陳 靜 任少平 吳志全
肝細(xì)胞肝癌(HCC)簡稱肝癌,是嚴(yán)重威脅我國人民群眾生命健康的惡性腫瘤,占我國惡性腫瘤死亡率的第2 位,我國是肝癌大國,肝癌發(fā)病率位列全世界第5 位,死亡原因位列第3 位[1],它具有起病隱匿,手術(shù)切除率低,易早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。雖然經(jīng)過多年研究,診斷及治療水平有了很大提高,但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍較高,因此,采取更加精準(zhǔn)、簡易、有效的方法,成為臨床工作中迫切需要解決的課題。近年來,隨著肝癌細(xì)胞研究的深入和生物學(xué)技術(shù)的提高,液體活檢技術(shù)成為肝癌研究的一個熱點(diǎn)。液體活檢是將人體體液(尿液、胸水、腹水等)或者血液中的某些微小的成分(腫瘤細(xì)胞,腫瘤核酸或外泌體)通過特殊的方法進(jìn)行濃縮、富集和鑒定,從而了解體液中具有腫瘤或基因特征的信息[2]。相對于組織活檢而言,液體活檢快速、安全、微創(chuàng),因而患者依從性好,方便實(shí)時動態(tài)監(jiān)測腫瘤細(xì)胞的變化,故而被認(rèn)為是組織活檢有效的補(bǔ)充[3]。
1869 年,澳大利亞病理科醫(yī)生在乳腺癌死亡患者血中發(fā)現(xiàn)了與乳腺腫瘤形態(tài)相似的細(xì)胞,并命名為CTCs,但由于認(rèn)識及分離技術(shù)等多方面原因,未能引起足夠的重視[4]。CTCs 是腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶釋放入血或術(shù)中擠壓腫瘤進(jìn)入外周血,HCC-CTCs直徑可達(dá)12~25μm,明顯大于多數(shù)血液細(xì)胞,且多保留有肝癌細(xì)胞特異表型,這種存在于外周血液中的腫瘤細(xì)胞是腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的一個主要途徑。由于腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血液后,絕大部分被免疫細(xì)胞消滅,只有極少數(shù)存活下來,每百萬血細(xì)胞中只有1~2 個,因此,在大量血細(xì)胞背景下富集和生物學(xué)鑒定是兩大具有挑戰(zhàn)的工作。富集極少量的CTCs 主要根據(jù)下列兩種方法:基于CTCs 的物理特性(大小、密度、形狀、電性等),或者生物學(xué)特性(細(xì)胞表面特異性標(biāo)志物,腫瘤特異RNA 或者循環(huán)游離脫氧核糖核酸等),目前,檢測肝癌患者CTCs 的方法較多,敏感性和特異性較強(qiáng),檢測方法主要有免疫熒光標(biāo)記檢測,RNA原位雜交檢測和熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測3 種[5],國內(nèi)外使用較多的是Cellsearch 系統(tǒng),它通過免疫磁性富集技術(shù),準(zhǔn)確性較高。
1.1CTCs 檢測與肝癌的診斷問題 原發(fā)性肝癌的血清學(xué)診斷特異性方法只有甲胎蛋白(AFP)測定,但是仍有一定比例的假陽性和假陰性。在已經(jīng)確診的肝癌患者中,AFP 陰性者大約占30%,因此CTCs 檢測在某些方面可能優(yōu)于AFP。不同病期的肝癌患者,用不同方法檢測外周血的陽性率都在50%以上,如果采用敏感性更高的檢查方法,陽性率可達(dá)到80%以上[6-7]。舒葉菲和陳麗榮[5]應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測CD45、CD90 在肝癌患者血液中的分布情況,CTCs 檢出率高達(dá)90%,而在對照的肝硬化患者和健康人群中,均無CTCs 檢出,說明CTCs 在肝癌早期診斷中具有重要的意義。最新研究表明,肝癌臨床分級與血液中CTCs 的數(shù)量呈顯著正相關(guān),因此,準(zhǔn)確檢出血液中CTCs 含量,直接影響患者臨床分級[8-9]。馬清等[10]在肝癌組(27 例)中CTCs 檢測陽性22 例(陽性率81.5%),而AFP 陽性17 例,癌胚抗原陽性10 例,糖類抗原19-9 陽性11 例,CTCs 診斷肝癌的約登指數(shù)均高于三項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測,且CTCs 聯(lián)合AFP 檢測可提高肝癌的早期診斷率。在早期原發(fā)性肝癌,即直徑<3cm 的小肝癌診斷方面,影像學(xué)檢查(CT、MRI)已經(jīng)有了較高的診斷水平,但對不典型肝癌和直徑<1cm 的極早期肝癌,也有診斷困難和誤診的時候,而CTCs 檢測有助于惡性腫瘤的鑒別診斷,假陽性率極低。利用生物學(xué)檢測方法檢出率較高,多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高。近期,Kalinich 等[11]報(bào)告用新開發(fā)第二代數(shù)字PCR 技術(shù)進(jìn)行CTCs 檢測,為肝癌提供了特異性和敏感性很高的檢測手段。
