雷瑗琳主任醫(yī)師從“心胃同治”理論治療心悸經(jīng)驗總結(jié) *

劉婧 張立 楊敏 李苗 張妍 雷瑗琳

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.西安市第五醫(yī)院，陜西 西安 710082；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

“心悸”是指心中悸動不安甚則不能自主的一種病癥，多在情緒波動，過度勞累時誘發(fā)，常常伴胸悶、氣短、失眠等癥狀。輕者發(fā)為“驚悸”，重者即為”怔忡”。心悸癥狀描述始見于《素問·痹論篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！贝藭r對于“心悸“的認識還處于內(nèi)外因共同致病階段，東漢張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水在腎，心下悸”“凡食少飲多，水停心下，甚之則悸?！笔滋嵝募虏∶倬罢J為心悸的病因主要在寒痰凝滯，飲停胸脅。隋唐時期，隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候》中提出“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定”。唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟脈輪》中云：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則心悸?！保梢娫谒逄茣r期，對心悸的認識上升到本虛標實，內(nèi)外合邪階段。后代醫(yī)家對心悸病因的認識更為豐富，成無己提出“悸者，心忪是也”；朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中說:“驚悸者血虛。”林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐”。明代醫(yī)家虞摶明確指出怒、驚或思慮太過等情志因素會導(dǎo)致驚悸病證的發(fā)生。驚悸與心、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，病機多為心血不足、神明不安而發(fā)作，亦有因清痰積飲留結(jié)于心胞胃口而導(dǎo)致。《景岳全書·怔忡驚恐》謂：“此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁。”唐宗海在《血證論》“驚悸”“怔忡”篇認為心悸的病因病機主要是虛、痰、瘀、火，與心、膽、胃三臟腑有關(guān)。

由歷史沿革看來，明清之后隨著對心悸的認識逐漸成熟，已有醫(yī)家將心悸與膽，肝，胃等相聯(lián)系[1]。中焦乃斡旋上下之所，脾胃功能的失調(diào)是導(dǎo)致心悸的重要因素，因此由脾胃出發(fā)治療心悸具有理論基礎(chǔ)[2]。雷瑗琳主任醫(yī)師系國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人、首屆西安市名中醫(yī)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30年，尤其擅長治療心血管疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨老師左右。老師在常年臨癥過程中發(fā)現(xiàn)心系疾病與中焦脾胃功能失常有著密切的聯(lián)系。心胃同治目前已經(jīng)發(fā)展成為一套完成的理論體系，老師在此基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代研究和自身臨床經(jīng)驗又提出治悸四法，現(xiàn)將老師思想形成的理論基礎(chǔ)以及具體臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，供各位同行參考。

1 “心胃同治”治療心悸的理論基礎(chǔ)

心與胃在生理病理上相互關(guān)聯(lián)、相互影響[3]，心胃同治早已經(jīng)提出，并且也在臨床中取得了良好療效[4]。其理論主要包括以下幾方面：

1.1心與脾 五行上母子相關(guān)[5]。脾臟屬土，心屬火，火能生土，心與脾乃母子關(guān)系。脾必得心火的溫煦才能生化不息。一旦在外因或內(nèi)因作用下臟腑功能失調(diào)，母病可及子，子病亦可及母。心病可以傳脾胃，脾胃病變也可以傳心。如臨床中心律失常病人除了心慌氣短，還有食欲欠佳，胃脹等表現(xiàn)。

1.2心與脾胃 功能上相互作用[6]。心與脾胃在功能上緊密相連，心主血脈與主神志的功能均賴脾胃運化水谷產(chǎn)生的氣血榮養(yǎng)。心氣依賴脾胃化生的宗氣以推動，心血依賴脾胃化生的營氣以充養(yǎng)。如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！毙难闷⑽缸甜B(yǎng)，才能運行周身，內(nèi)濡養(yǎng)五臟六腑，外濡養(yǎng)皮膚官竅。胸中宗氣由肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣結(jié)合而形成，聚于胸中，貫心脈而行氣血，《靈樞·邪客篇》中說：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”?？梢娦难潱囉谧跉獾淖甜B(yǎng)。脾胃位于中焦，為人體氣機升降的樞紐，為氣血生化之源，但需心陽的溫化作用才能化生血液，如《靈樞·決氣篇》指出：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血?！?/p>

1.3經(jīng)絡(luò)上相互連接[7]足太陰脾經(jīng)之脈，起于大指端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽，連舌本，散舌下。其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中。脾之大絡(luò)，名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅，同手少陰心經(jīng)相交于胸中?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至辟，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”如脾經(jīng)中隱白穴可治療：夢魘，多夢癲狂，驚風(fēng)，胸痛，心痛，而脾經(jīng)大包穴則可以統(tǒng)血養(yǎng)經(jīng)，寬胸止痛。

