小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉策略

胡智勇 李超 朱智瑞 蔣一蕾

氣管異物吸入（foreign body aspiration,FBA）是一種嚴(yán)重危及生命的急癥之一，早期診斷和成功去除異物可以有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步以及剛性和柔性支氣管鏡的使用，美國(guó)的FBA相關(guān)死亡率從1968年的1.02/100 000降低到2017年的0.25/100 000[1]。不同麻醉方式（吸入麻醉和靜脈麻醉）、不同通氣方式（自主呼吸和控制通氣）各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文對(duì)小兒氣管異物取出術(shù)的術(shù)前評(píng)估、麻醉方式和通氣方式作一述評(píng)，為小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉管理提供參考。

1 氣管異物的定義

氣管異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。FBA可以通過(guò)阻塞氣道而妨礙患者呼吸，從而影響機(jī)體通氣和氧合，嚴(yán)重時(shí)危及生命。FBA是兒童出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的常見(jiàn)原因，尤其是2歲以下兒童。食物（花生及其他堅(jiān)果、爆米花、食物顆粒等）是嬰幼兒最常見(jiàn)的吸入異物，而非食物物品（如硬幣、回形針、大頭針、鋼筆帽）在學(xué)齡前兒童中更常見(jiàn)。

FBA造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷，直接損傷又包括機(jī)械損傷（如黏膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞。吸入的異物可能嵌頓在肺的各級(jí)支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張或肺氣腫。間接損傷包括炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成等。

FBA的臨床表現(xiàn)在一定程度上取決于氣道阻塞的程度和異物的位置、兒童年齡、所吸入異物的類型（特別是它的大小和組成）以及異物存留時(shí)間。FBA臨床表現(xiàn)為部分氣道梗阻，最常見(jiàn)癥狀是咳嗽，其次是呼吸急促和喘鳴，常伴有局灶性單音調(diào)性哮鳴音或吸氣音降低。

2 麻醉前評(píng)估

FBA的處理，首先要快速評(píng)估患兒有無(wú)窒息、呼吸窘迫、發(fā)紺、意識(shí)不清等需要緊急處置的危急狀況；若患兒情況比較平穩(wěn)，可以進(jìn)行異物取出術(shù)的麻醉前評(píng)估。

2.1 一般情況 患兒年齡以及是否合作對(duì)于麻醉誘導(dǎo)方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的患兒麻醉誘導(dǎo)可采取七氟烷吸入，月齡＜10個(gè)月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔的通氣方式。若患兒此前有異物取出手術(shù)史，則可能因上次手術(shù)造成氣管損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 判斷有無(wú)氣管異物以及異物的位置、大小、種類及存留時(shí)間 通過(guò)詢問(wèn)病史（尤其是異物吸入史）以及對(duì)癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評(píng)估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無(wú)氣管異物以及異物的位置、大小、種類、存留時(shí)間等。存留時(shí)間較長(zhǎng)的植物種子類異物，因其會(huì)產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥。

2.3 評(píng)估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥 如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，手術(shù)操作會(huì)增加呼吸道的刺激，術(shù)中容易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件。如果患兒在術(shù)前因氣管異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣管高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期麻醉管理也比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。

3 通氣方式的特點(diǎn)及選擇

麻醉方法取決于選擇的通氣方式，但通常依賴于使用超短效鎮(zhèn)靜劑的全憑靜脈麻醉方法（total intravenous anesthesia,TIVA），目前主要使用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物，以快速抵消潛在呼吸損害作用。在喉鏡檢查期間，維持理想的通氣需提供足夠的氧合，同時(shí)保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以減少患兒咳嗽和肢體運(yùn)動(dòng)。目前主要的通氣方式有2種：控制通氣和自主呼吸。前者包括通過(guò)硬支氣管鏡側(cè)孔的控制通氣和通過(guò)細(xì)導(dǎo)管的噴射通氣?？刂仆鈨?yōu)化了內(nèi)窺鏡的條件，并降低了患者咳嗽和嘔吐造成傷害的可能性[2]。自主呼吸可避免由于球閥機(jī)制引起的肺過(guò)度膨脹，降低氣道部分梗阻轉(zhuǎn)化為完全梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。通氣方式的選擇應(yīng)由麻醉醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和設(shè)備可用性決定。