1.2CTCs 在肝癌肝移植前的評估及術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測中的作用 由于肝癌患者行肝移植后,較早發(fā)生移植肝的腫瘤轉(zhuǎn)移,人們注意到這是否與患者移植術(shù)前的CTCs 陽性有關(guān)。馮錦城等[12]對42 例肝移植前影像學(xué)檢查無肝外轉(zhuǎn)移灶的患者,用cellsearch system 檢測術(shù)前CTCs 并隨訪1 年,結(jié)果顯示,肝移植前CTCs 陽性者29/42 例(69%),隨訪期間20 例復(fù)發(fā)(其中18 例CTCs 陽性),認(rèn)為肝移植術(shù)前血中CTCs 陽性者,移植后易發(fā)生早期腫瘤復(fù)發(fā),CTCs 可以作為判斷肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)時間的獨(dú)立指標(biāo)。Wang等[13]報(bào)告,CTCs 定期檢測可評估肝移植后療效和腫瘤復(fù)發(fā)。
1.3CTCs 與治療及預(yù)后的關(guān)系
1.3.1肝癌術(shù)后療效的判斷 Huang 等[14]將肝癌術(shù)后患者共117 例分成兩組,肝動脈化療栓塞(TACE)組和對照組,TACE 組在術(shù)后1 個月再行TACE 治療,并分別于TACE 術(shù)前1 天、術(shù)后定期多次檢測患者CTCs,對照組術(shù)后未行TACE,結(jié)果顯示,TACE 組的CTCs 平均計(jì)數(shù)和肝癌復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),從而認(rèn)為肝癌術(shù)后行TACE 治療是有效的,CTCs 可作為療效判斷的依據(jù)和評估預(yù)后與復(fù)發(fā)的指標(biāo)。有研究已經(jīng)證實(shí),檢測治療前后CTCs 數(shù)量上的變化,可以了解肝癌細(xì)胞對治療的敏感性和增殖活性[5]。
1.3.2預(yù)后的判斷 CTCs 數(shù)量增加往往提示對治療不敏感,預(yù)后差。劉子鑫等[15]研究也證實(shí)了這一結(jié)果。沈敏娜等[16]對481 例惡性腫瘤患者的循環(huán)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),肝癌患者陽性檢出率為53%,并對CTCs 進(jìn)行CK 染色后觀察其治療前后形態(tài),體積和細(xì)胞核的變化:(1)治療后體積有變化者治療反應(yīng)及預(yù)后好;(2)體積穩(wěn)定組治療反應(yīng)不佳;(3)CK 染色增強(qiáng)組預(yù)后不良;(4)CTCs 凋亡組預(yù)后良好。王喜術(shù)等[17]對111 例原發(fā)性與56 例復(fù)發(fā)性肝癌患者各表型CTCs 陽性率比較,顯示肝癌不同表型的陽性率與其臨床病理特征具有顯著相關(guān)性。王春梅等[18]用吉替奧治療原發(fā)性肝癌根治術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞陽性患者,將56 例患者分為治療組和對照組,觀察治療后CTCs 數(shù)目、毒副作用和無瘤生存時間,結(jié)果顯示:治療組1 個月后明顯下降,無瘤生存期延長,未增加毒副作用。曾健瀅等[19]研究表明,AFP 水平與檢出個數(shù)呈正相關(guān),提示CTCs 檢測有較好的臨床應(yīng)用價值。
