楊小軍教授治療功能性燒心經(jīng)驗(yàn)

范青峰 楊小軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400020

有研究表明[1]根據(jù)所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和所監(jiān)測的地理區(qū)域，胃食管反流病（GERD）患病率為2.5%～25%。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏逐步加快，人們的生活壓力日漸加大，加之飲食不節(jié)、不規(guī)律的生活作息以及部分人伴有長期焦慮或抑郁狀態(tài)，我國的GERD發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。功能性燒心（functional heartburn，F(xiàn)H）隸屬于GERD。羅馬Ⅱ中的“酸敏感性食管”首次被納入FH的范疇，其定義發(fā)生了變化，在羅馬Ⅲ中進(jìn)一步修訂為非糜爛性反流?。∟ERD）疾病譜的一部分；在羅馬Ⅳ里，F(xiàn)H的定義及診斷則更加清晰明了。而FH的治療很大程度上仍然是經(jīng)驗(yàn)性治療，因此推薦個(gè)體化治療。楊小軍教授是重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，長期從事功能性胃腸病的基礎(chǔ)與臨床研究工作，楊教授將中醫(yī)運(yùn)用至FH的治療上，認(rèn)為診治其關(guān)鍵在于辨證論治，緩解患者癥狀治標(biāo)是其一，重要的是找到根本病因，靈活的遣方用藥加減便能取得較好的臨床療效。

1 FH

1.1 定義及診斷

最新羅馬Ⅳ提出FH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：FH是指發(fā)作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛，足量的抑酸治療無效，無胃食管反流或嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)，無主要的食管動力障礙性疾病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀明顯，且出現(xiàn)頻度為至少每周2 d。糜爛性食管炎或Barrett食管的診斷并不困難，但功能性部分的診斷仍面臨挑戰(zhàn)，尤其是在反流高敏感（reflux hypersensitivity，RH）和FH方面[5]。最新羅馬Ⅳ首次引入RH概念，并將其從NERD中分離出來的，RH及FH均隸屬于GERD，24 h食管PH-阻抗監(jiān)測是鑒別診斷RH與FH的重要檢測方法。內(nèi)鏡和食管黏膜活檢正常前提下，若不能診斷GERD，則需停用PPI進(jìn)行24 h食管PH-阻抗監(jiān)測，結(jié)果顯示病理性酸反流則可考慮為NERD，而未發(fā)現(xiàn)病理性酸反流時(shí)，若反流癥狀指標(biāo)（SI）≥50%，反流癥狀相關(guān)概率（SAP）≥95%，提示有反流相關(guān)癥狀，即可考慮為RH；若SI＜50%，以及SAP＜95%，則提示無反流相關(guān)癥狀，則可考慮為FH。即使診斷為GERD，在使用PPI進(jìn)行PH-阻抗監(jiān)測時(shí)，結(jié)果顯示病理性酸反流時(shí)即可再次確診為GERD，但在結(jié)果顯示無病理性酸反流的前提下，有反流相關(guān)癥狀則考慮為RH，而無反流相關(guān)癥狀則可考慮為FH，對此診斷結(jié)果，RH和FH與GERD相重疊。NERD、RH和FH有1個(gè)共同癥狀即燒心，三者不同的臨床特征主要體現(xiàn)在PPI治療反應(yīng)和是否重疊上腹痛綜合征（EPS）兩個(gè)方面，而FH重疊EPS發(fā)生率較高進(jìn)一步強(qiáng)化了功能性胃腸病存在共同病理生理學(xué)機(jī)制的假說[6]。

