應(yīng)用經(jīng)筋理論診治膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀

高 珊，張軍鈺，李曉良，指 導(dǎo)：吳繼昆

（云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011）

膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床上因嚴重的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙而備受關(guān)注［1］。其中以中老年患者多見，該病常常影響到廣大中老年患者的日常生活質(zhì)量［2］。近年隨著中醫(yī)研究的不斷深入，中醫(yī)經(jīng)筋理論也開始指導(dǎo)于傷科臨床診療過程中。現(xiàn)將目前經(jīng)筋理論診治KOA研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 經(jīng)筋理論概述

1.1 十二經(jīng)筋的循行分布規(guī)律 “經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞》經(jīng)，十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋膜系統(tǒng)。目前對經(jīng)筋是肌肉、肌腱、韌帶等軟組織系統(tǒng)能達成廣泛性共識。趙勇等［3］也認為部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)也是屬于經(jīng)筋范疇。十二經(jīng)筋伴同名經(jīng)脈循行，其中如足太陽之筋分支入腋下，上出缺盆，可到達十二經(jīng)脈未及之處；也有如足厥陰經(jīng)筋則僅循行至陰器，并不及本經(jīng)覆蓋范圍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“十二經(jīng)筋內(nèi)行于胸腹廓中，不入五臟六腑”。即在循行過程中，手足三陽、手三陰、足太陰經(jīng)筋均不入臟腑，故與臟腑無絡(luò)屬關(guān)系，命名就無臟腑之名。十二經(jīng)筋皆起于四肢末端，聚于關(guān)節(jié)，止于頭面軀干，走向呈向心性，故該特點決定了其沒有十二經(jīng)脈的表里相合關(guān)系及流注順序［4］。駱書彥等［4］總結(jié)手三陽、足三陰經(jīng)筋和同名經(jīng)脈的循行方向一致，而手三陰、足三陽經(jīng)筋則正好相反。經(jīng)筋循行中有“結(jié)”“聚”之性。李厚臣等［5］認為十二經(jīng)筋都結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部位，入膝、踝等部，是每條經(jīng)筋的經(jīng)氣運行和匯聚之處。與膝關(guān)節(jié)的各項生理病理疾病等密切相關(guān)，故常是經(jīng)筋病灶集中出現(xiàn)的地方。此外，十二經(jīng)筋也聚合在肌肉豐厚之處，如臂、肩、頸、股、臀以及胸腹等處。

1.2 十二經(jīng)筋的生理功能 十二經(jīng)筋縱橫交錯分布于四肢、關(guān)節(jié)、頭面、軀干等全身各處連接人體四肢關(guān)節(jié)骨骼，在全身各關(guān)節(jié)部位（如膝關(guān)節(jié)等）結(jié)聚，從而“連綴百骸，維絡(luò)周身”維持全身整體統(tǒng)一穩(wěn)定。薛立功［6］認為經(jīng)筋維系聯(lián)絡(luò)各組織器官，使人體成為一個有機整體，較之于經(jīng)脈，有形可查，有力可覺。王常海等［7］文獻表明十二經(jīng)筋或支撐人體的坐立行走，或相互協(xié)調(diào)作用產(chǎn)生運動?！端貑枴ゐ粽摗啡铡白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”即經(jīng)筋約束著人的骨骼，主管人體關(guān)節(jié)運動，通過對骨骼的約束和連續(xù)，而使整個軀體得以保持一定的位置和形態(tài)，同時讓人體各關(guān)節(jié)在正常生理活動范圍內(nèi)運動。周士枋等［8］論述從經(jīng)筋分布規(guī)律看，任何關(guān)節(jié)都有功能不同又相互協(xié)調(diào)的陰陽經(jīng)筋，陰陽經(jīng)筋間存在的拮抗作用正是維持人體正常肌肉運動的基本保證。同樣認為在經(jīng)氣的調(diào)節(jié)下，陰陽經(jīng)筋協(xié)調(diào)作用，剛?cè)嵯酀魉救梭w各關(guān)節(jié)的正常運動。此外，經(jīng)筋還可固護人體臟腑和各組織器官，成建軍［9］研究《靈樞經(jīng)》文獻指出人體筋肉組織以其剛勁柔韌之性充實于體表與四肢，形成抗御外邪、保護機體各組織器官及臟腑經(jīng)脈的外周組織體系。臟腑于體腔內(nèi)各自保持著其固定的位置是依靠足太陰經(jīng)筋循行分布于胸腔、腹腔并附著于脊柱，而經(jīng)筋正常生理功能的發(fā)揮又依賴臟腑氣血的滋養(yǎng)。薛立功［6］認為脾氣旺盛，氣血充足，經(jīng)筋得養(yǎng)，則內(nèi)臟恒定于固有的位置；可知脾氣固攝作用是通過足太陰經(jīng)筋實現(xiàn)的。經(jīng)筋在外固定骨骼，在內(nèi)固護臟腑，協(xié)同經(jīng)脈將人體構(gòu)成一個有機的整體。此外，十二經(jīng)筋的正常生理功能的發(fā)揮，離不開由臟腑所化生氣血的濡養(yǎng)，董寶強等［10］尤其認為與肝脾胃及足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的功能密切相關(guān)。十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈在人體的關(guān)節(jié)、筋肉豐厚之處“結(jié)”、“聚”，因而彼此發(fā)生聯(lián)系，加強協(xié)同作用［5］。

