魏軍平教授治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病經(jīng)驗

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。1912年日本著名醫(yī)學(xué)家橋本策首先報道了4例病人的組織學(xué)表現(xiàn)，故又被稱為橋本甲狀腺炎。我國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示其發(fā)病率為0.84%，患病率為1.65%[1]，30～50歲人群為高發(fā)人群。

魏軍平教授從事內(nèi)分泌疾病臨床、教學(xué)、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病方面頗具獨到見解?，F(xiàn)總結(jié)魏軍平教授治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的臨床經(jīng)驗，分析其對該病的認(rèn)識和診治特色。

1 橋本甲狀腺炎與心血管疾病的關(guān)系

魏軍平教授認(rèn)為對橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的臨床研究，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，總體把握其病機(jī)，動態(tài)施以辨證論治。橋本氏甲狀腺炎一般分為3個時期，即甲狀腺功能亢進(jìn)期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期。各期中甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平的變化會引起全身代謝和交感神經(jīng)的變化，從而促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。血脂代謝異常、胰島素抵抗、凝血功能異常等是心血管疾病的高危因素，已有研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能減退會影響心血管疾病的高危因素，從而促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生[2-4]。心臟是甲狀腺激素作用的重要靶器官，甲狀腺激素對心臟電生理、心臟收縮和耗氧量都具有調(diào)節(jié)作用。異常的甲狀腺激素可影響竇房結(jié)起搏及房室傳導(dǎo)，從而引起心律失常[5-9]。異常的甲狀腺激素通過影響心排血量可導(dǎo)致收縮壓升高及脈壓增寬[10]。異常的甲狀腺激素影響心肌收縮力、心肌重構(gòu)、心排血量，最后導(dǎo)致心功能衰竭[11-14]。

積極干預(yù)甲狀腺功能異常能延緩心血管事件的發(fā)生，甚至能逆轉(zhuǎn)心血管損害。

2 分期論治

橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的中醫(yī)證候與甲狀腺激素水平有密切關(guān)系，隨著甲狀腺激素變化引起全身代謝和交感神經(jīng)變化情況，其證候有明顯的分期性，故魏軍平教授在治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病中多采用病證結(jié)合、分期辨證模式。

2.1 甲狀腺功能亢進(jìn)期 其合并的常見心血管疾病為心律失常(竇性心動過速、心房顫動等)、心力衰竭(以右心衰竭為主)、缺血性心臟病。實驗室檢查：血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或(和)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，促甲狀腺激素(TSH)降低，三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)升高。臨床多表現(xiàn)為心慌，煩躁易怒，口干口苦，怕熱，消瘦，多汗，小便黃熱，大便干，舌紅，脈數(shù)。此證候要素為火。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽，其性喜條達(dá)，主動主升，肝失疏泄，氣郁化火或肝熱素盛，發(fā)為肝火，母病及子，肝火傳至心，心肝火旺。此外火熱易傷津液，耗傷人體陰液。中醫(yī)辨證以心肝火旺、陰虛火旺為主，治以清肝瀉火為主，兼有陰虛者，佐以滋陰，方藥以丹梔逍遙散合天王補(bǔ)心丹加減，常用藥物有赤芍、白芍、白術(shù)、薄荷、枳殼、玄參、生地黃、麥冬、柏子仁、五味子、酸棗仁、夏枯草、當(dāng)歸、丹參、柴胡、川芎、茯苓、梔子、香附等。此外魏軍平教授對于心慌(快速性心律失常)病人常在辨證治療基礎(chǔ)上加用甘松。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明甘松具有抗心律失常作用[15-16]。此外，囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物，少用或盡量不用海藻、昆布等富碘中藥。西醫(yī)治療給予可用普萘洛爾(心得安)、 β受體阻滯劑等對癥治療，禁止用抗甲狀腺藥物、手術(shù)和131I治療。

