統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視角下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的考察
——基于重慶市1 600位農(nóng)民工的調(diào)查

杜 毅

(重慶三峽學(xué)院 民族學(xué)與公共管理學(xué)院，重慶 404100)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視角下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的考察
——基于重慶市1 600位農(nóng)民工的調(diào)查

杜 毅

(重慶三峽學(xué)院 民族學(xué)與公共管理學(xué)院，重慶 404100)

農(nóng)民工的社會(huì)保障問(wèn)題尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。解決農(nóng)民工的醫(yī)療問(wèn)題，使他們病有所醫(yī)，不僅是維護(hù)當(dāng)前農(nóng)民工權(quán)益的迫切要求，也是加快城市化進(jìn)程和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的長(zhǎng)遠(yuǎn)需要。近年來(lái)，重慶市在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展思路的指引下，以為城鄉(xiāng)居民提供平等的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，積極探索建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取得了一定的成效。但針對(duì)農(nóng)民工群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療服務(wù)供給仍然面臨諸多問(wèn)題，需要在制度及措施方面加大調(diào)整力度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的供給能力和農(nóng)民工群體的醫(yī)療服務(wù)可及性。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；可及性

一、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策回顧

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)民工作為我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生的一個(gè)特殊階層，在城市中屬于被邊緣化的群體，享受不到與城鎮(zhèn)職工包括醫(yī)療在內(nèi)的同等的社會(huì)保障待遇。20世紀(jì)80年代，由于醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)鮮明的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，難以將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，加之農(nóng)村合作醫(yī)療制度名存實(shí)亡，使得農(nóng)民工群體基本處于醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶。90年代以來(lái)，各地積極探索建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以上海、深圳、成都等為代表的城市結(jié)合實(shí)際建立起各自的保障模式。這些地方特色的制度實(shí)踐，盡管在一定程度上為農(nóng)民工提供了必要的醫(yī)療服務(wù)，積極回應(yīng)了農(nóng)民工的醫(yī)療及健康需求，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了有益的探索，但也使得這一時(shí)期的農(nóng)民工醫(yī)療保障政策出現(xiàn)嚴(yán)重的碎片化現(xiàn)象，保障水平也十分有限。2006年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，明確要求“積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問(wèn)題，抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問(wèn)題?！?009年4月公布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《新醫(yī)改方案》)中明確提出要妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。同月出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》明確提出要在三年內(nèi)使我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保率提高到90%以上，并要求積極推進(jìn)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)破除城鄉(xiāng)二元體制進(jìn)程的加快以及各項(xiàng)改革措施的推進(jìn)，農(nóng)民工參加社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。2011年底，全國(guó)農(nóng)民工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)4 543萬(wàn)人，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)4 996萬(wàn)人，參加工傷保險(xiǎn)7 173萬(wàn)人，參加失業(yè)保險(xiǎn)2 702萬(wàn)人[1]。但從實(shí)踐來(lái)看，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療服務(wù)供給仍然不能很好地滿足農(nóng)民工群體的醫(yī)療需求。

黨的十八大報(bào)告明確指出，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為促進(jìn)醫(yī)療等公共資源在城鄉(xiāng)以及各類人群之間均衡、公平配置指明了路徑。

二、重慶市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐概況

2006年10月，重慶市制定了《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試行辦法》(渝辦發(fā)〔2007〕146號(hào))，加快落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問(wèn)題的相關(guān)要求。2007年6月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)下發(fā)《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于批準(zhǔn)重慶市和成都市設(shè)立全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的通知》(發(fā)改經(jīng)體〔2007〕1248號(hào))，明確要求重慶市從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)的要求，全面推進(jìn)各個(gè)領(lǐng)域的體制改革，盡快形成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的體制機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的一個(gè)十分重要的領(lǐng)域。近年來(lái),重慶市不斷加大城鄉(xiāng)綜合配套改革力度，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力糾正制度的碎片化傾向，使包括廣大農(nóng)民工群體在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民逐步享受同等的醫(yī)療待遇。