1.3 現(xiàn)代解剖學(xué)觀點 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為經(jīng)筋是軟組織形態(tài)的高度概括，是人體筋肉系統(tǒng)的總稱。趙勇等［3］認為經(jīng)筋還包括部分周圍神經(jīng)理論則是根據(jù)沈志生［11］手太陽之筋“結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)小指之上”及足陽明之筋“其病卒口僻，急者日不合，熱則筋縱，日不開”等論述得出的結(jié)論。董寶強等［12］表明有許多肌肉、韌帶等經(jīng)筋組織維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.4 經(jīng)筋病癥及特點 經(jīng)筋病癥主要指各經(jīng)筋循行所過之處的筋肉、關(guān)節(jié)的疾患，主要以疼痛和運動障礙臨床表現(xiàn)為特點，病理為“團結(jié)致病”?！秲?nèi)經(jīng)素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行者僂俯，筋將憊矣?！奔聪榻?jīng)筋聯(lián)絡(luò)周身的聚集地，若不能屈伸，身體就會彎曲，那樣會加重筋的負擔(dān)，就會更加疲乏，產(chǎn)生經(jīng)筋病變。既指出了膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”的生理功能”，又道出了“經(jīng)筋乏憊”為膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變的病理特點。病癥有如經(jīng)筋的牽掣，拘攣、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強直、弛縱以及關(guān)節(jié)活動不利、肢體偏廢不用等。文獻研究表明，目前臨床上常見的四肢軟組織損傷、腰肌勞損、棘間韌帶損傷、梨狀肌綜合征、肩周炎、KOA、橈骨外上髁炎、腱鞘囊腫、肌筋膜炎等疾患，均屬于一般筋病的范疇。特殊經(jīng)筋病癥主要指經(jīng)筋受邪后累及經(jīng)脈及其所屬臟腑和五官九竅的疾患。

2 經(jīng)筋理論在KOA病因病機的應(yīng)用

《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”致經(jīng)脈不通產(chǎn)生疼痛病因。周啟慧［13］表明“橫絡(luò)”是指經(jīng)筋組織長期、反復(fù)勞損，反復(fù)結(jié)筋而形成病灶點。經(jīng)筋病灶點使經(jīng)筋處于勞損狀態(tài)，勞損的肌肉出現(xiàn)保護性痙攣，痙攣又加重了經(jīng)筋的損傷。KOA現(xiàn)代流行病學(xué)研究提示，該病高發(fā)人群為中老年患者，該人群大多平素體質(zhì)為肝腎、脾胃虧虛，氣血兩虛，精虧血少，不能濡養(yǎng)經(jīng)筋，出現(xiàn)經(jīng)筋病變?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！备文I虧虛是病變的根本，風(fēng)寒濕痰瘀邪實痹阻經(jīng)筋為標。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復(fù)受風(fēng)寒濕邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)筋閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機。周世華［14］論述膝部外受風(fēng)寒濕邪加之長期、反復(fù)過度勞累、不協(xié)調(diào)運動和不當休息體位均可導(dǎo)致正常經(jīng)筋運動力線不相協(xié)調(diào)，使膝部的經(jīng)筋運動力線失衡，進而出現(xiàn)經(jīng)筋力線上的點一線一面一體損傷。

