主動脈夾層腔內(nèi)治療的研究進(jìn)展

周宇晗，郭林靜，梁法禹

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種嚴(yán)重危及生命的疾病。AD的治療方法主要為藥物治療、開放手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，又根據(jù)AD的分型不同而選擇不同的治療方法，對于Stanford A型AD，積極外科手術(shù)干預(yù)已成為共識，孫立忠等[1-2]在Stanford分型的基礎(chǔ)上提出了孫氏分型并以此分型決定術(shù)式，但是開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險高，對于存在合并癥的老年病人而言術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高，國內(nèi)外雖有A型AD行腔內(nèi)治療的報道[3-6]，但多為孤立病例且隨訪極其有限。Stanford B型AD病情的兇險程度大多低于Stanford A型AD，故內(nèi)科治療為基本策略，由于腔內(nèi)治療近年來快速發(fā)展，于亞急性期行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐漸成為B型AD首先考慮的治療方法。本研究綜述腔內(nèi)治療AD的應(yīng)用現(xiàn)狀和前景。

1 AD的分型

1.1 DeBakey分型 1965年，DeBakey等[7]報道了第1例成功的降主動脈瘤手術(shù)，隨后提出了DeBakey分型，將AD根據(jù)原發(fā)破口位置及夾層累及范圍分為DeBakeyⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型。DeBakeyⅠ型：夾層和內(nèi)膜撕裂發(fā)生在升主動脈并向遠(yuǎn)端延伸，多累及胸腹主動脈，但是很少累及主要分支血管；DeBakeyⅡ型：夾層僅限于升主動脈，內(nèi)膜撕裂通常位于主動脈瓣上方，終止于無名動脈開口附近，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全；DeBakeyⅢ型：夾層累及降主動脈，內(nèi)膜破口通常位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)，夾層局限于胸降主動脈者為Ⅲa，同時累及腹主動脈者為Ⅲb。

1.2 Stanford分型 1970年，Daily等[8]認(rèn)為主動脈造影可以在幾乎所有病例確定原發(fā)破口的位置，或者至少可以確定升主動脈是否受累，如果夾層累及升主動脈則切除升主動脈并使用人工血管替換內(nèi)膜撕裂的部分，如果夾層僅累及降主動脈，則切除并替換近端降主動脈，并將AD分型簡化為A型和B型，夾層累及升主動脈者為A型，包括了DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，夾層僅累及胸降主動脈者為B型，即DeBakeyⅢ型。

2 AD的分期

傳統(tǒng)上急性AD定義為癥狀出現(xiàn)后14 d以內(nèi)，慢性AD定義為癥狀出現(xiàn)后14 d以上。Steuer等[9]發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)大比例的B型AD病人在癥狀出現(xiàn)>14 d后因為出現(xiàn)并發(fā)癥而需要行TEVAR，這表明在急性和慢性AD之間存在一個過渡階段即亞急性期，因此，對常用的急性、慢性分期與病情的相關(guān)性表示質(zhì)疑。IRAD(International Registry of Acute Aortic Dissections)提出了一種新的AD分期。當(dāng)構(gòu)建生存曲線時，有4個不同的時間段：超急性(癥狀出現(xiàn)24h內(nèi))、急性(2～7 d)、亞急性(8～30 d)和慢性(>30 d)。病人的總體存活率隨時間推移逐漸降低[10]。這個新的分期更好地反映了急性主動脈綜合征的不同發(fā)展階段與病人死亡率的關(guān)系。

