繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進熱消融治療專家共識（2021版）

中國健康促進基金會骨代謝疾病防治專項基金管委會；

白求恩精神研究會內(nèi)分泌和糖尿病學(xué)分會介入內(nèi)分泌專業(yè)委員會（學(xué)組）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 多為慢性腎功能不全的并發(fā)癥[1，2]。異常增高的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）嚴重干擾機體鈣磷代謝，引起一系列礦物質(zhì)骨代謝異常和臨床癥狀，包括：腎性骨?。ü趋阑?、骨痛、骨折）；轉(zhuǎn)移性鈣化（棕色瘤、心血管系統(tǒng)鈣化）；神經(jīng)系統(tǒng)損害（失眠、嗜睡；瘙癢、不安腿）等[3～5]。隨病程延長及疾病進展，患者的心血管死亡率及全因死亡率增加。因此，SHPT 嚴重影響患者生活質(zhì)量及生存期[6～8]。

目前，SHPT 內(nèi)科治療的方法主要包括：低磷飲食、藥物治療（鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D3、擬鈣劑）及加強透析；然而，內(nèi)科治療的手段及療效有限，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)藥物抵抗，在病理上表現(xiàn)為自主功能性SHPT，即三發(fā)甲旁亢，也稱難治性SHPT。手術(shù)切除是治療難治性SHPT 的傳統(tǒng)有效方法，可使絕大部分患者得到根治[4，9～14]。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對微小及多發(fā)病灶容易漏切[15，16]；且旁腺全切的并發(fā)癥多，有些病例甚至需終生替代治療，故此臨床應(yīng)用推廣存在一定局限性[17～21]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療已應(yīng)用到了SHPT 治療領(lǐng)域。SHPT 的微創(chuàng)治療自上世紀九十年代即有報道，初期主要采用超聲引導(dǎo)下酒精或藥物注射等[22，23]。近十年來，以微波、射頻為主的熱消融技術(shù)在SHPT 的微創(chuàng)治療方面逐漸顯示出明顯優(yōu)勢。根據(jù)文獻報道，熱消融治療可完全滅活SHPT 病灶，降低PTH，改善鈣磷代謝，減輕或完全消除臨床癥狀[24～36]。此外，熱消融治療還可用于不適宜手術(shù)切除的SHPT 患者，例如胸廓/短頸畸形SHPT 患者、心肺功能不全SHPT 患者[16，33]、異位SHPT 患者[37]、腎移植術(shù)后SHPT 患者等[30，38]。臨床實踐和研究表明，熱消融以“微創(chuàng)、安全、有效”的優(yōu)勢為SHPT 患者提供了一種新的治療手段。

隨著SHPT 熱消融治療臨床應(yīng)用的增多和研究成果的積累，越來越多患者愿意選擇微創(chuàng)治療，也有越來越多的醫(yī)生開始嘗試該項技術(shù)。多數(shù)SHPT 患者因長期鈣磷代謝紊亂體質(zhì)較差，且SHPT 病灶緊鄰頸部多個重要結(jié)構(gòu)，所以消融過程中需注重有別于其它部位腫瘤消融的技術(shù)細節(jié)。相較于其它部位腫瘤性病變的熱消融，SHPT消融治療后臨床關(guān)注點也有所不同，例如：PTH反彈問題，低鈣血癥的預(yù)測、積極防治等。為推動SHPT 熱消融工作的順利開展，為介入醫(yī)生提供有價值的相關(guān)技術(shù)細節(jié)指導(dǎo)，促進SHPT 熱消融工作的規(guī)范化，使更多患者從微創(chuàng)治療中獲益，我院介入醫(yī)學(xué)科團隊在大量臨床實踐和科研工作基礎(chǔ)上，聯(lián)合國內(nèi)相關(guān)專家，制定了本專家共識。

