肛周壞死性筋膜炎術后局部創(chuàng)面管理的研究進展

倪麗芳 趙惠英 王瑞

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis,PNF）是一種肛周及會陰部嚴重感染性疾病[1]，致病菌入侵機體的皮下深淺筋膜引起炎性反應，造成血管及淋巴管內(nèi)血栓形成，阻塞回流，導致皮下組織及筋膜廣泛性壞死。該病起病急，進展快，病情重；同時其手術范圍廣，創(chuàng)面大，感染重，術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。有文獻報道其死亡率約32%[1]。本研究檢索國內(nèi)外相關文獻作一綜述，以期結(jié)合PNF術后創(chuàng)面特點分析處理難點，總結(jié)術后局部創(chuàng)面護理措施，以供臨床參考。

1 PNF術后創(chuàng)面的臨床特點及處理難點

PNF術后創(chuàng)面的臨床特點及處理難點主要有以下5個方面[2]：（1）根據(jù)感染菌群的不同可分為3型，其中Ⅰ型為多細菌混合感染（占55%～80%），Ⅱ型為單細菌感染（占10%～15%），Ⅲ型為梭菌感染（＜5%）[3]。早期局部皮膚會出現(xiàn)腫脹、疼痛、紅斑、發(fā)熱，但其疼痛程度與局部皮膚損傷的嚴重程度不一致。中期由于真皮乳頭的血管被破壞且血管栓塞，會出現(xiàn)蒼白、青紫和壞死[3]；同時表面會出現(xiàn)大小不一、散在的含血性水皰或大皰，并伴有疼痛加重。晚期當感染累及深筋膜時，會出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，皮下組織廣泛性壞死、液化，并伴有休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥[3]。Goh等[4]報道顯示腫脹約占80%，70%～79%的患者出現(xiàn)局部壓痛、紅斑，25.6%的患者出現(xiàn)大皰，24.1%的患者出現(xiàn)皮膚壞死，20.3%的患者出現(xiàn)捻發(fā)音[3，5]。（2）PNF 術后創(chuàng)面易變形和擴展[6]。因會陰部淺筋膜為結(jié)締組織，組織疏松，一旦發(fā)生感染，易快速蔓延。尤其是手術和多次清創(chuàng)會加重創(chuàng)面變形和范圍擴大。同時因其解剖位置的特殊性，導致術后易出現(xiàn)肛門移位、肛門變形、肛門功能及排尿功能受到影響等情況[7-8]。（3）PNF患者常合并糖尿病、自身免疫性疾病等，在原發(fā)病得不到有效處理的情況下，易引發(fā)難以控制的全身感染[1]，術后也易出現(xiàn)血象增高、ESR加快、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。（4）PNF術后創(chuàng)面疼痛感明顯，會增加患者對換藥的恐懼感，降低其依從性，進而影響治療效果[9]。（5）PNF術后創(chuàng)面大，病程長。Louro等[10]一項回顧性分析結(jié)果顯示，患者平均住院時間達46.8 d，平均清創(chuàng)3.3次。以上特點均提示術后局部創(chuàng)面治療和護理的重要性。

2 PNF術后局部創(chuàng)面管理

PNF術后創(chuàng)面管理一直是臨床護理工作的重點和難點。PNF因其特殊的解剖位置及創(chuàng)面特性增加了其創(chuàng)面護理的難度。近年來越來越多國內(nèi)外學者認識到傷口床聯(lián)合封閉式負壓引流技術準備的前期傷口管理及外科修復在PNF局部創(chuàng)面管理中的重要性。研究表明，應用TIME（T為去除壞死組織，I為控制炎癥和感染，M為維持創(chuàng)面濕性平衡，E為促進創(chuàng)緣上皮化）原則和創(chuàng)面封閉式負壓引流（vacuumsealingdraina,VSD）對不同時期的創(chuàng)面進行管理，可促進創(chuàng)口愈合[11-12]。但上述處理只是針對創(chuàng)面的前期管理，如果要快速促進創(chuàng)口愈合，還需要后續(xù)的支持療法。目前，創(chuàng)面的外科修復已得到廣泛的認可，在加快創(chuàng)面的愈合、縮短住院時間、降低住院費用、提高患者就醫(yī)體驗等方面具有一定的優(yōu)勢。