2.2 甲狀腺功能正常期(包含甲狀腺功能正常及TSH<10 mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退) 其合并的常見心血管疾病為心律失常、心力衰竭。實驗室檢查：TGAb或(和)TPOAb陽性，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4正常，TSH正?；騎SH<10 mU/L。臨床多表現(xiàn)為咽部不適，咽部異物感，善太息，神疲乏力，胸脅脹滿，胸悶，心慌，納呆腹脹，眠差，舌苔薄白膩，脈弦滑或澀。此證候要素為氣。由于精神緊張，抑郁焦慮，致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，橫逆犯脾；或思慮傷脾，土虛木乘，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，氣化不利，水液停聚而成痰飲，血液運(yùn)行不暢，而成瘀血。張仲景曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。張景岳曰：“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實，單平肝之可也，肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”。中醫(yī)辨證以肝郁脾虛、痰氣瘀阻為主，治以疏肝健脾、化痰活血，方藥以半夏厚樸湯合丹參飲加減，常用藥物有半夏、厚樸、柴胡、黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、香附、浙貝母、丹參、砂仁、檀香等。在疏肝健脾基礎(chǔ)上，針對出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物分別予以行氣、化痰、活血。兼有氣滯者，可加柴胡、延胡索、佛手、郁金、枳殼、陳皮、香附、玫瑰花等疏肝理氣；若見痰凝者，可加半夏、夏枯草、浙貝母、白芥子等化痰散結(jié)；血瘀明顯者，可加川芎、丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三七、紅花、澤蘭、雞血藤等活血化瘀，甚者可用三棱、莪術(shù)、水蛭之品。囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。此期一般不用西藥治療，但如果病人有甲狀腺功能減退的癥狀及體征、TPOAb陽性或心臟疾病，且5 mU/L

2.3 甲狀腺功能減退期(包含甲狀腺功能減退及TSH≥10 μU/mL的亞臨床甲狀腺功能減退) 其合并的常見心血管疾病為心律失常(竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等)、心力衰竭、缺血性心臟病。實驗室檢查；TGAb或(和)TPOAb陽性，TSH升高，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4降低，或TSH≥10 mU/L，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4正常。臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷，眼瞼及雙下肢浮腫，心慌，胸悶，神疲乏力，納差，腹脹，腰膝酸軟，表情呆滯，舌淡胖齒痕，脈細(xì)弱。此證候要素為陽虛。腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽不足，不能溫煦脾陽，使脾陽不振，或脾陽虛日久，損及腎陽，引起腎陽亦虛，最終導(dǎo)致脾腎陽虛，引起運(yùn)化飲食和水谷精微功能失常，水液代謝紊亂、溫煦臟腑機(jī)體失常。中醫(yī)辨證以脾腎陽虛為主，治以溫補(bǔ)脾腎，兼以活血利水，方藥以腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減，常用藥物有澤蘭、水紅花子、熟地黃、澤瀉、豬苓、附子、干姜、黃精、山萸肉、桂枝、葶藶子、甘草、山藥、仙靈脾、女貞子、墨旱蓮、黨參、白術(shù)等。魏軍平教授在針對老年病人補(bǔ)腎時，常用血肉有情之品，如鹿角霜、龜甲、鱉甲等，葉天士云：“精血皆為有形，若以草木無情之物以補(bǔ)益，聲氣必不應(yīng)，桂附剛愎氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”。此外張景岳曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽和而泉源不竭”，魏軍平教授在臨床上使用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂等溫腎助陽的藥物，亦稍佐以枸杞、黃精、女貞子等滋陰之品，以達(dá)到“陰中求陽”的目的，使陽得陰助而生化無窮。此外常囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。西醫(yī)給予甲狀腺素替代治療。

3 驗案舉隅

病人，女，52歲，主因“咽部異物感10余年，加重伴胸悶、心慌1周”于2018年1月16日就診?，F(xiàn)病史：病人10余年前因情緒抑郁出現(xiàn)咽部異物感，就診于外院，行相關(guān)檢查，明確診斷為橋本甲狀腺炎(甲狀腺功能正常期)，未給予治療，定期復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲。1周前病人咽部異物感加重，伴胸悶、心慌，遂來就診。刻下癥：咽部異物感，胸悶，心慌，氣短，乏力，善太息，偶有白色泡沫痰，納食可，多夢易醒，醒后難以入睡，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。既往史：蕁麻疹病史20余年；高脂血癥病史5年，規(guī)律口服阿托伐他汀鈣片20 mg，睡前服用；病人1年前因胸悶于外院行冠狀動脈CT血管成像(CTA)，明確診斷為冠心病，無需行冠狀動脈重建，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg，晨起空腹；無高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥病史。個人史：無吸煙、飲酒等不良嗜好。查體：血壓130/62mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，甲狀腺無腫大、質(zhì)軟、無壓痛，心率 82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：甲狀腺功能(2018年1月10日)： TSH 5.63 mU/L，F(xiàn)T3 3.71 pmol/L，F(xiàn)T4 10.45 pmol/L，T3 0.98 ng/mL，T4 65.1 μg/L，TGAb 186.52 U/mL，TPOAb 132.15 U/mL。甲狀腺超聲(2018年1月11日)：甲狀腺彌漫性回聲改變。心電圖(2018年1月10日)：竇性心律，ST段改變。心肌酶(2018年1月10日)：正常。血脂(2018年1月10日)：三酰甘油0.74 mmol/L，總膽固醇3.07 mmol/L，高密度脂蛋白0.98 mmol/L，低密度脂蛋白1.79 mmol/L。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退、冠心病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛、痰氣瘀阻證)，中醫(yī)以疏肝健脾、化痰活血為法，方以四逆散合丹參飲加減，組方：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，丹參20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)，生黃芪15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥繼續(xù)阿司匹林腸溶片100 mg 晨起空腹口服，阿托伐他汀鈣片20 mg睡前口服。囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

