一例高功能自閉癥兒童多維（感統(tǒng)—個(gè)訓(xùn)—箱庭）干預(yù)的案例研究

黃欣欣 鄭素嫻

（[1]韶關(guān)學(xué)院教師教育學(xué)院心理系 廣東·韶關(guān) 512000；[2]廣州越揚(yáng)教育咨詢有限公司 廣東·廣州 510000）

0 引言

自閉癥譜系障礙（ASD）是一種在生命早期出現(xiàn)并且持續(xù)終生的發(fā)育障礙。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)ASD兒童的公眾關(guān)注越來(lái)越多，國(guó)家結(jié)構(gòu)和社會(huì)組織都承建了不同的組織和機(jī)構(gòu)為ASD兒童提供服務(wù)。早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)是促進(jìn)ASD兒童發(fā)育的黃金標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效改善ASD兒童的發(fā)育功能，適應(yīng)不良行為和癥狀嚴(yán)重程度。

隨著醫(yī)療、教育和社會(huì)對(duì)ASD兒童的關(guān)注度越來(lái)越高，以ASD兒童為干預(yù)對(duì)象的探索研究日益增多。目前國(guó)內(nèi)自閉癥康復(fù)機(jī)構(gòu)主流的干預(yù)方式包括感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、基于應(yīng)用行為分析的個(gè)訓(xùn)課和游戲主導(dǎo)的箱庭游戲療法。三種干預(yù)方式都呈現(xiàn)出對(duì)ASD兒童癥狀的改善和緩解。首先，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練通過(guò)不同的訓(xùn)練器具和活動(dòng)設(shè)計(jì)，重視ASD兒童神經(jīng)發(fā)育和身體平衡的發(fā)展和促進(jìn)，從而改善ASD兒童的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童在感統(tǒng)訓(xùn)練課程中能夠有效提升感知覺(jué)，行為能力和改善身體體質(zhì)，比如注意力和目光對(duì)視好轉(zhuǎn)，敏感體質(zhì)獲得改善等。然而，感統(tǒng)訓(xùn)練實(shí)教過(guò)程較為單一，而且課程周期長(zhǎng)，雖然項(xiàng)目多，但干預(yù)的個(gè)性化和深度不夠。因此，為了有針對(duì)性的介入ASD兒童的干預(yù)，行為介入成為ASD教育干預(yù)的重要而主流的方式。其中，應(yīng)用分析（ABA）常結(jié)合個(gè)訓(xùn)課的形式開展，針對(duì)ASD兒童的熱值能力提高，以往研究顯示個(gè)訓(xùn)課在智力、溝通能力，言語(yǔ)能力等方面對(duì)ASD兒童的顯著提高。介于ASD兒童語(yǔ)言發(fā)育較為緩慢的普遍問(wèn)題，很多的內(nèi)在情緒和想法無(wú)法用言語(yǔ)準(zhǔn)確的表達(dá)，容易產(chǎn)生情緒障礙和行為困境，比如脾氣暴躁，攻擊行為等外在表現(xiàn)。ASD兒童的干預(yù)工作同時(shí)關(guān)注該群體的心理健康和行為發(fā)展。其中，國(guó)內(nèi)大型或者小型的訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，大部分具備開展箱庭游戲療法的場(chǎng)所和設(shè)施，為ASD兒童開展游戲心理輔導(dǎo)提供了可能性。箱庭游戲輔導(dǎo)以沙子、玩具和沙箱作為干預(yù)的媒介，對(duì)ASD兒童有天然的吸引力，象征性地表達(dá)ASD兒童的情緒、想法和內(nèi)在世界，并且在箱庭世界中進(jìn)行重新構(gòu)建。研究發(fā)現(xiàn)，箱庭療法對(duì)于ASD兒童的情緒改善，社會(huì)交往能力提升方面有著明顯的效果。此外，箱庭游戲療法以游戲?yàn)閷?dǎo)向，兒童易于接受并且是主動(dòng)參與的過(guò)程，這是有別于其他干預(yù)方式的特征之一。上述三種主流的介入方式，能夠在不同的方面促進(jìn)ASD兒童的癥狀改善和個(gè)體發(fā)展，但是卻有其各自的局限性，缺少彼此結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短的多維干預(yù)嘗試。

綜上，盡管ASD兒童干預(yù)研究的已有多方位嘗試和探索，同時(shí)也取得了一定的效果，然而，目前對(duì)于ASD兒童的多元多視角多方位綜合應(yīng)用的發(fā)展尚未被充分的探討。因此，本研究擬以某機(jī)構(gòu)的一名自閉癥兒童為研究對(duì)象開展多維（感統(tǒng)—個(gè)訓(xùn)—箱庭）干預(yù)，基于ASD兒童的基本情況，對(duì)ASD兒童開展行為發(fā)展、教育和心理輔導(dǎo)的綜合干預(yù)，以其探索多元化的干預(yù)與治療方法，以促進(jìn)ASD兒童的身體平衡發(fā)展，認(rèn)知技能提升和情緒行為改善為目標(biāo)，豐富ASD兒童介入的課題，為服務(wù)ASD兒童的心理和教育工作者提供新的視點(diǎn)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