2.1 TIME處理

2.1.1 去除壞死組織 研究表明，早期是否及時清創(chuàng)患者的死亡率分別為6%和25%[3，13]。清創(chuàng)主要包括壞死組織的清除和周圍組織的充分引流，如有新的壞死組織形成，應進行再次或多次清創(chuàng)。但清創(chuàng)時應盡可能減少周圍正常組織的損失，保護肛周及會陰部其他部位的功能，避免患者出現(xiàn)術后肛門移位、肛門變形、肛門功能及排尿功能受到影響等情況[7-8]。早期清創(chuàng)不僅可以去除壞死組織、感染性分泌物，同時還可以減少細菌數(shù)量，刺激局部生長因子產(chǎn)生，降低局部壓力等[14]。但應注意的是，清創(chuàng)在清除壞死組織的同時不可避免地去除部分正常組織，而且對有出血傾向及免疫系統(tǒng)疾病患者是不適用的。另外，清創(chuàng)的方式有多種，包括機械清創(chuàng)、生物學清創(chuàng)、外科清創(chuàng)等，不同階段的創(chuàng)面應選擇不用類型的清創(chuàng)方式，目前尚缺少隨機對照試驗來證實不同階段創(chuàng)面的最佳清創(chuàng)方式。

2.1.2 控制炎癥和感染 PNF術后除了全身抗生素的使用，局部抗菌敷料的使用對創(chuàng)口炎癥及感染的控制也十分重要。有研究報道銀離子具有廣譜抗菌藥物的治療效果，其主要作用機制是與菌體蛋白結(jié)合，對細胞DNA造成損害，改變菌體結(jié)構，影響遺傳物質(zhì)，從而起到滅菌作用[15-16]。歐陽冬梅等[17]報道銀離子抗菌敷料能明顯減少換藥次數(shù)。湯海燕等[18]也證實銀離子泡沫敷料不僅能有效控制傷口感染，還能吸收創(chuàng)面滲出的大量液體，提高創(chuàng)口愈合速度。顧鎣璇等[19]等的Meta分析結(jié)果顯示，銀離子敷料能顯著提高創(chuàng)口愈合率。目前臨床上應用的銀離子敷料產(chǎn)品較多，常見的有磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、藻酸鹽銀離子敷料、親水性纖維銀敷料、泡沫銀敷料等。隨著銀離子敷料的大量使用，有學者對含銀醫(yī)用敷料進行毒性分析，結(jié)果證實其短期內(nèi)安全且有效，但長期（＞30 d）或大面積（超過體表面積的30%）使用時應密切監(jiān)測過敏情況、是否存在銀質(zhì)沉著以及肝功能損害等不良反應[20-23]。

2.1.3 維持創(chuàng)面濕性平衡 自Winter博士提出濕性愈合理論后，各種復雜創(chuàng)面管理遵循維持創(chuàng)面濕性平衡原則，即合理、有效地運用敷料與創(chuàng)面緊密接觸，維持創(chuàng)面濕性平衡。朱朝軍等[24]在糖尿病足壞疽患者中也證實濕性愈合效果優(yōu)于干性愈合。由于不同敷料吸收滲液的效果不同，而PNF術后創(chuàng)面常伴有大量的滲出液，因此需要選擇吸收性強的敷料，如銀離子泡沫敷料、藻酸鹽銀離子敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料等，以防止?jié)B出液浸潤創(chuàng)面周圍皮膚，同時能引流壞死組織、減少創(chuàng)面敷料更換頻率[25]。而對于壞死組織殘留較多的創(chuàng)面，可選擇含銀水凝膠敷料，能起到清創(chuàng)作用。如果需要減輕換藥時的疼痛感，則可選擇親水纖維銀敷料、水凝膠敷料等非黏性敷料[26]。研究證實，有效管理創(chuàng)面滲液，維持創(chuàng)面濕潤平衡有利于上皮細胞的移行，為肉芽組織的生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造有利條件[27]。目前尚未發(fā)現(xiàn)某種敷料特別優(yōu)于其他敷料或能滿足創(chuàng)面管理中的所有需求，因此建議綜合患者經(jīng)濟狀況、對敷料舒適度的要求等因素選擇最優(yōu)敷料，以保持濕性平衡。

