強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯治療經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后殘留癥狀臨床療效觀察 *

張保平 寇久社 張鴻 丁天紅 李媛媛 吳濤 安國(guó)松 楊文杰 楊娟利

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是中醫(yī)理療科、疼痛科及脊柱外科常見(jiàn)、多發(fā)疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，LDH在人群中的發(fā)病率男性多于女性，男性約為52%，而女性約為38%。腰椎間盤突出癥主要是因?yàn)楦鞣N外力及長(zhǎng)期應(yīng)力、生物力學(xué)的改變，以及椎間盤不同程度的退行性改變后，最終導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂處突出(甚至脫出)，使得相對(duì)應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根被壓迫或刺激，產(chǎn)生對(duì)患者的日常生活能力和工作造成嚴(yán)重影響的單側(cè)或者雙側(cè)下肢神經(jīng)功能感覺(jué)障礙等的一系列癥狀。腰椎間盤突出癥在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)屬于腰痛、痹證范疇，中醫(yī)治療方法多、改善癥狀明顯，其口服中藥、針刺等治療對(duì)改善腰椎間盤突出癥下肢疼痛、麻木、酸困等癥狀療效確切，對(duì)改善和緩解PELD術(shù)后殘留下肢酸、困、麻木等癥狀也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有關(guān)LDH的治療方法繁多復(fù)雜，但在嚴(yán)重椎間盤突出、明確脊神經(jīng)受壓的椎間盤病癥中，首先應(yīng)解除神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，故目前PELD治療對(duì)緩解疼痛、提高患者生活及工作質(zhì)量方面仍是其他治療方法所不能替代的。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者接受度高等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者康復(fù)快，且臨床療效滿意。然而，在臨床治療過(guò)程中，也經(jīng)常遇到PELD術(shù)后，患者癥狀緩解不徹底，甚至較術(shù)前加重的情況。查閱文獻(xiàn)，該癥狀發(fā)生率并不低[1]，直接影響了手術(shù)治療的預(yù)期效果。臨床上關(guān)于LDH術(shù)后綜合征的發(fā)病率的報(bào)道稍有差異，研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，其發(fā)生率在10%～40%之間。而西醫(yī)治療術(shù)后殘留麻木等癥狀患者，療效有限[4]?？梢?jiàn)，LDH術(shù)后綜合征是影響手術(shù)療效和患者滿意度的重要因素之一。因此，在臨床工作中，如何減少LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生以及改善術(shù)后相關(guān)癥狀、提高患者生活質(zhì)量，成為最棘手的問(wèn)題之一。而我們對(duì)2018年5月—2020年5月在本科室接受PELD治療的LDH患者殘留術(shù)后腰部及下肢酸、困、麻木及疼痛不適癥狀患者，術(shù)后3天配合口服強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯治療，觀察口服中藥湯劑聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)(PELD)治療LDH殘留癥狀的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察病例60例患者均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科收住入院的確診LDH并術(shù)后殘留有腰腿部癥狀的住院患者。

1.1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在20～70歲之間，病程在3個(gè)月以上者；②根據(jù)患者的病史及影像學(xué)檢查資料，同時(shí)要求符合腰椎間盤突出癥中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；③有椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥同時(shí)已經(jīng)行PELD的患者，同時(shí)手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)3/4、L4/5或L5/S1；④術(shù)前的癥狀術(shù)后得到一定緩解，但仍殘留有癥狀或有新的癥狀出現(xiàn)；主要表現(xiàn)為:腰部或腿部疼痛，相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木、皮膚感覺(jué)異常以及下肢肢體肌力的減弱；⑤術(shù)后復(fù)查腰椎MRI其手術(shù)節(jié)段無(wú)髓核殘留及神經(jīng)根壓迫征象。

1.1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出現(xiàn)腰部及下肢殘留癥狀不能由椎間盤突出術(shù)后殘留得到解釋，或者術(shù)后出現(xiàn)或加重的癥狀是其他基礎(chǔ)疾病引起已經(jīng)明確原因的；②合并腰椎滑脫以及椎管狹窄的患者；③同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段出現(xiàn)腰椎間盤突出，癥狀及體征不能明確的患者；⑤合并其他系統(tǒng)疾病的患者以及妊娠期女性；⑥長(zhǎng)期口服止痛類藥物及精神類藥物的患者。