3 經(jīng)筋理論在KOA診斷的應(yīng)用

3.1 KOA經(jīng)筋病變的臨床表現(xiàn)

3.1.1 疼痛 該病病理改變發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，由于關(guān)節(jié)軟骨沒有血管和神經(jīng)分布，因而疼痛不可能來自關(guān)節(jié)軟骨。薛立功等［15］認為骨質(zhì)增生常與經(jīng)筋病變同現(xiàn)，而KOA疼痛也是經(jīng)筋病變的臨床表現(xiàn)之一。吳文豹等［16］對164例臨床有骨質(zhì)增生又有疼痛的患者作了詳細的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有增生、壓痛點且二者位置相吻合者僅12例，說明骨質(zhì)增生不是KOA疼痛的主要來源?？梢酝浦渲饕弁磥碓词顷P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等，此都為經(jīng)筋的典型組成部分?？梢?，KOA的疼痛，主要是因為膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病變造成。

KOA屬于中醫(yī)痹證的范疇，其致病機理多位風(fēng)寒濕邪侵襲機體，從而導(dǎo)致肌肉筋骨氣血失和，筋脈閉阻不通，不通則痛，出現(xiàn)肌肉酸痛、麻木、經(jīng)筋痙攣、活動受限等。加之年邁體弱，肝腎不足，氣血生化之源匱乏，難以較好濡養(yǎng)經(jīng)筋，筋骨不榮則痛。此外，跌倒閃挫，血溢脈外，凝結(jié)于肌肉筋骨之間，瘀血阻遏氣機，導(dǎo)致氣機不暢，故表現(xiàn)為腫痛。

通過研究文獻可知，KOA疼痛點是膝部周圍經(jīng)筋病變的主要臨床外在表現(xiàn)之一，研究發(fā)現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛者較多，有壓痛的患者初期占60%，中期多于80%，且最易出現(xiàn)在鵝足部和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處［17］。楊宏［18］臨床研究顯示：膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋陽性反應(yīng)點有二十多處。疼痛點出現(xiàn)率最高的是髕韌帶的起、止點處。劉向前［19］發(fā)現(xiàn)KOA膝關(guān)節(jié)周圍常見壓痛點多在髕骨周圍，壓痛部位由高到低依次為髕骨、髕周、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊等處。曾廣南等［20］研究認為按發(fā)生頻率由高到低依次為髕尖內(nèi)、外側(cè)面、收肌結(jié)節(jié)、鵝足腱、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、股骨和脛骨髁以及腘窩中央等處。

3.1.2 關(guān)節(jié)僵硬，運動功能障礙 經(jīng)筋有約束人體骨骼，主管關(guān)節(jié)正常生理活動的生理功能，而一旦風(fēng)寒濕邪侵入人體，經(jīng)筋氣血失和，加之年老肝腎虧虛，氣血生化乏源，難以濡養(yǎng)經(jīng)筋，其生理功能不能正常發(fā)揮，“寒性收引”出現(xiàn)經(jīng)筋攣急、反折、掣引、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強直、弛緩以及關(guān)節(jié)活動不利、關(guān)節(jié)僵硬的病理改變。張蓉等［1］認為關(guān)節(jié)附近的經(jīng)筋由于寒凝、瘀血、痰濕致炎性滲出、粘連、瘢痕、條索、結(jié)節(jié)、肌肉痙攣或筋膜攣縮，出現(xiàn)僵硬癥狀。進而膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊纖維化和（或）有較大的外凸性骨贅形成，經(jīng)筋主司關(guān)節(jié)生理功能受損最終出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)運動障礙。