基本信息：案主小明（化名），男，某自閉癥康復(fù)機(jī)構(gòu)中心的一名高功能ASD兒童，4歲。

（1）家長(zhǎng)描述：小明興趣狹隘，偏好圓的和會(huì)轉(zhuǎn)的物體，刻板行為表現(xiàn)為排列物品，言語(yǔ)方面表現(xiàn)為少言。

（2）教師描述：小明注意力較難集中，不愛說(shuō)話，接受干預(yù)和訓(xùn)練較為被動(dòng)，情緒控制能力較弱，容易發(fā)生肢體沖突。

1.2 干預(yù)方案

通過(guò)訪談家長(zhǎng)和教師獲得小明的基本情況后，根據(jù)ASD兒童的特點(diǎn)制定多維（感統(tǒng)—個(gè)訓(xùn)—箱庭）干預(yù)方案。

（1）感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練①目標(biāo)：提高身體控制能力，空間感知能力和平衡能力；提升運(yùn)動(dòng)企劃能力；鍛煉彈跳力和下肢肌力。

②項(xiàng)目：羊角球、滑梯、單人蹺蹺板、彈跳球、萬(wàn)象組合③頻率：1 次/周，共 13 次。

（2）個(gè)訓(xùn)課 ①目標(biāo)：認(rèn)知（溝通）：發(fā)展正確的數(shù)字和物品概念；技能：完成配對(duì)，排序，理解規(guī)則；情感：主動(dòng)參與活動(dòng)，回應(yīng)他人，調(diào)整情緒項(xiàng)目②我會(huì)說(shuō)、我會(huì)數(shù)、我會(huì)排、我會(huì)玩③頻率：1次/2周，共6次。

（3）箱庭游戲①目標(biāo)：建立良好的關(guān)系；情緒疏導(dǎo)；發(fā)展重構(gòu)內(nèi)在世界②項(xiàng)目：個(gè)體箱庭游戲③頻率：1次/周，共8次。

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的干預(yù)結(jié)果

利用Nvivo8軟件對(duì)收集到的文字資料進(jìn)行編碼，以能力的有效提高作為參考點(diǎn)編碼文字，把13次訓(xùn)練分為干預(yù)前期（4次）、干預(yù)中期（4次）和干預(yù)后期（5次）進(jìn)行分析（表1）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明ASD兒童的總體的感統(tǒng)分?jǐn)?shù)在逐漸增加，從最初9分增加至16分。具體表現(xiàn)為ASD兒童的平衡力和彈跳力在干預(yù)中期和后期都有比較大的提高，從1分增加到5分。

2.2 個(gè)訓(xùn)課的干預(yù)結(jié)果

根據(jù)課程干預(yù)記錄利用 Nvivo8軟件對(duì)收集到的文字資料進(jìn)行編碼，以能力的有效提高作為參考點(diǎn)編碼文字，把6次訓(xùn)練分為干預(yù)前期和干預(yù)后期進(jìn)行分析。結(jié)果表明：ASD兒童的全部目標(biāo)都能達(dá)到有效提高，總分從最初的8分增長(zhǎng)到18分，在技能和情感方面的達(dá)到的目標(biāo)數(shù)量在干預(yù)后期能有較大的提高，技能從3分增加到5分，情感從1分增加到3分。

2.3 箱庭游戲療法的干預(yù)結(jié)果

根據(jù)馬丁卡夫卡的關(guān)于理解沙盤的21個(gè)關(guān)注點(diǎn)，計(jì)算每次箱庭作品呈現(xiàn)的場(chǎng)景單元數(shù)量。場(chǎng)景單元隨著干預(yù)次數(shù)越來(lái)越豐富，從第一次的2個(gè)場(chǎng)景增加到第五次的7個(gè)場(chǎng)景，最后兩次穩(wěn)定在5個(gè)場(chǎng)景。