1.2影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、腰椎CT和腰椎MRI檢查后明確神經(jīng)根受壓，PELD手術(shù)適應(yīng)癥明確的術(shù)后患者。其中治療組中L5/S1椎間盤突出者19例，L4/5椎間盤突出者10例，L3/4椎間盤突出者1例；對(duì)照組中，L5/S1椎間盤突出者18例，L4/5椎間盤突出者12例，對(duì)照組和治療組，組間比較椎間盤突出節(jié)段分配差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)，具有可比性。所有入組患者經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查及體征、臨床癥狀等，確診為L(zhǎng)DH，經(jīng)手術(shù)治療后且伴有明確術(shù)后殘留癥狀，無(wú)骨性椎管狹窄及腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)術(shù)中神經(jīng)及脊髓損傷患。

1.3方法 依據(jù)患者術(shù)后先后順序完全簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，分為治療組和對(duì)照組。其中，治療組(口服中藥組)30例，男18例，女12例；平均年齡(50.23±7.21)歲；病程0.5～4.7年；平均病程(2.7±1.56)年；術(shù)前VAS評(píng)分為(8.61±1.20)；術(shù)前JOA評(píng)分為(10.38±2.37)。對(duì)照組(臨床觀察)30例，男19例，女11例；平均年齡(50.63±6.79)歲；病程0.6～4.5年；平均病程(3.1±1.39)年；術(shù)前VAS評(píng)分為(8.41±1.32)，術(shù)前JOA評(píng)分為(10.45±2.32)。治療組和對(duì)照組患者年齡、性別、病程及術(shù)前JOA評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)，兩組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況

1.3.1手術(shù)方法 60例入組患者均行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)；術(shù)后明確殘留癥狀，治療組術(shù)后第2日即給予自擬強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯加味(1日2次，1次1袋200mL由陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室提供)和基礎(chǔ)(抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng))治療，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。

1.3.2強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯組成 當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，生地12 g，熟地12 g，狗脊10 g，川牛膝10 g，白芍10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，陳皮10 g，知母6 g，黃柏6 g，小茴香10 g，枸杞子10 g，乳香6 g，焦三仙各6 g。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床24 h，同時(shí)依據(jù)診療常規(guī)給予脫水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。24小時(shí)后下床活動(dòng)，下床時(shí)佩戴腰圍固定保護(hù)。2組患者均要求在術(shù)后8周內(nèi)避免彎腰活動(dòng)及絕對(duì)禁止重體力勞動(dòng)。根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以增強(qiáng)腰背肌肌力，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)腰椎不穩(wěn)所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥[7]。

1.4療效評(píng)價(jià) 總體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)，JOA評(píng)分改善率=[(隨訪評(píng)分-術(shù)后第1天評(píng)分)/(29-術(shù)后第1天評(píng)分)]×100%。改善率(k)=100%為治愈，k>60%為顯效，k=25%～60%為有效，k<25%為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分[8]治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1周的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月比較，治療組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分情況

2.2術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月2組JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率(%)變化情況 治療組與對(duì)照組手術(shù)前后的腰椎JOA評(píng)分比較，術(shù)后好轉(zhuǎn)率均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著時(shí)間推移治療組術(shù)后腰椎JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組有顯著提高(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月2組JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率變化情況

2.3術(shù)后3個(gè)月2組療效評(píng)價(jià) 根據(jù)PELD術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，再結(jié)合JOA評(píng)分改善率計(jì)算法得出結(jié)論，其治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后治療3月療效比較(n)

2.4影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI，原突出的椎間盤消失或縮小。

2.5術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后未出現(xiàn)椎間隙感染和椎旁血腫病例，無(wú)并發(fā)腦脊液漏患者，無(wú)因手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重及死亡患者。

