nèi)皮細(xì)胞（EC）功能障礙是AS的另一個(gè)致病因素[11]。EC 排列在血管中并隨著血液循環(huán)流動(dòng)遍及全身，參與了血液中各種物質(zhì)的完整交換過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了“脾主生化，為后天之本”。脾腎同源，前者為后天生化之本，后者為先天之本，兩者相互作用。人到中年，腎氣衰微，腎陰不足，內(nèi)生虛火，灼傷津液，形成痰濁。腎氣不足可使氣不能轉(zhuǎn)化津液而變得渾濁，導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻。水不滋木，肝臟調(diào)節(jié)疏泄功能失常，脾臟的生化和運(yùn)輸功能亦失常，這可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致未消化的食物積累形成痰濁。痰濁內(nèi)阻血脈，心氣受阻，逐漸形成AS斑塊。

總之，在AS的早期，由于任何原因引起的肝、脾、腎的功能障礙都會(huì)導(dǎo)致AS斑塊的形成。因此，斑塊形成階段的治療應(yīng)以肝、脾、腎三者的調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，以防止痰濁形成。疏肝的目的是恢復(fù)肝臟的功能，促進(jìn)疏泄，從而有利于消除游離脂質(zhì)；健脾的目的是健脾益氣，補(bǔ)中氣，鼓宗氣，運(yùn)化有常，從而促進(jìn)津液的正常輸送；而滋腎的目的是鞏固腎氣，從而促進(jìn)津液的正常分布，從而防止斑塊的形成。在斑塊形成階段，肝、脾、腎如果未能得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，體內(nèi)產(chǎn)生的痰濁可能會(huì)積累并結(jié)合形成致病性的內(nèi)毒和內(nèi)火，內(nèi)火是由內(nèi)毒所生，而內(nèi)火反之又會(huì)加重內(nèi)毒。

1.2 案例舉隅

患者李某，女，46歲。2019年9月28日初次就診，主要因頭暈不適半月余，1周前外院體檢顯示：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度為1.3 mm，總膽固醇為8.3 mmol/L，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)病史癥狀，診斷為頸AS，中醫(yī)診斷為眩暈病、痰濁病，證屬痰濁內(nèi)蘊(yùn)證，治療上以健脾化痰為原則，具體方藥：薏苡仁15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、半夏10 g、陳皮10 g、黨參10 g、山藥10 g、枳殼10 g、柴胡6 g、天南星（炮制）6 g、炙甘草6 g，共14劑。二診：頭暈癥狀稍好轉(zhuǎn)，近日時(shí)有便秘，一診處方劑去黨參、山藥，加瓜蔞子10 g，14劑。三診：頭暈明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，時(shí)感煩躁易怒，盜汗潮熱，二診方劑去瓜蔞子，加赤芍15 g、黃柏10 g、知母10 g，共14劑。四診：諸癥均好轉(zhuǎn)，復(fù)查示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度為1.1 mm，總膽固醇為6.4 mmol/L，此后繼服三診方劑14劑，鞏固療效。

2 AS斑塊的穩(wěn)定階段及清熱解毒的中醫(yī)治療原則

2.1 中醫(yī)原則

AS斑塊的穩(wěn)定性比血管管腔的狹窄更為重要，因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊的破裂是臨床上急性冠脈綜合征發(fā)生的根本原因[12]。不穩(wěn)定斑塊的生物學(xué)特征是炎癥細(xì)胞因子的浸潤(rùn)、大脂質(zhì)核的形成和纖維帽的降解。斑塊組織中大量炎癥細(xì)胞因子的浸潤(rùn)是斑塊不穩(wěn)定并最終破裂的根本原因。而大量脂質(zhì)核被激活后，其中存在的泡沫細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞能產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子，從而誘導(dǎo)EC 產(chǎn)生巨噬細(xì)胞集落刺激因子，并促進(jìn)斑塊中的單核巨噬細(xì)胞的增殖，使之活躍。斑塊中炎癥細(xì)胞因子的數(shù)量和活性在斑塊穩(wěn)定性中起著重要的作用[13]。除此之外，斑塊中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性的增強(qiáng)將促進(jìn)纖維帽中的結(jié)締組織（膠原原纖維）降解，使纖維帽變薄并易于折斷，這是造成斑塊不穩(wěn)定的主要原因之一[14]。