3.1 自主呼吸 保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)有：（1）提供不受干擾的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，可避免正壓通氣將異物壓入氣道深處造成活瓣性阻塞而引發(fā)肺氣腫；（2）在不使用肌肉松弛劑的情況下，使氣道完全阻塞的風(fēng)險(xiǎn)降低。缺點(diǎn)是麻醉深度較難控制，因需在抑制氣道反射的同時(shí)維持足夠的通氣功能，麻醉過(guò)淺易發(fā)生體動(dòng)、嗆咳，甚至氣道痙攣，過(guò)深又會(huì)抑制呼吸?；純喝绻g(shù)前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。

保留自主呼吸取決于兩個(gè)因素：維持氣道開(kāi)放和保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力。置入硬性支氣管鏡是維持氣道開(kāi)放的常用方式。麻醉藥物（如丙泊酚、阿片類藥物、右美托咪定、揮發(fā)性麻醉藥物）通過(guò)對(duì)呼吸中樞的直接抑制或二氧化碳反應(yīng)的轉(zhuǎn)變來(lái)減少中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力。保留自主呼吸的麻醉方法有多種，包括吸入七氟烷、靜脈注射右美托咪定、靜脈注射丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼等方案。

3.1.1 七氟烷 持續(xù)吸入2.2～2.3 MAC七氟烷5 min，麻醉達(dá)到一定深度時(shí)，用喉鏡暴露聲門，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表面麻醉。

3.1.2 右美托咪定 麻醉誘導(dǎo)輸注負(fù)荷量右美托咪定（2～4 μg/kg，＞10 min），術(shù)中輸注右美托咪定 1～3 μg/（kg·h）維持麻醉[3]。丙泊酚聯(lián)合右美托咪定[丙泊酚200 μg/（kg·min）、右美托咪定4 μg/kg負(fù)荷量，以1～2 μg/（kg·h）輸注]與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼均可在保留自主呼吸下對(duì)氣道異物取出術(shù)提供滿意的手術(shù)條件，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定可維持呼吸和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但會(huì)顯著延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[4]。

3.1.3 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼[5]丙泊酚200 μg/（kg·min）持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·min）的速率開(kāi)始輸注，逐漸增加輸注速率[每次增加0.05 μg/（kg·min）]，直至呼吸頻率降低基礎(chǔ)值的50%。在丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼輸注麻醉下，6個(gè)月～3歲、3～6歲、6～9歲兒童對(duì)保留自主呼吸的瑞芬太尼最大耐受劑量分別為（0.192±0.080）、（0.095±0.040）和（0.075±0.030）μg/（kg·min）。年齡較小的兒童，尤其是年齡＜3歲的兒童可以在耐受較高劑量瑞芬太尼的同時(shí)仍能保持自主呼吸。

有研究分別采用丙泊酚[100～150 μg/（kg·min）]聯(lián)合瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/（kg·min）]或丙泊酚聯(lián)合七氟醚（2%～5%）兩種麻醉方式，觀察并比較兩組患兒圍術(shù)期不良事件（術(shù)中咳嗽、憋氣、身體運(yùn)動(dòng)、支氣管痙攣和喉痙攣）發(fā)生率的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚聯(lián)合七氟醚組的不良事件發(fā)生率較丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組低，這可能與七氟醚的肌肉松弛作用，抑制聲門對(duì)外部刺激的反射反應(yīng)有關(guān)[6]。

對(duì)于預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患兒，一般采用TIVA方案，例如右美托咪定或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼。當(dāng)采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼時(shí)，需警惕因瑞芬太尼的呼吸抑制作用而導(dǎo)致保留自主呼吸失敗，此時(shí)可以手動(dòng)輔助呼吸保證通氣。無(wú)論采用哪種方案，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是，表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易導(dǎo)致屏氣、喉痙攣等不良事件的發(fā)生。以上用藥方案可單獨(dú)或聯(lián)合使用，但是聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整藥物劑量。

3.2 控制通氣 控制通氣方式有兩種：經(jīng)硬支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣和經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣（manual jet ventilation,MJV）。

3.2.1 經(jīng)硬支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣 開(kāi)放靜脈，充分預(yù)給氧后予丙泊酚（2～3 mg/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.45 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）行麻醉誘導(dǎo)[7]。耳鼻喉科醫(yī)師置入可通氣的Storz硬支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)行控制呼吸，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）聯(lián)合瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉。這種通氣方式的優(yōu)點(diǎn)是麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣，無(wú)舌根下墜，分泌物少；但缺點(diǎn)是在正壓通氣情況下，可能把氣道內(nèi)異物吹入支氣管遠(yuǎn)端，造成活瓣性阻塞，增加取出的難度；當(dāng)支氣管鏡深入支氣管遠(yuǎn)端時(shí)，通氣會(huì)局限于患肺引起通氣不足造成低氧血癥。