1 術(shù)者的資質(zhì)與能力要求

由于甲狀旁腺鄰近頸部許多重要結(jié)構(gòu)，尤其是對熱刺激敏感的喉返神經(jīng)；SHPT 病灶質(zhì)地硬、難以穿刺[39～41]，且周圍為松軟的結(jié)締組織，SHPT的熱消融治療對術(shù)者技術(shù)有更高的要求。操作者資質(zhì)除需符合相關(guān)的國家政策外，還應(yīng)具備以下能力以滿足SHPT 消融的特殊性： 敏銳的超聲圖像識別能力，熟練的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)及豐富的腫瘤熱消融經(jīng)驗，掌握SHPT 相關(guān)病理生理、影像學(xué)特征、臨床癥狀及診治原則，對熱消融常見并發(fā)癥的預(yù)防、判斷、處理有充分的了解和掌握。就消融經(jīng)驗而言，建議術(shù)者在SHPT 病灶消融前行甲狀腺結(jié)節(jié)消融50 例/年或累計100 例以上。

2 術(shù)前評估

術(shù)前評估包括實驗室檢查、一般情況評估和術(shù)前診斷。

2.1 實驗室檢查

常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、傳染病學(xué)篩查等；SHPT 相關(guān)檢查： 全片段PTH （intact PTH，iPTH）、血鈣、血磷、ALP 等；高齡、體質(zhì)虛弱、肺臟基礎(chǔ)病、有心衰病史的患者還應(yīng)檢查心肺功能相關(guān)指標等。

2.2 一般情況評估

一般情況調(diào)查范圍：（1） 患者精神意識狀態(tài)、簡要病史、透析史、既往手術(shù)史、SHPT 病史、抗凝藥物使用史。（2）身體狀態(tài)評估：心肺功能、高血壓及相關(guān)治療情況，骨質(zhì)疏松及嚴重程度，是否有肢端細小動脈閉塞癥狀，可能影響手術(shù)操作的因素（胸廓/短頸畸形、駝背、頸部手術(shù)史等）。（3）相關(guān)癥狀評估：不安腿、瘙癢、失眠等。（4）透析規(guī)律及透析質(zhì)量評估：術(shù)前是否無肝素透析、透析后血容量、平臥時頸靜脈張力等。（5）特殊人群如高齡患者、身體畸形（嚴重駝背不能平臥、氣管造瘺）患者等術(shù)前還應(yīng)有針對性的調(diào)查、應(yīng)對措施和預(yù)案。

2.3 術(shù)前診斷

影像學(xué)評估：推薦超聲+核素掃描，兩者分別具有較高的敏感性和特異性[4，42]。

超聲檢查目的：（1）影像診斷。SHPT 病灶具有一系列超聲影像學(xué)特征，可用于診斷和鑒別診斷[43～45]。超聲造影對SHPT 病灶具有一定的診斷和鑒別診斷意義[46～48]。一般情況下，SHPT 病灶造影動脈期呈高增強（與相鄰甲狀腺組織相比），增強程度與PTH 測值正相關(guān)。此外，在超聲未發(fā)現(xiàn)明顯增大的SHPT 病灶或SHPT 病灶較小但PTH 測值較高情況下，要排除異位SHPT 病灶的可能，可擴大掃查范圍——自頜下至胸骨上窩水平?？v隔內(nèi)異位SHPT 病灶只能通過核素和CT 掃描顯示和診斷。（2）手術(shù)方案規(guī)劃。評估SHPT 病灶的部位、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲及周圍血管分布，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，規(guī)劃消融次序和進針入路[49]。

核素掃描具有較高的特異性，SHPT 病灶的典型特征是注藥后早期相與延遲相均有放射性濃聚[50，51]。但核素掃描結(jié)果受多種因素影響，例如：探測器敏感性、旁腺攝取放射性藥物劑量以及醫(yī)生的診斷經(jīng)驗等。上述因素決定了核素掃描存在一定的假陰性，尤其對于直徑很小，功能不高的SHPT 病灶[52]。因此，核素掃描結(jié)果陰性不能排除SHPT 的診斷，需結(jié)合核素、超聲檢查和實驗室結(jié)果綜合判斷。