二診：病人咽部不適減輕，胸悶、心慌、氣短較前緩解，時有白黏痰，納食可，情緒好轉(zhuǎn)，睡眠改善，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。上方去麥冬、五味子、枳殼，加當(dāng)歸10 g、甘松10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥同前，仍調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

三診：病人咽部仍有異物感，時有白黏痰，已無胸悶、心慌、氣短，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔薄白，脈滑。方藥：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，姜半夏9 g，紫蘇葉20 g，紫蘇梗20 g，茯苓20 g，郁金20 g，丹參20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥同前，仍調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

四診：病人無明顯不適癥狀，復(fù)查甲狀腺功能：TSH 3.25 mU/L，F(xiàn)T3 4.56 pmol/L，F(xiàn)T4 15.61 pmol/L，T3 1.13 ng/mL，T4 110.42 nmol/L，TGAb 153.62 U/mL，TPOAb 128.23 U/mL。血脂：三酰甘油0.85 mmol/L，總膽固醇3.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.16 mmol/L，低密度脂蛋白1.81 mmol/L。心電圖：竇性心律，ST段改變。囑咐其調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物，定期監(jiān)測甲狀腺功能、血脂等。

按語：病人為橋本甲狀腺炎亞臨床甲狀腺功能減退期(TSH<10 mU/L)，且合并有冠心病、高脂血癥。病人無吸煙、飲酒等不良嗜好，無高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等高危因素，血脂控制達(dá)標(biāo)，考慮病人胸悶、心慌的發(fā)作與亞臨床甲狀腺功能減退有關(guān)。目前認(rèn)為亞臨床甲狀腺功能減退是心血管疾病的獨立的危險因素，亞臨床甲狀腺功能減退的病人合并有心臟病時，可酌情加用小劑量甲狀腺素替代治療，但由于甲狀腺素替代治療后會增加心肌耗氧，可能會加重心肌缺血，誘發(fā)或加重心絞痛，故魏軍平教授在TSH<10 mU/L的情況下，常不給予小劑量甲狀腺素替代治療，而是采用中醫(yī)藥治療，使亞臨床甲狀腺功能減退轉(zhuǎn)為甲狀腺功能正常。魏軍平教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)了一套行之有效的治療措施：首先，舒暢病人情志，鼓勵病人參加非競賽性群體活動、聽音樂、培養(yǎng)興趣愛好等以保持心情愉悅；其次，減少攝碘量，囑咐病人禁食碘鹽及海鮮等高碘食物；最后，中醫(yī)辨證論治是最重要的治療措施，本例病人由于心情抑郁，致肝氣郁結(jié)，疏泄不利，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，氣化不利，水液停聚而成痰飲，血液運(yùn)行不暢而成瘀血，痰氣瘀膠結(jié)，結(jié)于咽喉，痹阻心脈而成。治法為疏肝健脾，化痰活血，方藥先后以四逆湯、丹參飲、生脈散、半夏厚樸湯加減應(yīng)用，經(jīng)過積極治療病人甲狀腺功能恢復(fù)正常，咽部異物感、胸悶、心慌等癥狀緩解。

4 結(jié) 語

魏軍平教授分期論治橋本甲狀腺炎合并心血管疾病符合疾病發(fā)展規(guī)律和中醫(yī)治療原則，不但體現(xiàn)了西醫(yī)學(xué)中的橋本甲狀腺炎合并心血管疾病臨床癥狀、病程、理化指標(biāo)、預(yù)后等相關(guān)方面的變化，而且也符合中醫(yī)證候的動態(tài)演變。