3.1.3 脫位、半脫位、畸形 KOA脫位、半脫位、畸形，運用經(jīng)筋理論可理解為：首先，分布在膝關(guān)節(jié)附近的經(jīng)筋由于風(fēng)濕寒凝等致病因素出現(xiàn)粘連、瘢痕、痙攣或筋膜攣縮。其次，由于年老肝腎不足，氣血生化難以滿足經(jīng)筋的生理需要，加之長期反復(fù)勞損使經(jīng)筋長時間應(yīng)力集中或超限度循環(huán)載荷，可以使局部組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生進一步改變。趙勇等［3］認為出現(xiàn)筋膜和肌肉的代償性增生肥厚。中醫(yī)認為“膝為筋之府”，上述病理改變都會損害膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”的生理功能，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào)，力線改變，關(guān)節(jié)軟骨受力不均、反復(fù)磨損最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)功能發(fā)生退變，嚴重者則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、脫位及半脫位。

3.2 KOA的經(jīng)筋辨證分型及經(jīng)筋病灶 依據(jù)循行于膝部足三陰經(jīng)筋重疊合而為一，故只需算作一條。據(jù)KOA陽性經(jīng)筋病灶部位與循行于膝部的經(jīng)筋的走形關(guān)系，檢查時遵循“以痛為腧”和“以灶為腧”的方法，王躍輝等［21］據(jù)上所述可得到單獨的四種經(jīng)筋證型：足太陽經(jīng)筋型、足陽明經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型和足少陽經(jīng)筋型，而復(fù)合型以兩者組合命名，如陽明—太陽型等。并認為臨床以足陽明筋型多見。經(jīng)筋病灶好發(fā)于經(jīng)筋的“左右盡筋上（即肌腱、韌帶的附著處）”、肌肉交叉點、筋膜線等處，因為這些地方多位應(yīng)力集中的部位。膝關(guān)節(jié)乃諸條經(jīng)筋匯聚之處，故以疼痛為臨床表現(xiàn)的經(jīng)筋病灶常集中在膝部。

4 經(jīng)筋理論在KOA治療中的應(yīng)用

4.1 理筋療法 經(jīng)筋的理筋治療手法有多種，有按、壓、推、扣、撥、扭、捻和擦等八法，其中按、推、壓三個手法除可用于經(jīng)筋病灶的診斷，還可用于膝部理筋推拿治療，可以促使局部毛細血管擴張，進而改善膝部血液循環(huán)，從而使經(jīng)筋從聚結(jié)、攣縮的氣血閉阻狀態(tài)變?yōu)闅庋〞车纳砥胶鉅顟B(tài)。此外手法的持續(xù)擠壓還可以增加淋巴液循環(huán)，加速水腫和炎性滲出的吸收，促進腫脹的消除。手法運用的同時也可以緩解筋肉的攣縮、松解關(guān)節(jié)粘連。

薛立功等［15］研究表明對外傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)錯位，或由于經(jīng)筋損傷而出現(xiàn)痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)傾斜或錯位者亦可應(yīng)用牽引，扳正等手法以復(fù)位。梁樹勇等［22］采用經(jīng)筋消灶手法對80例KOA膝關(guān)節(jié)相關(guān)的經(jīng)筋系統(tǒng)進行全面松解，再重點對所查及的病灶點彈、撥、按、揉，力求對其軟化、松解，治療組有較好療效。石宇熊［23］運用按揉法、推磨髕骨法、點穴撥筋法、搓法的推拿手法治療KOA76例，使患膝功能得以改善，取得滿意的臨床療效。王常海［24］研究認為，理筋手法推拿治療除改善局部血液循環(huán)、加速淋巴循環(huán)作用以外，此法的應(yīng)用更大的作用是松解關(guān)節(jié)、筋肉粘連，解除痙攣，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，恢復(fù)關(guān)節(jié)動態(tài)平衡，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓，有利于關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成，加速損傷的良性修復(fù)。

4.2 經(jīng)筋針刺“消灶”療法 根據(jù)現(xiàn)有的少量文獻和針灸普遍的治療作用原理，在治療KOA方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為針灸可能是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)提高人體痛閾、對內(nèi)源性阿片物質(zhì)的調(diào)節(jié)等減輕疼痛，同時通過促進局部血液、淋巴循環(huán)、加速炎性致痛物質(zhì)排出、消除水腫，改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)臨床實踐則表明，治療經(jīng)筋病變據(jù)《靈樞·經(jīng)筋篇》中提出的“以燔針劫刺，以痛為腧，以知為數(shù)”為治療原則，多以“燔針劫刺”為特殊治法，燔針為火針，適用于經(jīng)筋寒證，其針法是固灶行針，快進快出，以痛為腧，以知為數(shù)。針灸可能還具有促進軟骨修復(fù)作用，能加快損傷的良性修復(fù)過程。