3 AD的腔內(nèi)治療

3.1 Stanford A型AD的腔內(nèi)治療 根據(jù)IRAD的數(shù)據(jù)，接受手術(shù)治療的A型AD病人的死亡率從25%降低至18%，但是未接受手術(shù)病人的死亡率仍居高不下(死亡率為57%)[11]。雖然開放手術(shù)仍被推薦作為A型AD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但由于創(chuàng)傷大、正中開胸、體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)和失血量大等因素，病人術(shù)后30 d的死亡率很高[12]。Li等[13]提出不適合開放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，包括：高齡(>70歲)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅳ級或更高、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級或更差、開胸手術(shù)史或合并重要器官功能障礙(如慢性阻塞性肺疾病、肝或腎功能衰竭、腦卒中)。雖然在過去十年中拒絕接受開放手術(shù)的病人數(shù)量有所減少，但大約10%的具有緊急手術(shù)指證的病人被認(rèn)為風(fēng)險太高而不適合開放手術(shù)[14]。自從2004年首次報道使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療A型AD以來[4]，對替代治療的需求日益迫切。在臨床結(jié)果方面，Roselli等[15]研究發(fā)現(xiàn)，2006年—2014年在克利夫蘭診所接受升主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的22例病人，住院死亡率為13.6%，30 d、1年和5年的生存率分別為86%、80%和75%。之后又對39例病人(其中36例接受了升主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù))的評估，提出了對錨定區(qū)分類的修改：0A區(qū)由主動脈根部構(gòu)成，近端至左心室流出道，遠(yuǎn)端至冠狀動脈口遠(yuǎn)端邊緣；0B區(qū)由升主動脈近端半部構(gòu)成，定義為冠狀動脈遠(yuǎn)端開口與右主肺動脈之間的區(qū)域；0C區(qū)是升主動脈的遠(yuǎn)端半部，從右肺動脈主動脈延伸，包括無名動脈[16]。該隊列的多變量分析顯示，累及0A區(qū)的AD死亡率明顯高于0C區(qū)(P=0.020)[16]。Tsilimparis等[17]研究發(fā)現(xiàn)，24例不適合開放修復(fù)的高危病人，包括急性AD、慢性AD和假性動脈瘤病人，30 d存活率為79.0%，發(fā)生重大不良事件6例(25.0%)，再干預(yù)率為12.5%。Muetterties等[18]通過文獻(xiàn)檢索納入46篇文獻(xiàn)，共118例主動脈疾病病人，包括急性A型AD(50.0%)、主動脈假性動脈瘤(30.0%)、主動脈真性動脈瘤(5.0%)、穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍(4.2%)和急性主動脈破裂(2.5%)，平均隨訪17.2個月，I型內(nèi)漏的檢出率為18.6%(其中9.3%需要再次干預(yù))，全因死亡率為15.2%，主動脈相關(guān)死亡率為5.0%，3.4%改行開放手術(shù)，腦血管并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。Lu等[19]的多中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，A型AD病人接受腔內(nèi)治療的5年總存活率為80.9%，如果排除主動脈相關(guān)的死亡，總存活率達(dá)到98.2%。目前，由于研究的樣本量很小，A型AD腔內(nèi)治療的療效和安全性仍需進(jìn)一步評估，有學(xué)者提出符合以下條件者可行腔內(nèi)治療：近遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度≥20 mm；真腔直徑≤38 mm，主動脈管腔總直徑≤46 mm；無主動脈瓣功能障礙且股動脈直徑>7 mm、成角<90°以通過24Fr支架輸送系統(tǒng)；升主動脈上無冠狀動脈旁路移植物；良好的心臟和腦灌注[20-21]。在我國大約有38%接受開放手術(shù)的病人適合腔內(nèi)治療[21]。

3.2 Stanford B型AD的腔內(nèi)治療 臨床上將急性B型AD分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性，非復(fù)雜性的定義為：無夾層破裂，無器官灌注不良，沒有難以解除的疼痛，入院時未發(fā)現(xiàn)主動脈急劇擴張。雖然藥物治療對所有的B型AD病人都是必不可少的[22]，但是對急性非復(fù)雜性B型AD，藥物治療與晚期主動脈相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率相關(guān)，動脈瘤形成是最常見的。DeBakey等[23]首先注意到，經(jīng)過20年的隨訪，大約40%的病人發(fā)展為動脈瘤，其他研究也證實了這一觀察結(jié)果[24-25]。因此，自從1999年Dake和他的同事首次報道了TEVAR技術(shù)[26]，B型AD的治療策略有了革命性的改變[27]。

IRAD的數(shù)據(jù)顯示，盡管藥物治療的非復(fù)雜性B型AD的短期結(jié)果很好，但長期效果很差，形成動脈瘤的病人接近60%，晚期總存活率<50%[12]。TEVAR治療非復(fù)雜性B型AD的支持者認(rèn)為TEVAR在B型AD的急性期和亞急性期誘導(dǎo)主動脈重構(gòu)是非常有效的，并且降低了動脈瘤的可能性和主動脈相關(guān)死亡率[12]。

最近的一項研究證實了這些觀察結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)38%的接受藥物治療的B型AD病人在6.8年的中期隨訪中需要接受手術(shù)干預(yù)，所有這些都是由于動脈瘤[25]。這項研究不僅表明接受藥物治療的病人接受主動脈手術(shù)的可能性很高，而且還表明接受干預(yù)的病人與接受藥物治療的病人相比存活率有所提高(70%與50%，P=0.02)。表明藥物治療帶來的有利的短期死亡率優(yōu)勢可能是誤導(dǎo)性的，而且可能掩蓋了慢性B型AD病人晚期主動脈相關(guān)并發(fā)癥所造成的嚴(yán)重威脅。