從2009年開(kāi)始，重慶市將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度合并，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民執(zhí)行完全相同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，享受相同的醫(yī)療待遇，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，醫(yī)療待遇也不斷提高。截至2011年底，重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2 682萬(wàn)人，其中，城鎮(zhèn)居民458萬(wàn)人，農(nóng)村居民2 224萬(wàn)人，參保率達(dá)到95%，從制度上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋和“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。同時(shí)，截至2011年底，全市參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到31.79萬(wàn)人[2]。2012年3月，重慶市政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌有關(guān)問(wèn)題的通知》(渝辦發(fā)〔2012〕30號(hào))，取消農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將參加原農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員全部并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在消除同一用人單位的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)戶籍職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距問(wèn)題。并軌后農(nóng)民工醫(yī)療待遇明顯改善：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例顯著提高，建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與城鎮(zhèn)職工同等，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不增加，等等。今后，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村戶籍人員在與用人單位簽訂勞動(dòng)合同、建立勞動(dòng)關(guān)系后，都應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

為提高全市醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，重慶市不斷增加財(cái)政投入。在籌資方面，2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資水平僅30元/人·年。2012年，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平已提高到290元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助由20元/人·年提高到了240元/人·年。在保障待遇方面，通過(guò)提高報(bào)銷比例，使包括農(nóng)民工群體在內(nèi)的全市參保居民的醫(yī)療待遇得到穩(wěn)步提高。按照一檔繳費(fèi)(2012年人均一年繳費(fèi)50元)的參保居民，目前在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例為80%、60%、40%；按二檔繳費(fèi)(2012年人均一年繳費(fèi)120元)的參保居民，在此基礎(chǔ)上再增加5個(gè)百分點(diǎn)。按一、二檔繳費(fèi)的參保居民年度報(bào)銷封頂線分別達(dá)到7萬(wàn)元和11萬(wàn)元，比這項(xiàng)制度啟動(dòng)初期的1.2萬(wàn)元有了大幅度提高。在保障范圍方面，重慶市還將一些發(fā)病率高、門診治療費(fèi)用較大的重大疾病門診支付比例，調(diào)整為與住院報(bào)銷比例相同，通過(guò)多項(xiàng)措施，全市參保居民在政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例達(dá)到了70%[2]。

為方便群眾就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)范圍，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)社會(huì)公平，重慶市還通過(guò)加強(qiáng)市級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別于2012年6月底和12月底實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。兩項(xiàng)制度在具體環(huán)節(jié)分別實(shí)現(xiàn)了“六個(gè)統(tǒng)一”：參保政策統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、就醫(yī)管理統(tǒng)一、信息管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦管理模式統(tǒng)一。這在更大程度上縮小了城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療待遇差距，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的目標(biāo)。

三、重慶市農(nóng)民工群體概況及其醫(yī)療需求

調(diào)查顯示，農(nóng)民工的務(wù)工單位類型中，國(guó)有企事業(yè)單位占8.2%，私營(yíng)企業(yè)占37.2%，個(gè)體占20.9%，流動(dòng)就業(yè)占25.7%。所屬行業(yè)中，建筑業(yè)占32.4%，服務(wù)業(yè)(住宿、餐飲)占29.7%，機(jī)械制造占18%，批發(fā)零售占12.5%，其他占7.4%。農(nóng)民工所從事的建筑、機(jī)械制造、餐飲服務(wù)、運(yùn)輸?shù)扰K累差的工作，普遍表現(xiàn)為勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)、勞動(dòng)條件差、勞動(dòng)安全和衛(wèi)生狀況堪憂。這些直接威脅著農(nóng)民工的身體健康，日積月累以及隨著農(nóng)民工年齡的增長(zhǎng)，隱藏在他們身上的職業(yè)傷害越來(lái)越顯性化。調(diào)查顯示，45.2%的農(nóng)民工表示自己的工作環(huán)境會(huì)對(duì)身體健康造成一定傷害，31.2%的農(nóng)民工認(rèn)為自己的工作環(huán)境對(duì)身體健康傷害程度較嚴(yán)重。由于農(nóng)民工身體狀況個(gè)體的差異，職業(yè)傷害或者表現(xiàn)為隱性，或者以某些病而顯現(xiàn)出來(lái)。調(diào)查中在對(duì)他們的身體狀況進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)，21%的農(nóng)民工患有慢性疾病，見(jiàn)表1。因此，農(nóng)民工就業(yè)環(huán)境總體較差，職業(yè)傷害較普遍，導(dǎo)致他們具有較大的隱性和顯性醫(yī)療需求，需要良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)化解他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

