急性心肌梗死合并室間隔穿孔的診治及預(yù)后分析

張良 徐涵 王玨

室間隔穿孔（ventricular septal rupture,VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）后一種潛在并發(fā)癥，由急性梗死區(qū)域室間隔心肌缺血導(dǎo)致。VSR一旦發(fā)生，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重后果，許多患者因此喪失手術(shù)修補(bǔ)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致短期內(nèi)死亡[1-3]。AMI的溶栓治療數(shù)據(jù)表明，VSR的發(fā)生率為0.2%[4]。目前VSR主要有3種診療方案：藥物保守治療、內(nèi)科介入性封閉治療以及外科開(kāi)放性手術(shù)治療。應(yīng)用血管活性藥物可以減少心腔血液機(jī)械性的左向右分流，從而增加心輸出量，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）降低及冠脈血流量減少的嚴(yán)重后果。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科介入性封閉治療也是可選擇的方法[5]，但由于目前內(nèi)科介入性封閉治療的患者數(shù)較少，其安全性及對(duì)心功能的改善效果仍有爭(zhēng)議。外科開(kāi)放性手術(shù)治療被認(rèn)為是VSR的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6-7]，目前指南建議無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何，均應(yīng)緊急關(guān)閉VSR，但部分學(xué)者認(rèn)為外科手術(shù)修補(bǔ)應(yīng)在AMI后4～6周進(jìn)行[8]，即待壞死組織逐漸形成瘢痕后再行修補(bǔ)。本研究分析AMI合并VSR患者的臨床特征，比較其治療方式及預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2006年12月至2020年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的AMI合并VSR患者37例，其中男 19 例，女 18 例，年齡 50～87（72.3±9.8）歲。根據(jù)患者接受治療出院后30 d內(nèi)生存情況，分為存活組7例和死亡組30例。存活組男4例，女3例，年齡52～76歲，中位年齡65歲；死亡組男15例，女15例，年齡50～87（74.0±9.7）歲。存活組年齡小于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI參照世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型胸痛持續(xù)時(shí)間達(dá)30 min；相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)1 mm；心肌酶水平明顯升高。（2）VSR診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸骨左緣第3～4肋間聽(tīng)診可聞及響亮的全收縮期雜音，偶可捫及震顫；超聲心動(dòng)圖檢查顯示室間隔回聲連續(xù)性中斷，由左向右分流，需除外腱索斷裂；左心室造影發(fā)現(xiàn)VSR，對(duì)比劑從左心室分流至右心室[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病、動(dòng)靜脈畸形、重度瓣膜?。唬?）合并惡性腫瘤；（3）存在認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-066）。兩組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均給予AMI規(guī)范藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，低分子肝素抗凝，他汀類(lèi)藥物調(diào)脂；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等。同時(shí)根據(jù)患者病情及意愿選擇相應(yīng)的治療方式，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）支持治療、內(nèi)科介入性封閉治療、外科開(kāi)放性手術(shù)治療等。

1.2.2 兩組患者一般資料的收集 收集兩組患者吸煙史、高血壓、糖尿病、MAP、WBC、TBil、尿酸、肌酐、腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CK-MB）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter,LVEDd）、超聲 VSR 直徑、梗死部位、Killip分級(jí)、AMI至確診VSR的時(shí)間、是否合并室壁瘤、是否應(yīng)用IABP以及是否行外科開(kāi)放性手術(shù)治療等。

1.2.3 AMI血管分支閉塞情況及VSR特點(diǎn)的分析 結(jié)合心電圖（上海光電ECG2250心電圖機(jī)）及冠脈造影（荷蘭飛利浦FD10數(shù)字血管造影機(jī)）結(jié)果，判斷AMI血管分支閉塞情況。結(jié)合超聲心動(dòng)圖（美國(guó)GE Vivid E9型超聲診斷儀,探頭頻率2.0～4.0 MHz）及術(shù)中檢查，分析VSR特點(diǎn)（包括穿孔位置、個(gè)數(shù)、是否合并心臟破裂、穿孔直徑、發(fā)生穿孔時(shí)間等）。

1.2.4 死亡組病例分析 對(duì)死亡組病例的年齡、MAP、TBil、WBC等進(jìn)行多因素logistic回歸分析，判斷死亡病例的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2.5 隨訪 根據(jù)是否進(jìn)行外科開(kāi)放性手術(shù)治療分為手術(shù)患者8例和非手術(shù)患者29例，隨訪方式包括電話隨訪、門(mén)診復(fù)查等，以患者死亡為終點(diǎn)事件，比較兩組患者500 d生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組患者基本情況 死亡組30例患者中，采用單純藥物保守治療25例（83.33%），藥物治療同時(shí)應(yīng)用IABP支持治療3例（10.00%）；內(nèi)科介入性封閉治療后發(fā)生感染性休克1例（3.33%）；外科開(kāi)放性手術(shù)治療后發(fā)生心源性休克1例（3.33%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 存活組患者WBC、TBil、KillipⅢ～Ⅳ級(jí)比例均低于死亡組，MAP、外科手術(shù)治療比例均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 AMI血管分支閉塞情況及VSR特點(diǎn) 37例患者中，12例（32.43%）完成冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影，其中罪犯血管為前降支11例（91.67%），右冠脈1例（8.33%）。VSR位于室間隔近心尖部26例（70.27%），后間隔10例（27.03%），肌部 1例（2.70%）。室間隔多個(gè)穿孔 2例（5.41%），其中合并心臟破裂1例（2.70%）；VSR 直徑范圍為（10.0±0.3）mm，其中，5～10 mm 22例（59.46%），＞10 mm 13例（35.14%），＜5 mm 2例（5.41%）。AMI后24 h內(nèi)發(fā)生穿孔者6例（16.22%），2～7 d內(nèi)發(fā)生穿孔者21例（56.76%），＞7 d發(fā)生穿孔者10例（27.03%）。