3 討論

目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和更新，LDH的各種中西醫(yī)治療方法種類繁多，尤其現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣，而一般腰椎手術(shù)普遍會(huì)直接或間接引起局部軟組織水腫、黏連，導(dǎo)致肌肉筋膜痙攣而造成疼痛[9]。術(shù)后部分患者殘留神經(jīng)癥狀一直是臨床研究的難題[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為術(shù)后殘留癥狀的主要病理機(jī)制包括炎性反應(yīng)、壓迫學(xué)說(shuō)以及精神因素[11]，PELD對(duì)于腰椎間盤突出癥有明確神經(jīng)根受壓的治療，因在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚地看到破裂的纖維環(huán)、突出的髓核、受壓的神經(jīng)根以及硬膜囊及增生的骨組織，運(yùn)用其專業(yè)配套的升級(jí)擴(kuò)孔器和與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療儀器，逐步緩慢擴(kuò)大椎間孔、接觸神經(jīng)根受壓，并有效利用抓鉗摘除突出的椎間盤髓核組織，同時(shí)鏡下去除增生骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，緩解疼痛，從而達(dá)到治療的目的[12-14]。然而，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)選擇PELD治療的LDH患者，其病程相對(duì)較長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期持續(xù)的機(jī)械壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根萎縮，即使通過(guò)PELD治療解除壓迫，其神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)仍會(huì)遺留異常[15-16]；再加上手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)刺激或損傷神經(jīng)根及周圍組織等，致使神經(jīng)及周圍組織水腫而出現(xiàn)術(shù)后不同程度的腰腿酸脹、麻木、疼痛以及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)功能障礙等系列癥狀，或者患側(cè)肌力恢復(fù)不佳等一系列的臨床表現(xiàn)[17]。

經(jīng)筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)中醫(yī)、中藥治療LDH圍手術(shù)期的理論研究甚少，但在外科系統(tǒng)疾病的圍手術(shù)期中醫(yī)、中藥治療治療方面的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)數(shù)不甚數(shù)，這其中如氣血津液學(xué)說(shuō)、脾胃學(xué)說(shuō)以及肝腎虧虛經(jīng)典論著等對(duì)LDH圍手術(shù)期的治療也同樣具有非常有價(jià)值的臨床指導(dǎo)意義。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于“腰痛”、“痹證”、“腰腿痛”范疇?！端貑?wèn)·脈要精微論》:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論》記載:“勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！币虼苏J(rèn)為腰痛病機(jī)主要為氣滯血瘀，筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)，病位在腰，與腎密切相關(guān)[18-19]。說(shuō)明腎虛是LDH發(fā)病病因關(guān)鍵所在，因此補(bǔ)肝益腎是治療本病應(yīng)該把握的主要原則。腰為腎之府，腎主骨，肝主筋，本病發(fā)病原因多因肝腎虧損，筋骨失榮，骨失榮則酸困不舒，筋失榮則麻木不仁，在勞損、風(fēng)寒濕邪等外部原因作用下，侵入經(jīng)筋，傷及筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻，筋骨失榮，而發(fā)為腰痛，故治療以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨為基礎(chǔ)?；诖耍铱七\(yùn)用國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)殷克敬教授臨床經(jīng)驗(yàn)方——強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯進(jìn)行PELD術(shù)后康復(fù)調(diào)治。本方由熟地、生地、當(dāng)歸、白芍、陳皮、小茴香、川牛膝、杜仲、茯苓、知母、黃柏、續(xù)斷、狗脊、枸杞子、乳香、焦三仙18味中藥組成。LDH術(shù)后患者，其術(shù)前病程多久治未愈，久病多虛，故其素有肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之術(shù)后氣血俱損，又兼有術(shù)中出血而致局部瘀血阻滯，故殷克敬名老中醫(yī)擬定此方具有補(bǔ)肝腎以益氣和血活血，強(qiáng)筋骨以溫經(jīng)通痹止痛?？傊?，其通方以滋水涵木，又和血理氣，使肝木條達(dá)，同時(shí)又可活血通絡(luò)，舒筋止痛，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，達(dá)到定向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血、散結(jié)止痛之功，可有效緩解PELD術(shù)后殘留有腰腿酸困、麻木及疼痛等癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)也研究表明，術(shù)后氣虛血瘀是影響康復(fù)的主要障礙，所以補(bǔ)腎活血化瘀對(duì)改善術(shù)后神經(jīng)癥狀有所幫助[20]。