四、重慶市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

(一)經(jīng)濟(jì)承受能力較低以及保險(xiǎn)意識(shí)缺乏降低了農(nóng)民工的醫(yī)療可及性

一方面，農(nóng)民工收入較低且不穩(wěn)定，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買能力有限。在目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的固有格局沒(méi)有被打破，醫(yī)療費(fèi)用特別是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下的情況下，農(nóng)民工群體的經(jīng)濟(jì)承受能力更顯脆弱。調(diào)查顯示，60.2%的農(nóng)民工認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)“非常貴且難以承受”，29.6%的認(rèn)為“比較貴還可以承受”，認(rèn)為“比較便宜”的占4%，認(rèn)為“非常便宜”僅占1.2%，認(rèn)為“說(shuō)不清楚”的占5%。在低經(jīng)濟(jì)承受能力與高醫(yī)療費(fèi)這對(duì)矛盾的困擾下，農(nóng)民工的就醫(yī)行為也不得不作出理性選擇。調(diào)查顯示，在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，農(nóng)民工首選私人診所的占55.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占27.1%，城市大醫(yī)院占13.4%，民營(yíng)醫(yī)院占3.7%。首選私人診所的比例最高，其原因是私人診所醫(yī)療費(fèi)比較便宜。同時(shí)，在患有慢性病的農(nóng)民工中，每年的醫(yī)療費(fèi)用500元以下的占40.2%，501—1 000元占48%，1 001元以上占11.8%。說(shuō)明農(nóng)民工用于治療疾病的花銷非常有限。當(dāng)農(nóng)民工遇到重大疾病時(shí)，選擇“立即住院就醫(yī)”的占24.2%，選擇“能堅(jiān)持就不住院”的占 44.3%，選擇“依經(jīng)濟(jì)情況而定”的占28%，還有3.5%的農(nóng)民工選擇“聽(tīng)天由命”，參見(jiàn)表2。這些都說(shuō)明農(nóng)民工群體“看病貴”的問(wèn)題依然突出，較低的經(jīng)濟(jì)承受能力降低了他們的醫(yī)療服務(wù)可及性。

表1 農(nóng)民工群體概況及其醫(yī)療需求

另一方面，保險(xiǎn)意識(shí)和參保知識(shí)的缺乏導(dǎo)致一部分農(nóng)民工不參保或參保不積極，因而難以使整個(gè)群體很好地從制度中受益。一部分農(nóng)民工尤其是新生代農(nóng)民工自恃年輕，認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)意義。有的農(nóng)民工還認(rèn)為小病不算病，大多數(shù)農(nóng)民工生小病后都是扛幾天就過(guò)去了。他們對(duì)工作環(huán)境帶來(lái)的職業(yè)傷害也沒(méi)引起足夠的重視。這些都導(dǎo)致他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，參保知識(shí)也比較缺乏。農(nóng)民工思想相對(duì)保守，信息相對(duì)閉塞，加之政府相關(guān)部門政策宣傳力度不夠，因此對(duì)于什么叫醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)有什么好處、如何參加醫(yī)療保險(xiǎn)等，農(nóng)民工都缺乏了解，對(duì)目前各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解不夠。調(diào)查中當(dāng)問(wèn)到“您了解哪些醫(yī)療保險(xiǎn)政策(多選)？”時(shí)，其中了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占48.8%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)占23.4%，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占15.2%，大病醫(yī)療保險(xiǎn)占10.5%，見(jiàn)表2。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求關(guān)注不夠