1.2 治療

首先教導(dǎo)患者擁有積極樂觀的心態(tài)與良好的情緒，糾正患者不良飲食習(xí)慣和不合理生活習(xí)慣，可促進(jìn)老年反流性食管炎患者較快恢復(fù)健康[7]，同樣亦適用于對FH患者的教導(dǎo)方案；其次對于肥胖者，鼓勵(lì)其減重。藥物治療上西醫(yī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑和H2受體阻滯劑進(jìn)行常規(guī)對癥治療，一方面幫助醫(yī)生對GERD、NERD、FH及RH等疾病進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)可對FH合并NERD或反流高敏患者有一定治療作用[8]。美國胃腸病學(xué)協(xié)會（AGA）關(guān)于FH的臨床實(shí)踐更新中指出：PPI對功能性胃灼熱沒有治療價(jià)值，但被證明的GERD與功能性胃灼熱重疊有例外[9]。FH患者除了燒心、胸骨后燒灼樣不適或疼痛感癥狀外，大多數(shù)伴有焦慮或者抑郁癥狀。谷諾諾等[10]提出口服三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑（舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、草酸艾司西酞普蘭/西酞普蘭、黛力新）調(diào)節(jié)中樞和外周痛覺過敏；并可進(jìn)行認(rèn)知行為治療、行為矯正、放松治療等精神心理治療。一項(xiàng)安慰劑對照研究[11]結(jié)果顯示，氟西汀對于反流性過敏和FH患者，能有效延長無燒心天數(shù)，且效果顯著優(yōu)于奧美拉唑。李業(yè)歡[12]用黛力新聯(lián)合伊托必利治療難治性GERD，得出兩藥物聯(lián)合使用治療難治性GERD可取得更好療效且顯著改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)的結(jié)論。在對癥支持治療方面上選用消化酶、益生菌、益生元、糞菌移植、促胃腸動力藥物等可改善FH患者的消化功能，并緩解其不良情緒。

2 中醫(yī)對FH的認(rèn)識

2.1 病名

中醫(yī)學(xué)中尚無FH病名，認(rèn)為其大多屬于“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”“噎膈”等范疇。

2.2 病因病機(jī)

《素問·至真要大論篇第七十四》曾有“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤，欲嘔，嘔酸善饑”之記載，文中“心痛”是指胃脘痛，“煩心”與胃痛、欲嘔、吐酸等癥狀同時(shí)出現(xiàn)，其意應(yīng)屬燒心之類的不適[13]。病機(jī)十九條：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！北婷髁送滤岬牟C(jī)屬熱。漢代張仲景則有論述與燒心癥狀相關(guān)的條文與具體方劑，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”第77條：“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治下》第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。熱稽留于內(nèi)，上擾胸膈，可發(fā)為燒心，即類似梔子豉湯證；飲食不節(jié)，脾陽受損，積濕生熱，氣機(jī)阻滯而不得交通，少陽樞機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而出現(xiàn)上熱下寒，亦可發(fā)為燒心，即黃連湯證；飲食偏嗜，再加之平素焦慮或抑郁，肝經(jīng)循脅貫胸中，肝木之氣郁滯，失其條達(dá)，郁而化熱，循經(jīng)擾于胸中，可發(fā)為燒心，即烏梅湯證[14]?！秱摗穼τ嘘P(guān)燒心的癥狀形成了方證對應(yīng)的診療特色。

后世醫(yī)家劉完素在病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，《傷寒三書·原病式》：“吐酸，酸者肝木之味也。由于火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！边@說明吐酸與肝氣相關(guān)[15]。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中論述：“吐酸是吐出酸水如醋，平時(shí)津液隨上升之氣郁積而成。郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味?！睆恼撌鲋锌芍獫裼舴e日久生熱是吐酸主要的病機(jī)。高鼓峰在《四明心法·吞酸》即云“反胃吞酸盡屬肝木，曲直作酸也?！惫释滤嵋蛔C，無論寒熱虛實(shí)皆從肝論治。綜上論述，古人的經(jīng)典論述對現(xiàn)今的臨床治療具有很大的借鑒，以及從中總結(jié)出FH的病因?qū)倩稹?；病變臟腑與脾、胃、肝等相關(guān)，病機(jī)多為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、濕郁久化熱等，多從肝論治。

3 楊小軍教授對FH的治療經(jīng)驗(yàn)