此外，影像學(xué)檢查除了評估SHPT 病灶，還應(yīng)包括周圍血管鈣化情況、高齡和心功能不全患者的超聲心動圖檢查、骨密度檢查等。

病理診斷： 穿刺病理診斷對于SHPT 病變良惡性鑒別價值有限，穿刺存在出血風(fēng)險和種植風(fēng)險，目前SHPT 病灶穿刺活檢必要性及利弊的確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。若患者伴有甲狀旁腺癌的影像學(xué)特征，如：病灶生長速度快，被膜不光滑或不連續(xù)、邊緣浸潤，周圍異常腫大淋巴結(jié)等，應(yīng)避免無病理診斷情況下消融治療，建議手術(shù)治療。

多學(xué)科會診：SHPT 病程較長，患者一般情況欠佳，合并癥較多，疾病變化復(fù)雜，對于SHPT 治療前的評估，建議與腎臟病醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、相關(guān)臨床科室多學(xué)科合作共同決策。

3 適應(yīng)證與禁忌證

3.1 適應(yīng)證

（1）慢性腎功能不全合并SHPT；（2）藥物抵抗或頑固性高鈣/高磷血癥；（3） 經(jīng)充分透析或藥物治療后，血清iPTH＞500pg/ml；或血清iPTH＜500pg/ml 合并高鈣高磷血癥，有典型臨床癥狀[53]；（4）超聲示至少1 枚SHPT 病灶，最大徑＞0.6cm[54]；（5）核素掃描早期和延遲期濃聚，或核素掃查陰性但有典型超聲影像學(xué)特征；（6）術(shù)前有明確病理診斷，或無病理診斷但有典型良性SHPT 病灶影像學(xué)特征；（7）超聲評估有安全進針入路[4，11]。

3.2 禁忌證

（1）精神異常或意識障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）嚴重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達停藥時間者；（3）嚴重心肺功能不全無法平臥配合手術(shù)者；（4）有明顯惡性征象，如：病灶直徑＞3cm，生長速度快，回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，被膜不光滑，邊緣浸潤，周圍異常腫大淋巴結(jié)等為相對禁忌證。

4 術(shù)前準備

4.1 術(shù)前心理輔導(dǎo)和注意事項告知

主要包括：（1） 介紹SHPT 熱消融治療優(yōu)勢，進一步增加患者對該技術(shù)的認可和對治療的信心。（2）告知患者熱消融的大致步驟及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，減少患者因緊張和不適導(dǎo)致的焦慮。（3）血液透析患者術(shù)前一天應(yīng)無肝素透析，并保證干體重。（4）術(shù)前禁食水6h，穿病號服，不涂指甲油。（5）告知患者術(shù)中避免咳嗽，必要時可與醫(yī)生溝通。（6）術(shù)前患者及家屬應(yīng)簽署知情同意書。

4.2 手術(shù)室儀器設(shè)備、手術(shù)器械、藥品準備

（1）手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符合介入手術(shù)室要求；（2）超聲設(shè)備及附屬耗材準備（探頭套、無菌耦合劑等）；（3）消融設(shè)備和消融針（消融天線、電極等）；（4）消融手術(shù)操作必備注射針具、導(dǎo)管等；（5）急救設(shè)備和常用藥品準備等。應(yīng)特別注意，超聲造影有引起過敏性休克的可能，檢查前治療室必須配有心電監(jiān)護、吸氧裝置、氣管插管器具、搶救車及相應(yīng)急救及抗過敏藥品，操作人員必須進行過敏性休克搶救培訓(xùn)。

5 操作程序

5.1 患者體位

推薦采用去枕平臥、頸部過伸體位，充分暴露頸部。對于肥胖患者、頸椎疾病患者或駝背患者應(yīng)通過墊低枕、墊后背等方式讓其處于較舒適體位，以方便介入操作?？傇瓌t是以患者舒適，術(shù)者方便操作為準。