重慶市通過(guò)加大財(cái)政扶持力度，將一些發(fā)病率高、門診治療費(fèi)用較大的重大疾病門診支付比例，調(diào)整為與住院報(bào)銷比例相同，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是以大病統(tǒng)籌為主，其目標(biāo)是分?jǐn)偝擎?zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民由于大病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)損失。這種醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，缺乏對(duì)參保對(duì)象基本醫(yī)療需求的關(guān)注。尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人賬戶規(guī)模小，門診統(tǒng)籌功能十分有限。在農(nóng)民工群體中，患大病的畢竟是極少數(shù)，患小病或慢性病的占大多數(shù)。而小病或慢性病大多可以通過(guò)門診治愈，較少需要住院治療。尤其是農(nóng)民工群體中的新生代，由于比較年輕，醫(yī)療需求基本以解決日常小病為主。

表2 農(nóng)民工參保及獲取醫(yī)療服務(wù)情況

根據(jù)重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，門診實(shí)行限額限時(shí)封頂使用，農(nóng)民工只有在住院時(shí)才能享受較高的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，小病或慢性病治療費(fèi)用主要靠自已承擔(dān)。而農(nóng)民工群體由于勞動(dòng)關(guān)系大多不穩(wěn)定，頻繁在城鄉(xiāng)之間徘徊，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占到68%(參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的占22%，參加其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)的占3.8%，沒(méi)參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占6.2%)，參見(jiàn)表2。因此，小病或慢性病的防治應(yīng)該成為農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求而得到足夠的重視。然而，有些慢性病的治療需要大筆費(fèi)用，農(nóng)民工難以承擔(dān)。

這種以大病統(tǒng)籌為主的目標(biāo)導(dǎo)向，不可避免地產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。一方面，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參與即制度缺乏強(qiáng)制性的情況下，健康狀況較好的新生代農(nóng)民工參保積極性不高，致使參保人數(shù)減少?gòu)亩档土酥贫鹊母采w面和保障能力；另一方面，可能誘使患者采取欺騙手段小病大治，本可以通過(guò)門診治愈的病人為了獲取醫(yī)療補(bǔ)償而選擇住院治療，造成對(duì)醫(yī)療資源的過(guò)度性需求[3]。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)的道德風(fēng)險(xiǎn)增加了農(nóng)民工的就醫(yī)成本

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)、供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患合謀三種形式[4]。本課題組在調(diào)查訪談中了解到，農(nóng)民工方面既有偽造住院病歷、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)資金的情況，也有非參保農(nóng)民工通過(guò)借用參保農(nóng)民工醫(yī)療證、戶口簿、身份證冒名住院獲得醫(yī)療補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)象；醫(yī)生方面既有擅自擴(kuò)大用藥范圍，將不能報(bào)銷的目錄外用藥開(kāi)成目錄內(nèi)用藥的情況，也有不按照病情需要濫檢查、濫治療、大處方等欺騙病人的現(xiàn)象發(fā)生。

調(diào)查顯示，48.2%的農(nóng)民工表示自己看病時(shí)，曾有過(guò)被醫(yī)生誘導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)歷。訪談中了解到，由于存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求的情況，與參保前相比，一部分農(nóng)民工參保后自己所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有減少，甚至大大增加。此外，參保的農(nóng)民工盡管可以獲得一定的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，但已參保農(nóng)民工所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)普遍多于未參保農(nóng)民工。因此，由于對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范不力，尤其缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和監(jiān)督，導(dǎo)致醫(yī)院及醫(yī)生誘導(dǎo)患者需求，從而增加了農(nóng)民工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。調(diào)查顯示，44.6%的參保農(nóng)民工認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)并未減輕自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只有12%的農(nóng)民工認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)明顯減輕了自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見(jiàn)表2。

(四)用人單位逃避繳費(fèi)義務(wù)侵害了農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)益