2.1.4 促進創(chuàng)緣上皮化 在表皮移行期對于創(chuàng)面邊緣進行處理的目的主要是促進肉芽組織和上皮生長。此時傷口滲液減少，可選用水膠體敷料以促進上皮爬行，它可以與創(chuàng)口滲液形成凝膠、吸收滲液并形成濕性環(huán)境，且不粘連傷口。李愛妮等[28]研究表明，在表皮移行期用含0.9%氯化鈉溶液的棉球擦拭組織表面，然后用水膠體敷料保護創(chuàng)面邊緣，可明顯提高創(chuàng)口愈合速度。此外，還可以利用VSD等方式來促進創(chuàng)緣上皮化[29]。創(chuàng)面邊緣的生長情況可以提示TIME處理是否存在問題，并預測治療效果。

2.2 VSD VSD是指通過創(chuàng)造一個局部封閉空間，使創(chuàng)面充分引流。相關研究證實VSD能充分引流創(chuàng)面膿性滲出物，減少有毒物質(zhì)的吸收，減輕全身不良反應，避免交叉感染[30-31]。李龍珠等[32]研究證實低負壓狀態(tài)能降低組織充盈度，改善局部微循環(huán)，并刺激肉芽組織生長。石寒兵等[29]在治療下肢壞死性筋膜炎患者過程中發(fā)現(xiàn)VSD可有效促進術后創(chuàng)面肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，且具有較高的安全性。謝宇等[33]對比常規(guī)換藥方式，指出VSD不僅有助于提高療效，縮短患者住院時間，而且能減輕常規(guī)換藥時的疼痛感，降低患者對換藥的恐懼感。

2.3 外科修復 創(chuàng)面的修復需要結(jié)合缺損部位和面積而定，創(chuàng)面缺損程度小者通常采取直接縫合，創(chuàng)面缺損程度大者采用植皮或皮瓣移植等方式進行修復[34]。無論是植皮還是皮瓣移植，其成活率與創(chuàng)面肉芽組織新鮮程度及血液循環(huán)情況密切相關[35]。賈赤宇等[36]在大鼠燒傷創(chuàng)面的實驗研究中證實，創(chuàng)面肉芽組織情況與其成活率相關。楊琳等[35]認為應動態(tài)觀察移植皮瓣的血供情況，進而為創(chuàng)面的修復提供安全、有效的保障。

3 小結(jié)與展望

PNF是臨床上少見的難治性疾病，具有發(fā)病急、感染重等特點，一旦確診，應及時采取TIME原則處理。傷口床準備與VSD聯(lián)合管理能在創(chuàng)面的不同階段提供系統(tǒng)、合理、高效的創(chuàng)面管理。此外，創(chuàng)面的處理需要依靠專業(yè)的傷口護理團隊，做好患者全身狀態(tài)評估及局部評估，使得創(chuàng)面管理更科學、規(guī)范。目前醫(yī)護人員在創(chuàng)面處理、敷料選擇、VSD使用、外科修復后觀察等方面缺乏系統(tǒng)的指導，同時也缺乏患者后續(xù)的康復訓練方案選擇，因此應加強學習，不斷提高專業(yè)知識水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理。