5.2 超聲評估

術(shù)前常規(guī)超聲再次確認SHPT 病灶的數(shù)目、位置、大小和進針入路等。多個病灶確定消融先后順序。為避免雙側(cè)神經(jīng)損傷，應(yīng)先消融較大SHPT病灶側(cè)，力求因一側(cè)神經(jīng)損傷暫停對側(cè)消融情況下盡可能降低iPTH。推薦有條件者行超聲造影評估SHPT 病灶的增強模式做最后的鑒別診斷。

5.3 消毒鋪巾

術(shù)前應(yīng)為患者建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護，給予低流量吸氧。長發(fā)患者應(yīng)戴手術(shù)帽收攏。消毒范圍以穿刺點為中心至少向外擴展15cm，一般情況下消毒上界應(yīng)達下頜水平，下界應(yīng)達胸骨上窩與雙側(cè)乳頭連線垂直距離中點水平，兩側(cè)應(yīng)達耳后水平?？射伓唇砘蚍浇?，鋪巾時是否遮蓋患者面部視個人習(xí)慣和患者精神狀態(tài)決定，不應(yīng)因遮蓋面部導(dǎo)致患者不適和焦躁，注意手術(shù)野暴露范圍適中。

5.4 麻醉方式

麻醉方式推薦局部麻醉或頸叢麻醉，若局部或頸叢麻醉效果欠佳，患者無法配合，可適量使用靜脈復(fù)合麻醉。

5.5 液體隔離

微波消融推薦使用生理鹽水隔離，射頻消融推薦使用無菌蒸餾水。常選擇注射器或18G 以下PTC 針注射隔離液，推薦采用術(shù)中持續(xù)注射隔離液的方法。注射隔離液應(yīng)注意以下幾點：（1）應(yīng)將SHPT 病灶與周圍重要結(jié)構(gòu)（喉返神經(jīng)、氣管、食管）分離＞0.5cm，且分離距離應(yīng)在術(shù)中始終保持。（2） 隔離液注射針頭應(yīng)置于增生的病變甲狀旁腺被膜與重要結(jié)構(gòu)間，以保證將顯示不清的結(jié)構(gòu)如神經(jīng)推向遠離SHPT 病灶方向[31]。（3）如遇局部粘連難以分離至0.5cm，可在消融中持續(xù)注射隔離液情況下，密切觀察相鄰重要結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，如：氣管受刺激后患者咳嗽、喉返神經(jīng)受刺激后患者發(fā)音改變及聲帶運動異常等。若與重要結(jié)構(gòu)完全無法分離應(yīng)果斷終止治療。

5.6 消融過程

進針點可選擇頸前進針，也可采用側(cè)頸部進針。微波天線（射頻電極）發(fā)熱點（段）應(yīng)位于SHPT 病灶包膜內(nèi)，消融方法可以采用多點或移動消融方法。微波天線推薦＜3.5mm 發(fā)射端，最高功率30W；射頻電極推薦＜7mm 發(fā)射端，最高功率40W。建議多點消融時微波1 次作用時間應(yīng)＜20s；射頻消融建議采用阻抗調(diào)節(jié)模式。消融范圍至少包括以下3 個部分：低回聲SHPT 病灶，病灶周圍偏高回聲的正常旁腺組織，以及旁腺滋養(yǎng)血管[54]。若消融完一側(cè)SHPT 病灶后，患者聲音改變或假聲帶運動失常，且短時間（數(shù)小時內(nèi)）不恢復(fù)者，應(yīng)考慮喉返神經(jīng)受損，對側(cè)SHPT 病灶需待神經(jīng)功能恢復(fù)后再進行消融，避免雙側(cè)神經(jīng)同時損傷及合并低鈣血癥后導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息[32，55，56]。