Qin等[28]比較了接受降壓藥物治療后行TEVAR和單純接受藥物治療的非復(fù)雜性B型AD病人的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，結(jié)果顯示，兩組病人的近期預(yù)后和30 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單純接受藥物治療的病人遠(yuǎn)期主動脈相關(guān)不良事件更多(P=0.025)，遠(yuǎn)期預(yù)后更差。Xiang等[29]也提出，雖然TEVAR術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但大多是輕微的、一過性的，TEVAR可以降低急性非復(fù)雜性B型AD病人的晚期死亡率，因此，TEVAR應(yīng)該作為一種改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方法。

關(guān)于干預(yù)的時機，Li等[30]的研究表明，亞急性期病人在TEVAR后取得了較好的臨床效果。 Desai等研究顯示，在亞急性期接受TEVAR的病人圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險最低(5.6%)，認(rèn)為急性期行TEVAR與圍術(shù)期并發(fā)癥高發(fā)存在聯(lián)系[31]。

慢性B型AD有很高的晚期并發(fā)癥風(fēng)險，主要是假腔擴大和隨之發(fā)生的破裂。根據(jù)最近的一項國際專家共識，目前手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：夾層破裂或出血；終末器官灌注不良；夾層動脈瘤直徑每年擴張大于0.5～1.0 cm；夾層動脈瘤直徑>5.5～6.0 cm[32]。對于慢性B型AD，TEVAR的應(yīng)用仍然存在爭議。Boufi等[33]的Meta分析結(jié)果表明，與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)治療的早期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更低，但是中期預(yù)后并不優(yōu)于開放手術(shù)，接受了腔內(nèi)治療的病人再干預(yù)率也更高。然而，特別是對于患有多種并發(fā)癥的病人，腔內(nèi)治療為慢性B型AD病人提供了一種侵入性更小的選擇?；加羞z傳性結(jié)締組織病(如馬凡綜合征)的病人由于血管壁薄弱并不適合腔內(nèi)治療。開放手術(shù)的目的是用人工血管替換降主動脈和/或胸腹主動脈，以恢復(fù)外周和內(nèi)臟灌注，切除所有擴張的和形成夾層的主動脈，從而防止主動脈破裂。在Estrera等[34]的單中心分析中，開放手術(shù)的不良事件發(fā)生率相當(dāng)高，早期死亡率約8%。其他研究報道死亡率高達(dá)22%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45%[35]。然而，開放手術(shù)提供良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，一旦進(jìn)行人工血管替換，94%的病例可在近20年內(nèi)不再接受再次干預(yù)[34]。由于早期死亡率較低，TEVAR對于合并相關(guān)疾病的老年病人來說是一種重要的選擇，但對于結(jié)締組織病病人，開放手術(shù)修復(fù)仍然是不可替代的。持不同意見者認(rèn)為慢性期增厚的內(nèi)膜片不像急性期那樣容易重新貼合主動脈壁[36]，若未封閉遠(yuǎn)端破口，假腔持續(xù)通暢則預(yù)示著不良的預(yù)后，Thrumurthy等[37]的系統(tǒng)性回顧顯示，在接受TEAVR治療的慢性B型AD病人中，完全假腔血栓形成和主動脈重塑的中位數(shù)為86%(38%～100%)。因此，開放手術(shù)和TEVAR在治療慢性B型AD的地位均不可忽視，合理地選擇病人是治療的關(guān)鍵。

4 小 結(jié)

盡管治療策略已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，AD仍然是一種危及生命的疾病，其治療手段根據(jù)分型的不同而有所不同。Stanford A型AD以積極外科手術(shù)的療效最為確切，對于難以耐受開放手術(shù)和體外循環(huán)的高危病人，腔內(nèi)治療可能將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，因此提供了一種新的治療選擇，腔內(nèi)治療相對于開放手術(shù)易于掌握、便于開展，擴大了病人的就診渠道，但是需要更長期的隨訪和更大規(guī)模的研究來評估其安全性和有效性。Stanford B型AD必不可少的是以控制血壓和心率為主的藥物治療，在此基礎(chǔ)上，急性復(fù)雜性B型AD首選TEVAR已成為共識，但是急性非復(fù)雜性B型AD病人接受TEVAR的效益仍存在爭議，目前學(xué)界傾向于認(rèn)為藥物治療的病人的晚期預(yù)后較差。很大一部分病人會出現(xiàn)晚期主動脈相關(guān)并發(fā)癥，主要是動脈瘤形成。TEVAR能有效促進(jìn)急性和亞急性B型AD病人的主動脈重構(gòu)，這可能與主動脈相關(guān)并發(fā)癥的減少和更好的預(yù)后有關(guān)。對于慢性B型AD病人，TEVAR在技術(shù)上是可行的，雖然再干預(yù)率較高，但早期和晚期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都是可以接受的。考慮到潛在的早期和晚期并發(fā)癥，包括逆行A型AD、內(nèi)漏、脊髓缺血等，不應(yīng)盲目地在慢性B型AD病人進(jìn)行TEVAR。