1.4現(xiàn)代研究中心律失常與消化系統(tǒng)疾病有著密切關(guān)系 胃腸道是一個由腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)控制和調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，本來這個系統(tǒng)并不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)與脊髓神經(jīng)元直接控制，但腸自主神經(jīng)系統(tǒng)會通過交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)同中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過合成和分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)參與腸道的運動、分泌及內(nèi)臟敏感性的調(diào)控稱為腦腸軸。這一學(xué)說體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體觀。機體受到刺激時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)強烈興奮，釋放的中樞介質(zhì)-腦腸促皮質(zhì)素釋放激素(CRH)有助于介導(dǎo)直結(jié)腸對應(yīng)激的敏感性。進一步使用調(diào)心安神和胃類中藥對腸易激綜合征(IBS)大鼠模型進行干預(yù)時發(fā)現(xiàn)CRH得到了一定程度的抑制，推測CRH可能是心胃相關(guān)這一理論的物質(zhì)基礎(chǔ)[8-9]。

雷老師在心胃同治的基礎(chǔ)上進一步提出，心悸一病包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心律失常，心臟神經(jīng)官能癥等病。該病多由冠心病、風(fēng)心病、心衰、竇房結(jié)功能異常等器質(zhì)性心臟病引起。治療上應(yīng)當(dāng)積極糾正原發(fā)病，但臨床常常由于高齡/基礎(chǔ)疾病多等各種原因沒有辦法進行血運重建，瓣膜置換，或者起搏器置入等手術(shù)。中醫(yī)在治療心悸上可以發(fā)揮其辨證治療的個體化優(yōu)勢。老師指出“心悸”一病虛證多，實證少，內(nèi)傷多，外感少。治療上要分清虛實，強調(diào)氣血，固護脾胃，不忘氣機。心胃同治主要在于心胃同病。心悸的主要病因病機老師認為有以下幾點:①氣血虧虛，心脈失養(yǎng)。心主血脈功能的完整運行主要靠胸中宗氣的推動和血脈中營氣的濡養(yǎng)，脾胃為氣血化生之本，脾胃功能失調(diào)則氣虛血弱，水谷精微不得化生，心脈不得濡養(yǎng)則出現(xiàn)心悸。②痰熱阻絡(luò)，心脈不通。素體陽盛，進食肥甘厚膩，痰濕礙脾，從陽化熱，痰熱阻絡(luò)，熱擾心神，發(fā)為心悸。③痰濕不化，水飲凌心。脾胃虛弱，運化水液功能失調(diào)，導(dǎo)致三焦氣機閉阻，濕從寒化，造成水飲凌心，水濕上犯心脈終造成心悸。④氣機不暢，心脈不通。心主神志變化，現(xiàn)代社會工作壓力大，經(jīng)常出現(xiàn)情志疾病，情志疾病多半由于氣機逆亂失常，造成心神不寧，心慌心悸。心慌不適日久不愈，伴隨肝氣郁結(jié)，久而化火，橫逆犯脾，繼而伴有食少納呆，脘痞脹滿等肝脾不調(diào)之癥。

2 雷瑗琳主任醫(yī)師以調(diào)理脾胃為基礎(chǔ)總結(jié)出“治悸四法”

2.1補益中焦，益氣養(yǎng)血 脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃病可致水谷之氣生成障礙，宗氣虛弱而不能灌注心脈?！堆C論·陰陽水火氣血論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而為赤，是之為血?！薄礊椤胺钚幕唷薄f，可見心在氣血運化中起著至關(guān)重要作用[10]。若心脈失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸。證見乏力心悸，氣短懶言，面色無華，動則氣短，舌淡，苔白，舌體瘦薄，脈沉細弱。此證為中焦化源不足，治療上應(yīng)以健脾益氣，補氣養(yǎng)血。臨床常用炙甘草湯、歸脾湯等[11]。補氣養(yǎng)血藥不外人參、黃芪、黨參、白術(shù)之類，性多甘溫或甘平。氣血虛弱之人不可峻補，宜少用人參，可用黨參，太子參、茯苓等，以防峻補太過，另外在補氣藥中當(dāng)加入一些行氣藥物，如用枳術(shù)丸治療心悸[12]。另外在臨床上見到氣虛患者不可直接大劑量運用化瘀藥物，以免耗傷胸中之宗氣，宗氣下陷更會出現(xiàn)心慌，心悸，呼吸困難，胸痛不適。應(yīng)當(dāng)先提補宗氣，臨床上用升陷湯治療氣虛下陷之心悸，胸痹等癥，取得了良好效果[13]。

2.2顧護脾胃，清熱化痰 目前隨著生活條件改善，過食肥甘、運動少，體重超標，血脂高的患者越來越多。痰濕體質(zhì)，肥甘厚膩易滋生痰濕，脾主運化，脾胃損傷則運化失職，濕濁彌漫，凝聚為痰，痰濕郁久化熱，熱擾心神發(fā)為心悸。此證型可見患者形體肥胖，心慌，胸悶氣短，口苦，煩悶，舌苔黃、厚、膩，脈滑。濕性重濁，致病易纏綿難愈；痰濕郁久不化而生熱，熱擾心神，出現(xiàn)心悸。治療上以瓜蔞薤白半夏湯，黃連溫膽湯加減，導(dǎo)痰湯治療冠心病也取得了良好的效果[14]。在臨床應(yīng)用時可適當(dāng)配伍少許芳香化濕之品，選用藥多歸脾胃二經(jīng)，以調(diào)脾胃氣機升降，這樣可助其祛痰化濕[15]。