3.2.2 MJV 開(kāi)放靜脈通路，充分預(yù)給氧后予芬太尼（1～2 μg/kg）、丙泊酚（4～5 mg/kg）、琥珀膽堿（2 mg/kg）麻醉誘導(dǎo)[8]。在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管（內(nèi)徑1.5 mm）至聲門下2 cm（避免置入過(guò)深），連接手動(dòng)噴射通氣裝置（如ManujetⅢ），1歲以上患兒壓力設(shè)置為1～2.5 bar，通氣頻率為20～35次/min行手動(dòng)噴射通氣，操作者控制施加的壓力、呼吸速率和吸氣時(shí)間，以保持足夠的氧合。該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)師提供充分的置鏡時(shí)間，也避免了支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管遠(yuǎn)端時(shí)，健側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥；缺點(diǎn)是可能造成氣壓傷，因此應(yīng)避免使用過(guò)高驅(qū)動(dòng)壓，對(duì)有肺部疾病、胸廓及肺順應(yīng)性差的患兒不適用[8]。1歲以下嬰兒中，置入的噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，一般不推薦使用。

通過(guò)比較自主呼吸和控制通氣兩種通氣方式在低氧血癥、喉痙攣、喉水腫、嗆咳和咳嗽、體動(dòng)、屏氣等并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)控制通氣除了可以降低喉痙攣的發(fā)生率外，其他并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)方面均無(wú)明顯差異。

有研究比較了異物取出術(shù)的控制通氣（分為手動(dòng)間歇正壓通氣和MJV）和自主呼吸（分為TIVA和七氟醚吸入麻醉）在圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MJV組低氧血癥的發(fā)生率最少，TIVA組體動(dòng)、屏氣和喉痙攣的發(fā)生率較高；TIVA組不良事件發(fā)生率較高可能與患兒使用較低的麻醉藥物劑量[異丙酚輸注量為100～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼輸注量為0.1 μg/（kg·min）]有關(guān)[9]。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

4.1 喉痙攣 喉痙攣常由于在淺麻醉下進(jìn)行氣管操作而誘發(fā)。植物類異物、異物存留時(shí)間＞1周、術(shù)中缺氧、退支氣管鏡時(shí)處于淺麻醉狀態(tài)的患兒術(shù)后發(fā)生喉痙攣的概率明顯增加。因?yàn)榛ㄉ戎参镱惍愇飼?huì)釋放花生四烯酸類物質(zhì)，故其存留一定時(shí)間后會(huì)對(duì)黏膜造成損傷，導(dǎo)致水腫、肺炎和氣道阻塞。咽喉部局部使用和靜脈注射利多卡因都可以預(yù)防喉痙攣的發(fā)生。

部分喉痙攣時(shí)托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑猓煌耆懑d攣時(shí)氣管完全梗阻，可以吸入或靜脈注射麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1 mg/kg）后經(jīng)面罩或插入氣管導(dǎo)管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1 mg/kg）靜脈注射可以有效緩解喉痙攣，同時(shí)保留自主呼吸。術(shù)中應(yīng)用肌松藥也可減少喉痙攣的發(fā)生。

4.2 低氧血癥 年齡小、術(shù)前合并肺炎、異物種類為植物類、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、保留自主呼吸的通氣方式是術(shù)中低氧血癥的危險(xiǎn)因素；異物種類為植物種子及退出硬支氣管鏡后麻醉復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素。

從手術(shù)操作和麻醉的角度來(lái)看，發(fā)生低氧血癥的常見(jiàn)原因有兩種：一是氣道痙攣，二是硬支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致肺通氣不足。前者應(yīng)加深麻醉，必要時(shí)給予肌松藥，經(jīng)支氣管鏡控制通氣，待低氧血癥糾正后繼續(xù)手術(shù)；后者只要將支氣管鏡退至主氣管，待通氣改善、脈搏氧飽和度上升后再行手術(shù)。

5 小結(jié)

氣管異物取出術(shù)的麻醉管理，耳鼻喉科醫(yī)生和兒科麻醉醫(yī)師之間的溝通至關(guān)重要，包括手術(shù)方式、預(yù)期困難、通氣方式（自主呼吸或控制通氣）等方面。麻醉藥需要根據(jù)患兒的具體情況實(shí)行個(gè)體化原則。麻醉醫(yī)師需根據(jù)患兒術(shù)中狀況的動(dòng)態(tài)變化，快速判斷并相應(yīng)地調(diào)整麻醉方法和通氣方式。