楊小軍教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)以及靈活運(yùn)用經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上形成了自己對FH的治療特色。楊小軍教授應(yīng)用自擬柴胡蘇黃降逆湯對肝胃郁熱證型GERD伴焦慮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行臨床觀察與治療，共納入102例患者，隨機(jī)分為中藥組、西藥組及聯(lián)合組?？傆行?、焦慮及抑郁自評量表積分差值、生活質(zhì)量改善率，最佳均為聯(lián)合組，最終得出柴胡蘇黃降逆湯可以改善肝胃郁熱型GERD伴焦慮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)患者的癥狀結(jié)論[16]。同理，楊小軍教授將柴胡蘇黃降逆湯運(yùn)用至肝胃郁熱證型FH的治療，并根據(jù)伴隨癥狀靈活加減亦取得良好的臨床療效。

3.1 辨證論治及用藥特色

楊小軍教授在診斷FH的患者時(shí)，認(rèn)為FH患者多為實(shí)證，其中肝胃郁熱證型是FH的主要證型；病因多為長期抑郁焦慮、飲食不節(jié)；病位主要在胃和食管，與肝、脾聯(lián)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝失疏泄，機(jī)體氣機(jī)失常，可進(jìn)一步影響五臟之功能活動；其次肝氣郁而不疏，郁久化熱，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，胃失和降，病情常遷徙不愈，故FH病程多為6個(gè)月。肝胃郁熱證型的FH患者，除了感燒心或者胸骨后灼熱感外，還常見情緒抑郁或焦慮，善太息，噯氣頻繁，咽喉部有異物感，甚至有咽喉至食管處感燒灼不適，口干、口苦，胸脅部時(shí)感脹痛，舌脈象常見舌邊紅，苔薄黃，脈弦滑；從經(jīng)脈走勢上看，肝經(jīng)、胃經(jīng)以及脾經(jīng)都與膈肌、喉嚨、咽喉等有密切關(guān)系。故楊小軍教授亦用柴胡蘇黃降逆湯加減，肝郁常導(dǎo)致機(jī)體氣滯，不通則痛，故楊小軍教授對于腹脹明顯者加沉香、佛手、香櫞，佛手主疏肝行氣，香櫞主疏肝理氣，寬中；疼痛者加延胡索、瓦楞子，沉香、延胡索同主行氣止痛，瓦楞子主制酸止痛；肝郁較重者，加玫瑰花、薄荷、郁金、合歡皮、菊花等加強(qiáng)疏肝解郁清肝之功，其中郁金、薄荷、菊花更擅長清泄肝郁之熱。

脾胃濕熱證型FH在臨床上也屬常見，其病因病機(jī)為濕邪阻滯脾胃中焦，濕邪易阻氣機(jī)，故常見患者除燒心外，還感腹脹不適，大便黏稠，不盡感，舌苔白或黃膩，脈弦滑數(shù)。濕邪郁久化熱，熱邪蒸騰濕邪于口，則出現(xiàn)口苦、口黏、口干不多飲，郁熱之邪趨上的特點(diǎn)，故將波及胃脘部以上的食管、咽喉。故患者常感胃脘部至咽喉處莫可名狀的灼熱不適感，楊小軍教授常用香砂六君子湯合小半夏湯隨證加減。中焦痰濕重者，加竹茹、半夏量加大，增強(qiáng)化痰除濕之功，加荷葉，升清氣，同砂仁增強(qiáng)化濕和胃之功。