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”第五十八條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記?！边@些都明確規(guī)定了用人單位的參保繳費(fèi)義務(wù)。調(diào)查中了解到，一部分農(nóng)民工由于自身維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)，要么沒(méi)與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，致使他們的社會(huì)保險(xiǎn)等各項(xiàng)合法權(quán)益得不到有效保護(hù)；要么不關(guān)心用人單位是否為自己繳納了各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。比如，大多數(shù)農(nóng)民工不了解用人單位應(yīng)該如何辦理社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)，也不了解社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是多少。調(diào)查顯示，只有22%的農(nóng)民工知道什么是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。課題組成員在對(duì)農(nóng)民工訪談中了解到，一些用人單位正是利用農(nóng)民工的這些弱點(diǎn)，出于降低成本、減輕負(fù)擔(dān)的考慮，想方設(shè)法逃避責(zé)任，要么不及時(shí)為員工申辦社會(huì)保險(xiǎn)登記，要么不按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保障等各項(xiàng)權(quán)益受到侵害。一些用人單位即使為農(nóng)民工繳納了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，也通過(guò)各種手段將成本轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民工。

五、對(duì)策建議

(一)增強(qiáng)農(nóng)民工的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和維權(quán)意識(shí)，提高農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)可及性

一是加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳。針對(duì)農(nóng)民工群體普遍文化水平不高，保險(xiǎn)意識(shí)薄弱的狀況，要通過(guò)廣播、電視等媒介舉辦醫(yī)保專欄，經(jīng)常性地開(kāi)展宣傳周、宣傳月等活動(dòng)形式，加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度。在具體內(nèi)容上，要讓農(nóng)民工不僅知道醫(yī)療保險(xiǎn)怎么繳費(fèi)、繳多少，更要知道報(bào)銷比例、如何報(bào)銷等。加強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)教育，提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。讓農(nóng)民工吃透政策，做到心中有數(shù)，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心。

二是提高農(nóng)民工的維權(quán)意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工群體的普法工作，尤其是《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及《社會(huì)保險(xiǎn)法》等的宣傳和教育。不但要積極參加社會(huì)保險(xiǎn)，還要督促用人單位為其繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。完善法律援助制度，使農(nóng)民工了解和掌握正確的維權(quán)途徑與方法。

(二)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的供給結(jié)構(gòu)，更多地滿足農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)應(yīng)著眼于提高廣大參保對(duì)象的健康水平，滿足基本醫(yī)療需求。對(duì)于廣大農(nóng)民工而言，不能僅僅停留在解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題上，而應(yīng)適當(dāng)調(diào)整供給結(jié)構(gòu)。

一是在以大病統(tǒng)籌為主的基礎(chǔ)上更多地兼顧常見(jiàn)小病和慢性病。制度設(shè)計(jì)應(yīng)更多地關(guān)注與廣大農(nóng)民工基本健康關(guān)系更為密切的常見(jiàn)小病和慢性病，尤其是對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)適當(dāng)做大個(gè)人賬戶，提高門診報(bào)銷額度，滿足大多數(shù)農(nóng)民工的日?；踞t(yī)療需求，提高農(nóng)民工的參保積極性，也有利于防止逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

二是加強(qiáng)公共衛(wèi)生和預(yù)防保健。醫(yī)療補(bǔ)償要從單純的醫(yī)療型向醫(yī)療防保型轉(zhuǎn)變，即通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防保健、健康教育、常規(guī)免費(fèi)體檢等措施，引導(dǎo)農(nóng)民工樹(shù)立“有病早治療”、“無(wú)病早預(yù)防”的健康意識(shí)?？煽紤]將農(nóng)民工的日常體檢納入住院補(bǔ)償范圍，加強(qiáng)農(nóng)民工對(duì)自身健康的重視程度，降低大病重病的發(fā)生率，在提高農(nóng)民工健康水平的基礎(chǔ)上，也減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，有利于其健康運(yùn)行。

(三)增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系服務(wù)能力，提高農(nóng)民工的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度

