琥珀酰明膠注射液致過敏性休克1例

馬貞峰，徐 娟，賈立華

(北京北亞骨科醫(yī)院藥學部，北京 102401)

1 病例介紹

1例56歲女性患者，主訴左下肢疼痛3天入院，臨床診斷：① 腰椎間盤突出癥。② 脊髓空洞癥。患者無特殊家族史，否認食物和藥物過敏史。入院后查體：體溫36.5 ℃，心率76次/min，血壓120/80 mmHg；磁共振(MRI)檢查結果顯示，腰4/5椎間融合器位置改變，壓迫左側神經(jīng)根，需手術治療?；颊哂?019年12月16日手術，麻醉后給予琥珀酰明膠注射液(吉林省長源藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041992，批號035P2019062811，規(guī)格500 ml∶20 g)中心靜脈輸注，滴速約為8 ml/min。輸注后5 min，患者血壓突然降至53/24 mmHg，氣道壓驟升至280 mmH2O，聽診雙肺有哮鳴音，同時發(fā)現(xiàn)雙下肢片狀紅斑，尤以雙膝至大腿根部為甚。醫(yī)生高度懷疑患者為琥珀酰明膠注射液輸注過敏并立即停止輸注，更換為醋酸鈉林格注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20163331，批號B19092301，規(guī)格500 ml∶氯化鈉3.0 g,醋酸鈉1.90 g,氯化鉀0.15 g,氯化鈣0.1 g)靜脈輸注500 ml；鹽酸腎上腺素注射液[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42021700，批號190816，規(guī)格1 ml∶1 mg]肌內(nèi)注射200 μg 3次，0.5 mg給藥4次，1 mg給藥2次；鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，批號71190602，規(guī)格5 ml∶0.1 g)靜脈注射100 mg，給藥2次；硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020382,批號190122，規(guī)格1 ml∶0.5 mg)靜脈注射0.5 mg；鹽酸苯海拉明注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020617，批號1904191，規(guī)格1 ml∶20 mg)肌內(nèi)注射20 mg；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(PFIZER SA，國藥準字HJ20170197，批號AG3925,規(guī)格40 mg)靜脈注射80 mg；葡萄糖酸鈣注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13021759，批號1S181114101，規(guī)格10 ml∶1 g)靜脈注射1 g。用藥13 min后心電圖顯示心室顫動，立即將俯臥位改仰臥位，行胸部心臟按壓，給予胸外心臟電除顫360 J/次，除顫2次，緩慢靜脈輸注鹽酸胺碘酮注射液(Sanofi-Aventis France，國藥準字J20180044，批號9A044，規(guī)格3 ml∶0.15 g)160 mg進行心律轉復。此后持續(xù)泵注鹽酸腎上腺素注射液0.05～0.2 μg/(kg·min)；重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020621，批號1904141，規(guī)格1 ml∶2 mg)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)、胺碘酮0.4 mg/h。血壓逐漸上升并穩(wěn)定在120～130/60～75 mmHg，心率逐漸穩(wěn)定在70～90次/min，氣道壓降至200 mmH2O。觀察雙側瞳孔直徑4.5 mm，對光反射弱，雙肺呼吸音清晰，頭頸部冰敷，期間靜脈滴注醋酸鈉林格注射液300 ml，尿量160 ml。快速輸注甘露醇注射液(青州堯王制藥有限公司，國藥準字H37021077，批號3118120103，規(guī)格250 ml∶50 g)50 g,分別查靜脈血氣3次、動脈血氣1次。根據(jù)血氣結果靜脈滴注碳酸氫鈉注射液(回音必集團江西東亞制藥有限公司，國藥準字H36020283，批號2019090924，規(guī)格250 ml∶12.5 g)100 ml、氯化鉀注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20184024，批號1902090651，規(guī)格10 ml∶1.5 g)0.5 g/h。搶救 90 min 后全面評估生命體征，患者神志清楚，雙側瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏，皮膚顏色好轉?；颊吣茏裾蔗t(yī)生指令進行睜眼、吞咽、活動四肢、抬頭等動作，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16次/min，雙肺呼吸音清晰，血壓120～130/60～70 mmHg,心率70～80次/分，節(jié)律整齊，中心靜脈壓6～9 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓36 mmHg，血氧飽和度98%～99%，腎上腺素逐漸停止泵注，去甲腎上腺素劑量逐漸降至0.02 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。12月17日查看患者神志清楚、對話流暢、各項生命體征均平穩(wěn)。