消融結(jié)束后2min 評估消融范圍，推薦使用超聲造影。完全消融的診斷標準為消融區(qū)呈造影持續(xù)無增強，完全覆蓋病灶。若消融區(qū)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增強或消融范圍沒有完全覆蓋病灶，應(yīng)即刻追加消融。在不能進行超聲造影時，常規(guī)超聲也可用于評估消融范圍： 消融后短時間內(nèi)消融區(qū)周圍一般可以出現(xiàn)完整或不完整線狀高回聲環(huán)，其內(nèi)區(qū)域一般為有效消融區(qū)；常規(guī)超聲顯示SHPT 病灶回聲由術(shù)前的低回聲變?yōu)椴痪|(zhì)低回聲或稍高回聲；CDFI 顯示擬消融區(qū)域內(nèi)無血流信號。

術(shù)后頸部加壓0.5h，24h 內(nèi)應(yīng)密切觀察，以防遲發(fā)性出血或其它并發(fā)癥的發(fā)生。推薦術(shù)后給予地塞米松10mg 入壺靜滴，以減輕熱損傷造成的局部水腫。術(shù)后第1 次飲水應(yīng)囑患者少量試飲，以

免嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎。血透患者術(shù)后第1 次透析應(yīng)無肝素或半量肝素透析。

為避免消融后嚴重低鈣血癥的發(fā)生，術(shù)前評估時若預(yù)測患者嚴重低鈣血癥風(fēng)險高，可選擇分次消融以最大程度避免嚴重低鈣血癥發(fā)生。第一次可先消融較大SHPT 病灶，適當(dāng)保留1 個較小或相對正常者。

6 療效評估

療效評價內(nèi)容包括影像學(xué)評估、實驗室評估和臨床癥狀評估。影像學(xué)可采用超聲造影和常規(guī)超聲，評價方法與標準同前述。實驗室評估包括：血iPTH、血鈣、血磷等。

不同于手術(shù)盡可能一次完全切除，以避免二次手術(shù)難度大和并發(fā)癥發(fā)生率高的風(fēng)險；消融治療不引起廣泛粘連，可追加消融剩余的SHPT 病灶。因此，評價消融療效不應(yīng)以患者是否完全逆轉(zhuǎn)“甲旁亢”狀態(tài)為唯一標準，而是綜合目標SHPT病灶滅活、血生化改變及臨床癥狀改善情況來綜合判斷，推薦分為“有效”、“部分有效”及“無效”。有效：治療后影像學(xué)評估完全滅活SHPT 病灶，術(shù)后1d 血iPTH 測值下降≥80%，血鈣血磷測值降至正常范圍內(nèi)，相關(guān)臨床癥狀明顯改善或消失[11]；部分有效：影像學(xué)評估目標SHPT 病灶無活性，術(shù)后1d 血iPTH 測值下降≥50%，血鈣血磷代謝優(yōu)化，相關(guān)癥狀改善或消失；無效：治療后影像學(xué)評估目標SHPT 病灶滅活或未完全滅活，術(shù)后1d 血iPTH 值無明顯變化甚至升高，鈣磷代謝無明顯優(yōu)化，臨床癥狀無改善。需要注意的是：在沒有將所有旁腺結(jié)節(jié)完全消融、仍有剩余旁腺結(jié)節(jié)情況下，術(shù)后iPTH 測值常會出現(xiàn)下降后快速上升的過程，這是由于剩余旁腺結(jié)節(jié)“報復(fù)性生長”的結(jié)果，是SHPT 疾病的特點。因此，推薦用術(shù)后1d 的iPTH 測值作為客觀指標評估消融療效。

7 術(shù)后隨訪及臨床干預(yù)

7.1 隨訪時間

隨訪時間推薦為術(shù)后1d、7d、1 個月、3 個月、6 個月、9 個月和12 個月，1年后可以選擇每半年復(fù)查1 次。如遇嚴重低鈣，應(yīng)在補鈣過程中根據(jù)病情增加血鈣監(jiān)測頻次。