3.2 驗(yàn)案舉隅

3.2.1 病例1 女，66歲，因“燒心、干嘔5年余”于2020年8月24日就診于我院消化內(nèi)科門診，輔助檢查：2020年8月14日我院胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。24 h阻抗PH聯(lián)合監(jiān)測檢查示：未見病理性酸反流，燒心、干嘔等癥狀與反流無相關(guān)，考慮為FH。刻下癥見：感燒心、干嘔，偶有反酸、噯氣不適，胸骨后時(shí)發(fā)悶熱痛，時(shí)有后背部酸脹，進(jìn)食后有上腹部脹痛，納一般，多夢，口干、口苦，自覺小便泡沫較多，夜尿2～3次，大便調(diào)，平素情緒急躁易怒，情緒不佳時(shí)燒心、干嘔不適明顯加重。既往病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等慢性疾病。個(gè)人史：奧美拉唑、雷貝拉唑藥物過敏。查舌脈：舌兩邊紅赤，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。根據(jù)患者癥狀及舌脈四診合參辨證為肝胃郁熱證，予以疏肝和胃，清熱降逆，方以柴胡蘇黃降逆湯加減，具體處方如下：北柴胡10 g，陳皮10 g，酒川芎10 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，瓜蔞皮10 g，大腹皮10 g，酒黃芩10 g，薄菏10 g（后下），酒黃連10 g，紫蘇梗10 g，合歡皮10 g，山銀花10 g，炒梔子10 g，川牛膝10 g，沉香5 g（后下），石榴皮15 g，茯神（木）10 g，菊花10 g，荷葉10 g，蛤殼20 g（先煎），水朝陽旋覆花20 g（包煎），醋延胡索15 g。共7劑，煎服，每日1劑，每次150 ml，每日3次。患者于2020年9月20日第一次復(fù)診，刻下癥見：燒心、干嘔癥狀明顯緩解，偶感反酸，噯氣消失，咽喉部時(shí)有異物不適感，胸骨后悶痛較前減輕，自覺有口臭，納可，睡眠差，入睡困難，睡后易醒（需日服半粒舒樂安定），每晚睡眠3～4 h，大便正常，小便稍帶泡沫，夜尿次數(shù)減少，1～2次/晚；舌邊紅，苔薄白稍膩，脈弦滑。前方減去荷葉，加蜜炙遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，龍骨20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎），共7劑，煎服，用法用量同前?；颊哂?020年9月27日第2次來門診復(fù)診，刻下癥見：偶有燒心、反酸癥狀，胸骨后悶痛感較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，彎腰時(shí)胃脘部輕微感堵塞不適感，已無明顯干嘔，咽喉稍感干痛不適，服藥時(shí)咽喉輕微有刺激感，咽喉異物感消失，偶有噯氣，納可，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，舒樂安定在服中藥期間已停用，夜間醒后時(shí)有潮熱感，大便正常，夜尿1次，小便偶有泡沫。舌淡紅，苔薄黃稍膩。前方（第二次方藥）上去龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁，加竹茹10 g，善后。

按：患者平素情緒不佳，急躁易怒，肝常失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁久化熱，木郁克土，肝氣郁結(jié)產(chǎn)生的郁熱多傳至脾胃，熱邪趨上，少陽樞機(jī)不利，疏泄失職，脾胃氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致胃氣不降，胃與食管相連，故見患者燒心、干嘔、胸骨后感悶熱痛，舌脈均為肝胃郁熱佐證；柴胡蘇黃降逆湯為柴胡疏肝散與蘇葉黃連湯合方而成，方中柴胡條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，香附疏肝理氣止痛，延胡索增強(qiáng)止痛之功，川芎助疏肝開郁、行氣活血止痛，陳皮、枳殼、大腹皮理氣行滯調(diào)中，加少量沉香助行氣止痛，白芍養(yǎng)血柔肝，黃連清瀉胃熱，紫蘇梗行氣寬胸，疏暢中焦，瓜蔞皮清熱化痰，黃芩、梔子、山銀花、荷葉共清中焦之郁熱，合歡皮、茯神助睡眠，菊花、薄荷清肝熱，石榴皮酸澀收斂，蛤殼制酸止痛，水朝陽旋覆花降逆止嘔。二診時(shí)，患者癥狀有明顯改善，但睡眠質(zhì)量很差，故加蜜炙遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神，酸棗仁寧心補(bǔ)肝，龍骨、牡蠣平肝潛陽，三診患者睡眠明顯改善，故去龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁，加竹茹增強(qiáng)清熱化痰之功善后。