2.4 死亡組患者危險(xiǎn)因素分析 年齡和WBC是患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 死亡組患者危險(xiǎn)因素分析

2.5 手術(shù)患者與非手術(shù)患者生存率比較 手術(shù)患者的500 d累計(jì)生存率（87.5%）明顯高于非手術(shù)患者（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)圖1。

3 討論

AMI合并VSR因其較大的血流動(dòng)力學(xué)改變，會(huì)很快導(dǎo)致右心衰竭以及心源性休克，因此在循環(huán)的穩(wěn)定方面顯得尤為重要，必要時(shí)需聯(lián)合IABP治療[10]。在臨床中采取及時(shí)有效的外科手術(shù)治療，實(shí)施有針對(duì)性的治療方案以及合理的循環(huán)和呼吸支持可較大程度地降低該疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著溶栓和介入技術(shù)的發(fā)展，AMI合并VSR的發(fā)生率有了顯著下降[4]，但是目前尚無(wú)關(guān)于建立適用性標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，該方案對(duì)于患者的選擇性較高，VSR孔徑大小可能相差很大，且經(jīng)常存在多個(gè)VSR，當(dāng)前的介入封堵方案未能減少分流導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果。

本研究37例患者中有11例完成了冠脈造影，罪犯血管多為前降支，未能建立良好的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致梗死面積較大。目前比較一致的認(rèn)同VSR相關(guān)因素有：女性、高血壓、高齡、前壁或大面積梗死、無(wú)側(cè)支循環(huán)等[11]。本研究的37例患者平均年齡（72.3±9.8）歲，其中合并高血壓25例，前壁梗死31例，這與較高的VSR發(fā)生率相一致。藥物保守治療的效果差，患者病死率極高，本研究中25例單純保守治療的患者均在短期內(nèi)死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道僅僅采取藥物保守治療病死率1 d內(nèi)為24%，7 d內(nèi)為46%，2個(gè)月內(nèi)高達(dá)67%～82%，不能逆轉(zhuǎn)左心室向右心室分流的結(jié)果，患者因?yàn)椴∏榧眲夯鴮?dǎo)致心功能衰竭甚至死亡。本研究中1例患者行室間隔缺損傘堵術(shù)后仍有束寬5～6 mm的分流，后發(fā)生感染性休克伴心源性休克而死亡。但是介入性封閉可以避免或延遲手術(shù)修復(fù)，從而可為高危VSR患者提供可能挽救生命的方法。

美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提示，不同時(shí)間手術(shù)者病死率差異較大。在穿孔后7 d內(nèi)接受手術(shù)的患者病死率為54.1%，而7 d后則為18.4%[12]。延遲手術(shù)使結(jié)局改善可能與心肌梗死的發(fā)展和組織穩(wěn)定性的改善相關(guān)，這種延遲為心臟修復(fù)提供了充足的時(shí)間，而早期手術(shù)通常是針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和循環(huán)異常的個(gè)體進(jìn)行的妥協(xié)，許多患者因存在嚴(yán)重心力衰竭和器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法推遲手術(shù)，在這些情況下診斷出VSR后立即手術(shù)是合乎邏輯的。此外，對(duì)于僅發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)受損的患者，可以考慮在術(shù)前使用心室輔助裝置、IABP來(lái)推遲手術(shù)。因此，臨床醫(yī)生必須權(quán)衡早期手術(shù)的已知風(fēng)險(xiǎn)與推遲手術(shù)后病情惡化的未知風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)本研究的8例手術(shù)患者，術(shù)者均采用梗死區(qū)域隔絕曠置的方法，即應(yīng)用心內(nèi)補(bǔ)片將梗死區(qū)域曠置，同時(shí)保持心室的幾何結(jié)構(gòu)。在VSR早期，由于發(fā)生炎癥的組織水腫明顯，加之壞死的心肌組織縫合困難，直接修補(bǔ)往往達(dá)不到預(yù)期效果。對(duì)于前部缺損，選擇將補(bǔ)片固定于缺損下方正常的室間隔及前側(cè)方正常的心內(nèi)膜上；對(duì)于后部缺損，將補(bǔ)片固定于二尖瓣環(huán)、正常的室間隔及左心室后壁，范圍直達(dá)后乳頭肌的邊緣并加用墊片。除了術(shù)中撕脫的壞死心肌以外，對(duì)梗死心肌不做過(guò)多清除，防止術(shù)后低心排以及室間隔再次破裂，也可避免脆弱的心肌組織張力過(guò)大降低術(shù)后出血的概率。

總之，目前認(rèn)為AMI合并VSR的整體預(yù)后仍較差，及早發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測(cè)梗死區(qū)域的發(fā)展，動(dòng)態(tài)觀察穿孔的發(fā)生，在條件允許的情況下積極完善冠脈造影，盡可能實(shí)現(xiàn)循環(huán)及呼吸支持，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)惡化前施行手術(shù)修補(bǔ)，才能降低該病發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。