2.3溫陽化飲，利水定悸 對于一些久病體質(zhì)虛弱的老年患者，多見于冠心病，心衰后期，脾陽虛衰，陽氣不足的患者，陽氣不能溫化水液，水液不循常道，泛溢肌膚，上凌心肺，發(fā)為心悸。?？梢姷骄徛偷男穆墒С?，或慢快綜合征，心悸頻作，四肢浮腫，胸悶氣短，乏力明顯，不思飲食，舌淡，舌體胖大，脈沉滑。擬方以益心附葶飲加減(雷老師自擬方，具體藥物組成包括：附子，葶藶子，茯苓，人參，白術(shù)，桂枝)合小建中湯溫補心脾腎陽氣[16-17]。，此類患者在治療上應(yīng)注意有些患者虛不受補，在附子、人參的藥物的用量上應(yīng)適當(dāng)靈活掌握。

2.4疏肝和胃，行氣通絡(luò) 現(xiàn)代社會壓力較大，經(jīng)常面臨著熬夜，加班，失眠，焦慮等問題。脾胃同為氣機升降的樞紐，若脾胃升降失司，胸中氣機宣降失常則發(fā)為心悸。另《脾胃論》強調(diào)脾胃為元氣之本，若長期情緒不暢容易耗傷元氣，氣與火不兩立，元氣虛則陰火盛，上擾心神，發(fā)為心悸[18]。此類患者通常脈弦，舌紅，苔少。多見于一些更年期患者，還有一些神經(jīng)官能癥患者[19]。老師認為治療上以六君子湯合四逆散加減。除了藥物治療還應(yīng)注意患者的心理疏導(dǎo)，盡量保持良好的睡眠，健康規(guī)律飲食。

3 病案舉例

高某，男，43歲，以“陣發(fā)性心慌伴失眠3月余”為主訴入院，自訴近3月出現(xiàn)陣發(fā)性心慌不適，多在精神緊張，勞累后發(fā)作，伴有失眠，間斷顏面、下肢水腫。動態(tài)心電圖檢查提示:陣發(fā)性房顫，異位加竇性心律，總心搏111357個，平均心率:78次/分，房顫占總心搏40.3%，室早0個，房早:5782個。四診：舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈結(jié)滑。

西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)房性早搏，陣發(fā)性房顫。

中醫(yī)診斷:心悸，陽虛水泛

治療：益心附葶飲加減。具體擬方如下：

黑附片30 g先煎，炒葶藶子30 g，炙甘草10 g，太子參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黃芪15 g，益母草12 g。6付，每日一劑，水煎服。

1周后復(fù)診，患者自訴心慌不適較前明顯減輕，仍有失眠，舌淡較前好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈滑。調(diào)整方劑如下：

炙甘草10 g，太子參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黃芪15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。6服，每日一劑，水煎服。

此次服藥一周后患者自訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，心慌不適較前進一步減輕。復(fù)查動態(tài)心電圖提示：竇性心律，總心搏：72299次。平均心率：73次/分。無房顫，房性早搏798個，室早0個。

按語:此患者為中年男性，平日工作長期勞累，心脾兩虛，日久不愈，氣血陰陽耗傷，發(fā)為心悸。雷主任以附子、桂枝溫通心脈，葶藶子瀉肺利水，白術(shù)、茯苓固護脾胃，砂仁化濕，炙甘草補脾氣，健運中焦使氣血得以化生。太子參、黃芪益氣(老師考慮到人參過于溫燥，故用太子參滋陰益氣)。考慮患者睡眠欠佳加用酸棗仁、柏子仁安神。氣虛者鼓動力量較弱，多出現(xiàn)淤阻脈絡(luò)，方中加用川芎、赤芍活血通絡(luò)。二診時患者病情較前明顯緩解，但仍遺留有失眠，考慮有脾虛氣弱，運化不健，氣血乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)而失眠，加用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，斂陰入陽，二診患者服藥后自訴心慌，失眠等不適消失，自覺房顫近幾日未發(fā)作?；颊邚?fù)查心電圖房顫，早搏均較前明顯減少。臨床也有大量此方治療心悸的經(jīng)驗總結(jié)[20]。

綜上，在跟隨老師學(xué)習(xí)的過程中，筆者體會心悸一病發(fā)病原因復(fù)雜，在臨床治療中更應(yīng)當(dāng)注重結(jié)合每位患者的情況辨證論治，審證求因，更多的從母子同病，氣機升降，氣血化生等理論出發(fā)，思考脾胃與心的關(guān)系，做到整體辨證，統(tǒng)籌把握，這樣才能全局把握疾病的轉(zhuǎn)機和關(guān)鍵節(jié)點，更多的造?；颊摺?/p>