7.2 隨訪內(nèi)容

主要包括影像學(xué)和血生化檢查。影像學(xué)首選超聲檢查，通過常規(guī)超聲和超聲造影重點關(guān)注消融灶是否有局部復(fù)發(fā)，是否存在其他SHPT 病灶，尤其是在血iPTH 持續(xù)增高的情況下，必要時可結(jié)合核素掃描檢查。影像學(xué)檢查的另一個目的是針對術(shù)前沒有獲得病理診斷的患者排除消融灶周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的可能。血生化檢查主要包括：血iPTH、血鈣、血磷和堿性磷酸酶。

7.3 臨床干預(yù)

（1） 飲食控制應(yīng)貫徹于患者整個生命周期；（2）結(jié)合患者病情合理安排透析頻次，注重透析質(zhì)量；（3）根據(jù)實驗室指標及臨床癥狀進行必要藥物干預(yù)，主要原則包括： ①補充足量活性維生素D和/或擬鈣劑；②調(diào)節(jié)血清鈣磷水平；③不同臨床癥狀的藥物對癥處理；④其他合并癥的有效臨床干預(yù)。

8 常見并發(fā)癥預(yù)防處理

8.1 術(shù)中出血

出血的預(yù)防包括：（1） 術(shù)前預(yù)防性給予止血藥，調(diào)整血壓。（2）進針前CDFI 顯示進針入路有無粗大血管，避免損傷。（3）SHPT 病灶周圍通常存在豐富滋養(yǎng)血管，必要時消融前先行熱凝。（4）當(dāng)異位SHPT 病灶靠近頸動脈或鎖骨下動脈等大血管時，不能誤穿損傷上述血管，以免造成致命性大出血。盡管有上述預(yù)防措施，SHPT 病灶消融過程中出血仍可能發(fā)生。少量出血一般無需特殊處理，出血量較大形成血腫時應(yīng)給予及時處理以免引起嚴重并發(fā)癥：（1） 若為PTC 針注射隔離液時出血，可通過PTC 直接注入止血藥；（2）可通過靜脈追加止血藥；（3）利用CDFI 顯示出血點，超聲引導(dǎo)下消融針熱凝止血；（4）壓迫止血。一般情況下，術(shù)中血腫處理及時有效，術(shù)后會自行吸收。

8.2 術(shù)中喉返神經(jīng)功能損傷

臨床實踐和研究表明，通過患者發(fā)音情況判斷神經(jīng)是否熱損傷并不準確，采用術(shù)中超聲檢查假聲帶運動情況判斷喉返神經(jīng)功能狀態(tài)更為客觀準確，研究表明上述方法與喉鏡檢查結(jié)果高度一致[57]。喉返神經(jīng)損傷的超聲表現(xiàn)主要是假聲帶運動減弱、消失或反向運動。喉返神經(jīng)功能一旦受損，應(yīng)避免對側(cè)病灶的消融，直到神經(jīng)功能恢復(fù)。喉返神經(jīng)受損后可在術(shù)中局部注射或靜脈用地塞米松抑制熱損傷后炎性反應(yīng)，術(shù)后可口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物或中藥治療。

8.3 術(shù)后低鈣血癥

低鈣血癥為術(shù)后最常見并發(fā)癥，大多為短暫性（3 個月內(nèi)），術(shù)后血iPTH 驟降導(dǎo)致骨饑餓綜合征是主要原因。

輕度低鈣可通過口服鈣劑及應(yīng)用高鈣透析液進行糾正。重度低鈣（血清鈣＜1.875mmol/L）需積極補鈣。補鈣的種類和劑量，除推薦開放高鈣磷飲食、口服鈣劑和骨化三醇以外，可靜脈補鈣，建議深靜脈置管補鈣，避免淺靜脈補鈣過程中鈣劑外滲導(dǎo)致皮膚壞死及水負荷過大引起心衰風(fēng)險[56]，推薦深靜脈補充10%葡萄糖酸鈣注射液＞100ml（10 支）/d，每100ml 可提升血鈣濃度0.1mmol/L；當(dāng)血鈣＜1.5mmol/L 時，應(yīng)考慮急診透析補鈣。通常腹膜透析患者低鈣血癥的嚴重程度略輕。術(shù)后1～2 周是低鈣血癥發(fā)生高峰期，需要加強血鈣、血磷監(jiān)測。腎移植后的甲旁亢患者，術(shù)后通常不發(fā)生嚴重低血鈣，不需要過于積極補鈣治療。