3.2.2 病例2 女，50歲，因“燒心、呃逆1年余”于2020年9月1日就診于我院消化科門診，輔助檢查：2020-07-06重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。24 h阻抗PH聯(lián)合監(jiān)測檢查示：未見病理性酸反流，燒心、呃逆等癥狀與反流無相關(guān)，考慮為FH?？滔掳Y見：燒心、呃逆頻繁，偶有胃脘隱痛，時(shí)感食管處至咽喉部酸熱感，無吐酸、惡心、嘔吐等，稍有腹脹，感口中黏膩，納眠可，大便前干后稀溏，2～3次/d，有大便不盡感，大便較黏稠，小便正常，偶有手足麻木。既往史有糖尿病，膽囊切除術(shù)后。舌紅，舌邊齒痕，苔黃白相間膩，脈細(xì)滑。四診合參辨證為脾胃濕熱證，予以健脾益氣，清熱化濕，方以香砂六君子湯合小半夏湯加減，具體藥物：太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），蛤殼（先煎）20 g，竹茹10 g，瓜蔞皮10 g，沉香5 g（后下），醋延胡索15 g，酒黃連5 g，紫蘇梗10 g，地榆10 g，炒槐花10 g，山銀花10 g，菊花10 g，玫瑰花10 g，薄荷10 g（后下）；共7劑，煎服，每日1劑，每次150 ml，每日3次?；颊哂?020年9月8日復(fù)診，癥見：燒心明顯緩解，呃逆輕微緩解，食管處至咽喉部輕微酸熱感，偶有腹脹，現(xiàn)時(shí)有反胃，胃脘隱痛消失，口黏膩減輕，無惡心、嘔吐，納眠可，大便基本正常，1 d解1次，小便正常，未訴手足麻木感。舌淡紅，苔薄白稍膩，舌邊齒痕，脈細(xì)稍滑。前方減半夏量為10 g，加丁香10 g、旋覆花20 g（包煎），7劑善后。

按：患者舌邊齒痕，為脾虛表現(xiàn)，脾虛運(yùn)化水濕功能下降，水濕停聚易成痰飲濕邪，故見口中黏膩，大便前干后稀溏，大便黏稠，痰飲濕邪郁久化熱，熱邪蒸騰濕邪至食管、咽喉部，故患者常感食管處至咽喉部感酸熱感，濕邪易阻脾胃氣機(jī)，郁熱擾動膈肌故出現(xiàn)呃逆頻繁、腹脹，舌脈均為脾胃濕熱之佐證；方中太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣除濕，姜半夏燥濕化痰，陳皮化痰理氣，木香、沉香理氣行氣止痛，延胡索增強(qiáng)止痛之功，砂仁醒脾和胃，蛤殼制酸止痛，竹茹、瓜蔞皮、山銀花清熱化痰，黃連清胃熱，紫蘇梗寬胸行氣，地榆、槐花加強(qiáng)清熱之功，玫瑰花行氣解郁，二診，患者無惡心、嘔吐，痰濕之邪較前改善，仍有呃逆，故減半夏量，恐其辛燥，加丁香、旋覆花增強(qiáng)降逆下氣之功。

4 小結(jié)

楊小軍教授認(rèn)為中醫(yī)辨病辨證治療始終堅(jiān)持同病異治、整體觀念的原則，辨證四診合參，對患者的癥狀及病因病機(jī)要善于運(yùn)用中醫(yī)理論去分析、追本溯源。FH有別于反流性食管炎，以燒心或者胸骨后燒灼不適感為主要癥狀，伴或不伴有反酸、噯氣、呃逆、干嘔等次要癥狀，而反酸癥狀多為患者的一個(gè)自我感覺癥狀，如食管處至咽喉部感酸熱感，而患者卻無吐出酸液等；且FH患者對PPI類藥物的治療癥狀無明顯緩解或者緩解甚少，此時(shí)便要積極發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢。認(rèn)為FH之病因多為郁熱，關(guān)鍵病機(jī)為郁熱內(nèi)蘊(yùn)，臨床上證型多為肝胃郁熱證型及脾胃濕熱證型，通過具體辨證及遣方用藥，郁熱得以消除，患者燒心不適等癥狀亦可隨之消失或改善，故中醫(yī)藥的辨證論治有利于FH治療方案的選擇及臨床療效的觀察。