治療中，韋英才［25］論述經(jīng)脈取穴多以“辨經(jīng)取穴”為主，如同經(jīng)取穴、他經(jīng)取穴等，往往不能直達病灶。而經(jīng)筋取穴則為“病灶”，采取針灸、手法等可直達病所，采取“消灶法”，療效顯著。馬曉晶等［26］是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下采用長圓針療法，以“解結(jié)法”治療經(jīng)筋頑固痹痛：（1）刺分肉（治肌痹）（2）剌腱或腱末端（治筋痹）（3）刺骨膜（治骨痹），均取得良好療效。田有良等［27］采用長圓針，根據(jù)經(jīng)筋起于四肢呈向心性循行分布規(guī)律，在以足三陽、三陰經(jīng)筋膝關(guān)節(jié)結(jié)聚處尋找受損的筋結(jié)點即結(jié)筋病灶點運用解結(jié)法治療KOA，取得顯著療效。顧宜宜等［28］運用經(jīng)筋齊刺法臨床治療KOA，臨床療效明顯且優(yōu)于常規(guī)針刺治療組。

4.3 循筋拔罐、中藥薰洗、貼敷療法 此外，還有拔罐、中藥薰洗、貼敷等方法，都是在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，溫通氣血，疏通筋絡(luò)，從而緩解肌肉和關(guān)節(jié)韌帶的緊張，疏經(jīng)活血，調(diào)養(yǎng)筋氣，使緩急之筋得以復(fù)原，進而打破經(jīng)筋“團結(jié)致病”的病例機制，降低骨內(nèi)壓力，促進關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙。

梁樹勇等［29］臨床應(yīng)用不同型號的玻璃罐，在膝關(guān)節(jié)病灶點及相關(guān)經(jīng)筋部位施閃火罐法治療，結(jié)果證明經(jīng)筋療法治療KOA有一定療效。劉金文［29］采用金桂外洗方，對KOA患者膝部的功能以及生存質(zhì)量的改善發(fā)揮取到了一定的臨床療效。周啟慧［13］用通痹止痛膏貼敷療法治療KOA 120例，取得顯著臨床療效。王汝梅等［31］采用中藥（川烏、桂枝、細辛等）薰洗，配以藥膏（白芥子、肉桂等）貼敷治療KOA 80例，較內(nèi)服藥治療組療效佳。萬萍等［32］中藥穴位貼敷治療KOA，取穴：內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉等，減輕疼痛明顯。李剛等［33］采用祛風(fēng)通絡(luò)散薰藥加消腫止痛膏外敷治療KOA 32例，取得了滿意療效。

綜上所述，KOA疼痛點是膝部周圍經(jīng)筋病變的主要臨床外在表現(xiàn)之一，可見疼痛點的準確定位以及出現(xiàn)頻次的高低與膝部周圍經(jīng)筋病變中醫(yī)特色診斷有一定的相關(guān)性，值得進一步深究。基于經(jīng)筋理論研究KOA痛點相關(guān)性分析目前較少；對KOA經(jīng)筋證型和經(jīng)筋病灶調(diào)查的研究開展很少；更為重要的是，經(jīng)筋辯證分型與KOA常見壓痛點相關(guān)性缺乏系統(tǒng)概括性研究，這很大程度上限制了經(jīng)筋理論和經(jīng)筋療法在KOA診斷及治療中的應(yīng)用。故而，對膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變證型與KOA疼痛癥狀出現(xiàn)位置、出現(xiàn)頻次的相關(guān)性探討，并借助現(xiàn)代技術(shù)進行定量研究，對于KOA的診斷臨床思路有現(xiàn)實性指導(dǎo)意義，同時，對于中醫(yī)特色非藥物療法的推廣具有重要意義。

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