臨床研究表明，術(shù)后重度低鈣與術(shù)前高血iPTH，術(shù)后血iPTH 降幅大，消融多個SHPT 病灶，術(shù)前血鈣水平較低，不伴瘙癢癥狀以及男性、低齡患者有關(guān)。通過低鈣預(yù)測模型可以有效預(yù)測消融后重度低鈣的發(fā)生[55，58～62]。對術(shù)后重度低鈣發(fā)生風(fēng)險大的患者，尤其是體質(zhì)虛弱者，應(yīng)通過分次消融避免或減輕術(shù)后重度低鈣的發(fā)生。必要時，請相關(guān)學(xué)科（腎內(nèi)科）會診綜合診療。

9 特殊情況下SHPT 熱消融治療注意事項

9.1 異位SHPT 熱消融治療

異位SHPT 病灶可為甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過程中遷移發(fā)生的異常，或來自手術(shù)時細胞脫落種植或移植后SHPT 病灶。除縱隔內(nèi)異位SHPT 病灶，多數(shù)異位SHPT 病灶超聲可見并能夠進行消融治療，療效肯定[37]。消融時應(yīng)注意以下問題：（1）術(shù)前通過不同影像學(xué)進行定位和定性診斷，明確SHPT 病灶所在部位及周圍重要結(jié)構(gòu)。（2）消融前應(yīng)通過注射隔離液確保SHPT 病灶與周圍重要結(jié)構(gòu)持續(xù)充分分離。（3）對于特殊部位的穿刺，例如胸骨上窩內(nèi)異位SHPT 病灶，因消融針與超聲聲束近于平行，針尖顯示困難，消融前必須確認針尖位于旁腺內(nèi)，未傷及其后方動脈管壁[24，56]。

9.2 不適宜手術(shù)切除SHPT 熱消融治療

部分SHPT 患者不適宜手術(shù)切除治療，如：高齡、胸廓畸形、短頸畸形、體質(zhì)極度虛弱、心肺功能不全、氣管造瘺者等。雖然上述患者微創(chuàng)治療同樣存在巨大風(fēng)險，但在藥物難以控制又無法手術(shù)情況下，消融治療為其提供了治愈疾病的機會[16，33]。以下是進行熱消融治療的前提： 多學(xué)科聯(lián)合會診后推薦微創(chuàng)治療；患者及家屬充分知情且在醫(yī)患共同決策下，進行充分的術(shù)前準備，術(shù)者應(yīng)具有豐富的SHPT 微創(chuàng)診療經(jīng)驗；手術(shù)室內(nèi)須配備搶救儀器和藥品；術(shù)中必須有麻醉醫(yī)生保駕護航。術(shù)前評估、充分準備并滿足上述要求情況下，可為患者進行微創(chuàng)治療，以安全為首要因素，治療過程中根據(jù)患者狀態(tài)決定手術(shù)方式和進程。

9.3 成功腎移植術(shù)后SHPT 熱消融治療

部分SHPT 患者成功腎移植后發(fā)現(xiàn)甲旁亢并未好轉(zhuǎn)，PTH 仍然增高，甚至伴有高鈣血癥，即三發(fā)甲旁亢，會對移植腎及機體產(chǎn)生不利影響，因此，應(yīng)積極治療[30，38]。