斑塊突然破裂引起的突發(fā)性心絞痛、腦卒中和下肢疼痛的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“熱”“毒”的表現(xiàn)十分相似。然而，這里的“熱”和“毒”不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癥候?qū)W上的熱和毒，有更多的致病意義。致病毒素作為致病因素，可分為外源性和內(nèi)源性兩種。內(nèi)源性毒素多與人體內(nèi)部損傷引起的雜病有關(guān)，是多種致病因素積累和結(jié)合的結(jié)果。致病毒素所致的疾病往往部位深，病情重而持久，與肝、脾、腎功能障礙導(dǎo)致的斑塊形成期的嚴(yán)重狀況和持續(xù)時(shí)間相對(duì)應(yīng)，從而導(dǎo)致痰濁的形成。例如，斑塊破裂可引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征，病情迅速加重，符合致病性毒素所致疾病的特點(diǎn)，可突然發(fā)病，甚至致命?！妒?jì)總錄》曰：“圣惠方止及實(shí)熱，大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血?dú)廑諟??！盁帷笔恰盎稹钡臏睾捅憩F(xiàn)，“火”是“熱”的極端情況，邪火積滯，形成熱毒。因此，在清熱解毒的原則指導(dǎo)下，口服相應(yīng)的中草藥可防止斑塊破裂，抑制AS斑塊的炎癥細(xì)胞因子。實(shí)驗(yàn)研究表明[15-16]黃芩中的黃芩苷和黃芩苷濃度為1 mg/L時(shí)，可以明顯抑制脂多糖引起的炎癥反應(yīng)。與辛伐他汀一樣，黃芩和三七皂苷可以降低MMPs。斑塊中MMPs 含量和活性的降低有利于斑塊的穩(wěn)定性。

2.2 案例舉隅

患者楊某，男，76歲。2019年6月8日初次就診，主因左下肢腫脹疼痛3周，有高血壓病史，時(shí)感身熱口干，常有便秘，查體：左下肢輕度腫脹，膚色紫暗，無(wú)潰瘍、壞疽等異常，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。根據(jù)病史癥狀，診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，中醫(yī)診斷為脫疽病，證屬濕熱毒盛證，治療上以清熱解毒化濕為原則，具體方藥：金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸15 g、黃芩30 g、紫花地丁12 g、蒲公英12 g、龍膽草10 g、澤瀉10 g、木通10 g、瓜蔞子10 g、甘草6 g，共14劑。二診：便秘好轉(zhuǎn)，疼痛未明顯緩解，一診方劑中金銀花、玄參、黃芩改為60 g，共7劑；三診：癥狀明顯緩解，二診方中去瓜蔞子，金銀花、玄參、黃芩改為30 g，共14劑，鞏固療效。

3 AS斑塊的破裂階段及活血化瘀的中醫(yī)治療原則

3.1 中醫(yī)原則

AS斑塊破裂將大量組織因子進(jìn)入循環(huán)血液中，而OX-LDL是誘導(dǎo)EC 和單核細(xì)胞高表達(dá)的組織因子之一。斑塊周圍泡沫細(xì)胞的堆積、血小板的積累，局部血栓素（TXA2）、5-羥色胺、二磷酸腺苷、血小板激活因子的增加，局部前列環(huán)素含量的降低均可加速斑塊的破裂，誘發(fā)血栓形成[8-9，11]。大量的組織因子啟動(dòng)這種內(nèi)源性凝血機(jī)制，導(dǎo)致血凝塊的形成。

血脈瘀阻可表現(xiàn)為皮膚呈青紫色并伴有局部刺痛，嘴唇和指甲發(fā)紫。積于絡(luò)外的瘀血不消除，臟腑就會(huì)失去營(yíng)養(yǎng)；如果積于絡(luò)外的瘀血不消除，就不能產(chǎn)生新生血液。因此，活血化瘀藥物應(yīng)用于促進(jìn)新生血液的生成。同時(shí)，要注意軟化、調(diào)理和滋養(yǎng)血管。實(shí)驗(yàn)研究[17-18]證明，活血化瘀中藥可以平衡前列環(huán)素12 和TXA2的水平，防止血小板凝固，可直接作用于血栓形成，減輕血瘀癥狀，減少急性期的損害。因此，活血化瘀的中藥可能具有破壞AS斑塊和血栓形成的作用。

3.2 案例舉隅

患者徐某，男，83歲。主因右足發(fā)涼伴間歇性跛行1個(gè)月，有高血壓病史，常便秘，查體：右足皮溫降低，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，舌淡苔薄白，脈弦澀。根據(jù)癥狀體征診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，中醫(yī)診斷為脫疽病，證屬血脈瘀阻證，治療上以祛瘀通脈為原則，具體方藥：丹參30 g、赤芍30 g、川芎30 g、三棱30 g、莪術(shù)30 g、皂角刺30 g、烏藥30 g、生山楂30 g、川牛膝30 g、火麻仁20 g，甘草6 g，共14劑。二診：癥狀未見明顯緩解，一診方劑加劉寄奴40 g，共7劑。三診：右足涼感及疼痛減輕，二診方劑中去火麻仁，加生苡仁30 g、葛根30 g，7劑。四診：右足已感溫暖，間歇性跛行明顯減輕，三診方劑中去苡仁，共14劑，鞏固療效。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AS 知識(shí)的不斷深化，中醫(yī)應(yīng)針對(duì)AS 給予正確客觀的解釋，并在不同階段給予相應(yīng)的區(qū)別治療。當(dāng)然，在上述三個(gè)階段之間不能劃定任何分界線，這不能通過(guò)某些癥狀的出現(xiàn)或消失來(lái)確定。中醫(yī)關(guān)于AS的知識(shí)需要通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來(lái)闡明，可以進(jìn)一步提高治療效果。