3 討論

3.1 多維干預(yù)（感統(tǒng)項(xiàng)目）能夠有效提升ASD兒童的感覺(jué)統(tǒng)合能力

感覺(jué)統(tǒng)合不僅是單純感覺(jué)器官“接受刺激”的過(guò)程，而是腦對(duì)感覺(jué)信息的整合加工的這么一個(gè)過(guò)程。在兒童成長(zhǎng)的過(guò)程中幼兒期是一個(gè)重要的時(shí)期，在幼兒期大腦結(jié)構(gòu)的相對(duì)成熟為幼兒智力活動(dòng)的快速發(fā)展和塑造新的、復(fù)雜的行為提供了生理上的保證。ASD兒童接受相關(guān)的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練有利于案主借助感覺(jué)系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)來(lái)適應(yīng)環(huán)境和改造環(huán)境。ASD兒童通過(guò)13次的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，其各方面的肢體能力有了比較大的進(jìn)步，且學(xué)會(huì)了在遇到障礙物時(shí)學(xué)會(huì)“繞路”以及克服了對(duì)滑梯的恐懼感，減輕了在訓(xùn)練過(guò)程中的焦慮感和緊張感。另一方面，案主在個(gè)體和團(tuán)體相結(jié)合的訓(xùn)練中出現(xiàn)了“生態(tài)自我”，生態(tài)自我指的是更強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)性和融合性，比如ASD兒童能關(guān)注以及講述周圍事件的變化。外圍的任何一個(gè)環(huán)境小系統(tǒng)都會(huì)對(duì)他造成影響，而他的作用也能夠通過(guò)系統(tǒng)問(wèn)的互動(dòng)，傳遞到環(huán)境系統(tǒng)中，建立了個(gè)體對(duì)生態(tài)系統(tǒng)的認(rèn)同，而且人與自然之間的親密感也增加了。

3.2 多維干預(yù)（個(gè)訓(xùn)項(xiàng)目）能夠提升ASD兒童的認(rèn)知技能

在應(yīng)用行為分析中應(yīng)用地比較廣泛的是塑造法和代幣制：塑造是一種通過(guò)使用連續(xù)漸進(jìn)式差別強(qiáng)化來(lái)建立終點(diǎn)行為的技術(shù)；代幣制就是兒童以良好的行為或表現(xiàn)來(lái)賺取代幣或籌碼，然后用這些代幣去換取權(quán)利、活動(dòng)或者具體實(shí)物。本研究，結(jié)合相應(yīng)的教學(xué)原則和代幣制對(duì)高功能的 ASD兒童進(jìn)行個(gè)訓(xùn)課教學(xué)，干預(yù)結(jié)果顯示ASD兒童的認(rèn)知、技能以及情感方面的目標(biāo)都有明顯進(jìn)步，而在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用代幣制規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)，改善ASD兒童的注意力以及強(qiáng)化成功的體驗(yàn)感，效果達(dá)到預(yù)期。并且，在游戲教學(xué)中，案主逐步學(xué)會(huì)了控制情緒。在玩飛行棋過(guò)程中，案主多數(shù)保持著激動(dòng)狀態(tài)，當(dāng)案主出現(xiàn)輸局表現(xiàn)出了極大的憤怒，采取停止游戲環(huán)節(jié)的做法，當(dāng)案主出現(xiàn)良好的控制行為時(shí)繼續(xù)游戲環(huán)節(jié)，到后期案主能逐漸控制情緒的發(fā)泄。

3.3 多維干預(yù)（箱庭項(xiàng)目）能夠有效改善ASD兒童的情緒裝填并豐富其內(nèi)在世界

ASD兒童語(yǔ)言發(fā)展以及理解能力存在著困難，難以進(jìn)行言語(yǔ)干預(yù)，而箱庭游戲中的表達(dá)性和投射性為ASD兒童的干預(yù)提供發(fā)展的空間和可能性。箱庭制作本身中咨詢師的無(wú)條件接納、咨詢室的物理空間、沙箱等，創(chuàng)造了一個(gè)自由與受保護(hù)的空間，為來(lái)訪者提供了一個(gè)自由、釋放、保護(hù)的空間。ASD兒童的內(nèi)在創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)在自由和受保護(hù)空間中獲得了表達(dá)和轉(zhuǎn)化，使ASD兒童的自我治愈力得以充分發(fā)揮?？柗蛘J(rèn)為，“自由與保護(hù)”“安全和安全感”是兒童健康成長(zhǎng)的必需條件，也是治療和治愈的重要因素。在八次的箱庭游戲中，ASD兒童在情感和內(nèi)心能量方面都有了很大的改變?！坝螒颉笔窍渫ビ螒虻淖钪匾奶卣髦?，通過(guò)“游戲”給兒童創(chuàng)設(shè)一種溫和、信任及完全自由的環(huán)境，同時(shí)感受積極主動(dòng)的快樂(lè)，挖掘自身的潛力，從而發(fā)生內(nèi)心世界的變化。

4 結(jié)論

該案例研究中，ASD兒童社會(huì)交往能力的改變最顯著，從不關(guān)注周圍事物的發(fā)生，只沉浸在自己的世界里，到逐漸開始走出自己的世界，關(guān)注到同伴，甚至出現(xiàn)主動(dòng)與同伴玩耍的行為，表現(xiàn)出關(guān)懷行為。

因此，多維（感統(tǒng)—個(gè)訓(xùn)—箱庭）干預(yù)方案有助于ASD兒童的身體、認(rèn)知、技能、情緒綜合發(fā)展，展現(xiàn)了其綜合作用的優(yōu)勢(shì)。因此，從教育和心理輔導(dǎo)的視角，開發(fā)多元化的綜合干預(yù)方案，能夠有效促進(jìn)自閉癥兒童的發(fā)展。