主要原則在于保證微創(chuàng)手術(shù)對患者機體微環(huán)境盡可能少的擾動，以減少對移植腎的影響。針對這一原則需注意以下幾點：（1）患者術(shù)前無感染性病變或其它活動期炎性病變，避免術(shù)后體內(nèi)炎性因子的明顯增多或感染加重，對移植腎產(chǎn)生不良影響；（2）若為多個病灶，可根據(jù)具體情況采用一次或分次消融，盡量減少手術(shù)操作時間和創(chuàng)傷范圍；（3）術(shù)后適當(dāng)增加液體攝入量以增加尿量。

9.4 復(fù)發(fā)、持續(xù)性SHPT 熱消融治療

持續(xù)或復(fù)發(fā)性SHPT 是指手術(shù)后患者血PTH仍然保持＞300pg/ml 或6 個月內(nèi)＜300pg/ml，6 個月后再次＞300pg/ml[63]。對持續(xù)、復(fù)發(fā)性SHPT 病灶消融的關(guān)鍵點在于術(shù)中處理好前次手術(shù)后可能存在的粘連，避免對周圍重要結(jié)構(gòu)的熱損傷[35，36]。技術(shù)細節(jié)主要聚焦于液體隔離技術(shù)，有以下幾點應(yīng)該注意：（1）術(shù)前超聲評估術(shù)區(qū)是否有粘連及粘連程度。超聲若發(fā)現(xiàn)SHPT 病灶周圍或甲狀腺被膜周圍存在線狀低回聲，往往意味著可能存在較明顯的粘連。當(dāng)然，沒有條帶狀低回聲，也不能排除粘連的可能。（2）存在粘連的情況下，液體隔離會變得困難，可能達不到有效的隔離距離，隔離液的注射最好采用術(shù)中持續(xù)注射以增加隔離效果。（3）控制好消融功率和時間也是避免周圍結(jié)構(gòu)熱損傷的重要因素之一。（4）消融過程中應(yīng)時刻關(guān)注患者的反應(yīng)，若術(shù)中反復(fù)吞咽，發(fā)音異常，或超聲發(fā)現(xiàn)假聲帶運動異常，提示喉返神經(jīng)受損，需加強隔離或停止手術(shù)，改用其它治療方式，如化學(xué)消融等。（5）若發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，可通過隔離液注射針直接向該間隙注射地塞米松，降低神經(jīng)受損后水腫程度。嚴重者可在術(shù)后采用神經(jīng)營養(yǎng)或中醫(yī)治療，幫助神經(jīng)功能恢復(fù)。

執(zhí)筆專家組成員：魏瑩（中日友好醫(yī)院），卓莉（中日友好醫(yī)院），于明安（中日友好醫(yī)院），王淑榮（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東省文登整骨煙臺醫(yī)院），車穎（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），錢林學(xué) （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），余建軍（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院），郭建琴（青海省人民醫(yī)院）

編寫專家組成員（按姓氏拼音順序）：曹曉靜（中日友好醫(yī)院），車穎（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），郭建琴（青海省人民醫(yī)院），何俊峰（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），霍勝男（邯鄲市邯鋼醫(yī)院），郝瑩（牡丹江市腫瘤醫(yī)院），劉庚（烏海市人民醫(yī)院），林洪麗（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李冀軍（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心），李文歌（中日友好醫(yī)院），李妍（中日友好醫(yī)院），彭麗麗（中日友好醫(yī)院），錢林學(xué)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），史利利（萊西市市立醫(yī)院），隋玉杰（威海市中心醫(yī)院），王淑榮（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東省文登整骨煙臺醫(yī)院），王忠華（威海市文登區(qū)人民醫(yī)院），魏瑩（中日友好醫(yī)院），余建軍（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院），于明安（中日友好醫(yī)院），楊猛（中日友好醫(yī)院），卓莉（中日友好醫(yī)院），張宇梅（中日友好醫(yī)院），張英霞（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），趙朕龍（中日友好醫(yī)院）

利益聲明所有作者均聲明不存在利益沖突