縱觀其方，方中生、熟二地以益腎填精為君藥。生地性涼而不寒，功在生血脈、益精髓；熟地乃用黃酒九制蒸曬而成，其性微溫，甘而不苦，為滋陰補(bǔ)腎之要藥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰為腎之府，肝主筋，腎主骨。”生、熟二地相合以相互促進(jìn)，其功益彰，共奏滋陰補(bǔ)腎、益精填髓之功效而為君。杜仲、續(xù)斷，入肝、腎經(jīng)，性溫而補(bǔ)為臣，《赤水炫珠》用于治療妊娠腰背痛，兩藥相伍可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，通血脈，止痹痛，為治療肝腎虧虛，腎精不足之腰膝酸痛，筋骨痿軟、足膝無(wú)力之常用藥對(duì)。杜仲善走在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中；續(xù)斷常行于筋節(jié)氣血之間，故二藥相合可進(jìn)一步促進(jìn)君藥加強(qiáng)其補(bǔ)肝腎、壯筋骨、通血脈、止腰痛之功效。根據(jù)歷代中醫(yī)各家臨床體會(huì)，杜仲、續(xù)斷二藥相伍，不論內(nèi)傷腰痛，還是外傷腰痛種種，運(yùn)用上藥均可獲效，痛止病除。小茴香一味，性辛溫，入腎、膀胱、胃經(jīng)，因具有散寒止痛、理氣和胃之功，而善治腎虛腰痛，轉(zhuǎn)側(cè)不能，嗜臥疲弱；枸杞子味甘多液，為滋補(bǔ)肝腎最良之藥，因其色赤入走血分，又善化瘀，因術(shù)后多虛、多瘀而用枸杞既補(bǔ)益肝腎、又可化瘀通絡(luò)止痛；狗脊味苦甘，性溫，為強(qiáng)筋骨要藥，臨床應(yīng)用于腰脊僵硬、疼痛、屈伸不利等癥，與上藥相合其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，堅(jiān)筋骨之力量增強(qiáng)，上五味共湊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功為臣。知母、黃柏性寒而滋腎潤(rùn)燥，相須為用，清化下焦?jié)駸?，為滋腎瀉火之良劑，李東垣《蘭室秘藏》中所載滋腎丸中知母、黃柏配伍使用，而其中記載：“二藥相合可更進(jìn)一步滋陰降火，使腎陰足、相火降、沖任平，故而腰府之痛可去。”陳皮性辛苦溫，《本草綱目》曰：“陳皮辛能散，溫能和，其治百病?！惫誓荛_氣；其味又苦而善泄，故能理氣、調(diào)中；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)，為血中之氣藥，可入肝經(jīng)，有補(bǔ)血、活血、止痛之功效。三藥相合一行一斂一養(yǎng)，一瀉一補(bǔ)一和，配合知母、黃柏之性，一則佐其君臣滋養(yǎng)之膩，二則增強(qiáng)散瘀止痛之功，上五藥則共奏祛瘀新生之力，共為佐藥。牛膝苦平降泄，性善下行，能引諸藥下行而達(dá)到去下半身之酸、麻、脹痛諸癥，尤善治療腎虛、跌打、損傷所引起腰腿痛諸癥；乳香辛溫香潤(rùn)，能與血中行氣，舒筋活絡(luò)，善于散瘀止痛，斂瘡生肌。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“乳香為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之”，故牛膝、乳香行氣止痛而共為使。焦三仙三藥合用以顧護(hù)脾胃、調(diào)和諸藥亦為使。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活氣血、止痹痛，其組方標(biāo)本同治以達(dá)緩解LDH圍手術(shù)期諸癥的目的。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后組間各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明口服強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯具有緩解腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡術(shù)后殘留的腰腿部疼痛、相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木、皮膚感覺(jué)異常以及下肢肢體肌力減弱等癥狀；而治療組術(shù)后腰椎JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組有顯著提高(P<0.01)，說(shuō)明口服強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯在緩解下肢疼痛、麻木、肌力下降等方面優(yōu)于常規(guī)治療?？傊嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，氣、血是人體最重要的兩種物質(zhì)，氣血充足才能濡養(yǎng)全身，機(jī)體才能發(fā)揮正常生理作用[21]。通過(guò)對(duì)本次臨床觀察，認(rèn)為強(qiáng)腎養(yǎng)脊湯加味配合治療椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，內(nèi)治與外治結(jié)合，對(duì)LDH行PELD術(shù)后腰腿部疼痛、酸、脹、麻木等殘留癥狀有顯著療效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。