2 討論

2.1 琥珀酰明膠注射液致過敏性休克情況

琥珀酰明膠能增加血漿容量，用于手術前及手術間穩(wěn)定血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)琥珀酰明膠致敏為異種蛋白[1-2]，可與體內(nèi)肥大細胞或嗜堿性粒細胞結合的免疫球蛋白E(IgE)分子結合，引起血管活性物質(zhì)(如組胺)、慢反應物質(zhì)等釋放導致過敏性休克。袁海浪等[3]調(diào)查2014～2015年江蘇省藥品不良反應監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫，共收集上報琥珀酰明膠注射液不良反應病例59例，其中33例為過敏性休克，3例患者有明確的動物蛋白過敏史。劉紅等[4]收集的24例嚴重過敏反應病例中，4例有肉類過敏史，1例有魚類過敏史。此后，陸續(xù)有琥珀酰明膠注射液致過敏性休克的個案報道[5-6]。由此可見琥珀酰明膠注射液致過敏性休克的發(fā)生率較高，除用藥前詳細詢問藥物和食物過敏史是首要因素外，還應加強用藥后的臨床觀察，建立過敏性休克應急處置預案，確?；颊叩玫郊皶r救治。

2.2 過敏性休克的標準救治流程

2017年美國心臟學會(AHA)在《心肺復蘇和心血管急救指南》[7]中明確指出，應該對伴有全身反應的過敏患者尤其是有呼吸困難、氣道腫脹的患者早期肌內(nèi)注射腎上腺素，其次給予擴容、激素治療。肌內(nèi)注射腎上腺素為首選給藥途徑，但如果病情較重，肌內(nèi)注射沒有使癥狀緩解，可以考慮靜脈給藥。在判斷本例患者為過敏性休克后，立即肌內(nèi)注射腎上腺素，此后調(diào)整為持續(xù)泵注，有效維持了血流動力學穩(wěn)定。

2.3 糖皮質(zhì)激素用藥選擇比較

因為糖皮質(zhì)激素起效慢，所以在過敏性休克治療中是次選藥物。《循證臨床內(nèi)科學》[8]推薦用氫化可的松200～400 mg或者地塞米松10～20 mg靜脈滴注。甲潑尼龍是外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)肝臟轉化，作用持續(xù)時間為12～36 h，屬于中效糖皮質(zhì)激素，主要分布于肺部，可減少肺間質(zhì)水腫，推薦在防止肺纖維化急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時使用。地塞米松為長效制劑，與糖皮質(zhì)激素受體結合力強于氫化可的松和甲潑尼龍，且抗炎作用強，作用時間也較甲潑尼龍長；特別是其在皮膚和小血管分布濃度高，組織穿透力強，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀，對過敏性休克尤為適用。此外，地塞米松可不用稀釋直接抽出靜脈注射，為搶救患者贏得寶貴時間。本次選用的甲強龍并非一線用藥，地塞米松或氫化可的松注射液為首選。此外，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉制劑輔料中含牛源性乳糖，對牛乳過敏患者應禁用。

2.4 其他用藥治療風險

手術預防用藥多采用頭孢類藥物，氫化可的松注射液溶劑中含有醇溶液，還需要關注雙硫侖反應。10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，不超過5 ml/min,以免血鈣升高過快引起心律失常。并且，使用葡萄糖酸鈣期間應禁止使用強心苷類藥物。

藥物相關的過敏性休克發(fā)生率和上報率近年來呈上升趨勢，早期識別和正確處置至關重要。一項大規(guī)?；仡櫺匝芯拷Y果顯示[9]，靜脈用藥導致過敏性休克發(fā)生率最高，且多發(fā)生在用藥中或用藥后的30 min內(nèi)。當患者合并用藥較多時，是否為已知藥物不良反應以及時間相關性評價是及早識別可疑藥物的關鍵。此外，臨床用藥前應仔細詢問過敏史，嚴格用藥指征和用法用量。本例患者救治過程中應用利多卡因、葡萄糖酸鈣等藥物均有過敏性休克相關報道[10]，應仔細觀察，及時停用可疑致敏藥物，必要時輔以呼吸機輔助呼吸、氣管插管等急救措施。