一是要健全農(nóng)民工醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。根據(jù)人口密集程度合理布局城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為基礎(chǔ)、大中型綜合醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。前者主要進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，同時(shí)承擔(dān)流動(dòng)預(yù)防保健工作，為農(nóng)民工提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)；后者主要接診農(nóng)民工重癥病患，以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)保障農(nóng)民工重大疾病的治療。逐步完善“首診負(fù)責(zé)制”，探索推進(jìn)“守門人制度”，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和大中型綜合醫(yī)院形成合理分工，即確保農(nóng)民工獲得公平的醫(yī)療保障，又使得各類醫(yī)療資源得到有效配置。

二是要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的約束管理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善診療技術(shù)規(guī)范、用藥規(guī)范等管理規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)師職業(yè)道德建設(shè)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”原則基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能使用低價(jià)藥品，切實(shí)減輕農(nóng)民工的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”的問(wèn)題。

(四)加強(qiáng)法規(guī)制度建設(shè)和監(jiān)管力度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性和權(quán)威性

其一，加強(qiáng)立法，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參保人生病或受到傷害時(shí)由國(guó)家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度[5]。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為兩大醫(yī)療互助共濟(jì)制度，都屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)組成部分，從制度含義上講皆具有強(qiáng)制性的屬性。但目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍然采取居民自愿參保的原則，缺乏強(qiáng)制約束。《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)于農(nóng)民工等靈活就業(yè)群體是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)，其表述是“可以”而不是“應(yīng)當(dāng)”。因此，政府應(yīng)加強(qiáng)立法，通過(guò)法律強(qiáng)制性地將廣大農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其要盡快使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步由自愿走向強(qiáng)制，從而有效避免逆向選擇問(wèn)題。

其二，加強(qiáng)監(jiān)管，增強(qiáng)用人單位履行繳費(fèi)義務(wù)的自覺(jué)性。各級(jí)勞動(dòng)行政部門要督促用人單位依法與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，為農(nóng)民工繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于不為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)、擅自降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違法行為，要依法嚴(yán)肅查處。

其三，加大對(duì)農(nóng)民工的工資福利、勞動(dòng)保護(hù)、休息休假等方面的權(quán)益保護(hù)。督促用人單位切實(shí)做到公平分配、同工同酬，提高農(nóng)民工的收入水平，增強(qiáng)他們的參保能力。同時(shí)要督促用人單位做好勞動(dòng)安全衛(wèi)生，減少職業(yè)傷害，提高農(nóng)民工的健康水平。

[1] 新華網(wǎng).http://news.xinhuanet.com/fortune/2013-03/01/c_114855386.htm.

[2]中國(guó)政府網(wǎng).http://www.gov.cn/gzdt/2012-03/07/content_2085163.htm.

[3]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評(píng)[J].福州黨校學(xué)報(bào)，2008,(3):61—66.

[4]王錦錦.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其制度消解[J].人口與經(jīng)濟(jì),2007,(3):63.

[5]仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2008.

[責(zé)任編輯：姜野]

PracticalInvestigationonMigrantWorkers'MedicalInsuranceunderthePerspectiveofBalancingUrbanandRural——the Investigation Based on 1600 Migrant Workers in Chongqing

DU Yi

(Chongqing Three Gorges University The School of Ehnology and Public Administration，Chongqing 404100，China)

Social security of migrant workers especially health insurance has been the focus of attention. Solving the medical problems of migrant workers to are cured when being ill is not only the urgent requirement to maintain the current interest of migrant workers but also the long-term needs to speed up the process of urbanization and building a socialist harmonious society. Recently, Chongqing has been actively explored the urban and rural medical insurance system and achieved certain results under the guidance of balancing urban and rural development thinking, providing equal health care services to urban and rural residents as the goal. But the medical insurance system and medical service supply for migrant workers still face many problems, need to adjust the system and measures to improve the supply capacity of the medical insurance system and the accessibility of medical services for migrant workers.

balancing urban and rural; migrant workers; medical insurance；a ccessibility.

2014-01-04

2012年重慶市教委人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(12SKM08)

杜 毅(1977-)，男，重慶人，講師，主要從事農(nóng)村社會(huì)保障、保障研究。

F325.15；F840.67

：A

：1671-7112(2014)02-00018-07