Mandel 和Metais[20]首次提出了細(xì)胞外游離核酸的概念。他們發(fā)現(xiàn)在人體血液循環(huán)中,存在游離于細(xì)胞外的微量內(nèi)源性或外源性核酸片段,進(jìn)一步研究證實(shí),其主要來源于循環(huán)中細(xì)胞的裂解或凋亡壞死細(xì)胞的主動釋放,包括循環(huán)游離DNA、游離微小RNA、長鏈非編碼RNA、環(huán)狀RNA 等,也可以由于機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞或者手術(shù)刺激等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死破裂,形成的核酸被動釋放。多項(xiàng)研究顯示,HCC 循環(huán)游離DNA 水平越高,則疾病嚴(yán)重程度越高[11]。循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)通常是指腫瘤細(xì)胞凋亡后進(jìn)入外周血循環(huán)的游離核酸,一般由70~200 個堿基對組成,目前在液體活檢中研究較多。通過對肝癌患者血液中的ctDNA 研究,可以隨時了解患者手術(shù)治療前后的變化,評估藥物治療后的療效以及對預(yù)后的判斷。Xu 等[21]報(bào)告ctDNA 甲基化標(biāo)志物可用于肝癌的診斷、病情監(jiān)測。他們將大樣本的肝癌患者ctDNA 甲基化應(yīng)用于肝癌診斷,并設(shè)置正常對照組的相關(guān)性研究,結(jié)果顯示,ctDNA 有較好的臨床應(yīng)用前景。Mansour 等[22]通過對肝癌患者ctDNA 攜帶的Ras 相關(guān)區(qū)域家族1A(RASSF1A)甲基化水平的研究,支持了這一結(jié)論。Yan 等[23]研究表明,循環(huán)游離DNA 聯(lián)合AFP 檢測提高了對肝癌的診斷準(zhǔn)確率。
有研究證明,外周血中ctDNA 數(shù)量與腫瘤負(fù)荷成正比[24]。ctDNA 的半衰期時間很短,一般在15min~2.5h,因此,短暫的半衰期意味著我們檢測ctDNA 得到的腫瘤信息也是短暫的。目前,ctDNA 的檢測方式主要有兩大類,一類是基于PCR 技術(shù),其敏感性較高,但只能檢測已知的突變位點(diǎn)。另一類是基于二代測序(NGS)技術(shù),可檢測未知突變,但檢測過程復(fù)雜,成本高,耗時長。
外泌體是存在于細(xì)胞外的微小脂質(zhì)囊泡,直徑為50~140nm,形似茶托,可由各型細(xì)胞的胞吐作用釋放到細(xì)胞外微環(huán)境,攜帶有多種生物學(xué)信息的外泌體通過與特定“靶細(xì)胞”表面受體相結(jié)合,將信息傳遞給其他細(xì)胞,從而影響腫瘤代謝甚至轉(zhuǎn)歸[3]。目前認(rèn)為,不同細(xì)胞來源的外泌體具有不同的成分與功能,并受到細(xì)胞微環(huán)境的動態(tài)影響;對人體的生理與病理過程有重要作用,可作為疾病診斷的生物標(biāo)志物。
多項(xiàng)研究表明,外泌體參與肝癌、乳腺癌、前列腺癌和肺癌等多種癌癥的發(fā)生發(fā)展,其作用機(jī)制可能為:(1)介導(dǎo)肝癌細(xì)胞間通訊;(2)介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞和非腫瘤細(xì)胞間通訊;(3)調(diào)節(jié)肝癌組織微血管生成[25]。作用的途徑:通過改變組織的微環(huán)境,直接融合、與表面蛋白結(jié)合和胞吞作用三種方式作用于靶細(xì)胞[19]。
齊寒等[26]在肝癌轉(zhuǎn)移瘤小鼠模型上,系統(tǒng)評估不同來源的外泌體對肝癌生長、轉(zhuǎn)移及免疫微環(huán)境的影響,結(jié)果提示Hepa1-6 細(xì)胞來源的外泌體對肝癌生長和肺轉(zhuǎn)移具有一定的抑制作用,但對肝癌免疫微環(huán)境無明顯調(diào)控作用;而肝癌原位移植瘤小鼠血清來源的外泌體能促進(jìn)肝癌生長、肺轉(zhuǎn)移。黃修燕等[27]通過將高轉(zhuǎn)移潛能肝癌細(xì)胞外泌體與低轉(zhuǎn)移潛能肝癌共培養(yǎng),促進(jìn)了低轉(zhuǎn)移潛能肝癌侵襲能力,認(rèn)為與外泌體circRNA-100338 水平提高及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)活性增強(qiáng)有關(guān)。外泌體攜帶的信息多種多樣,可能通過不同種類miRNAs 的異常表達(dá)間接調(diào)控肝癌細(xì)胞[27],周圍組織細(xì)胞借助其分泌的外泌體相互作用,促進(jìn)或者抑制腫瘤的生長。例如,肝癌患者血清外泌體miR-665 水平明顯升高。其水平與腫瘤直徑、局部浸潤、臨床分期和生存時間均密切相關(guān),由于外泌體具有反映疾病狀態(tài)的能力和細(xì)胞通訊作用,其可作為肝癌的診斷、復(fù)發(fā)及預(yù)后生物標(biāo)志物,并且有望用于肝癌的治療[28]。
液體活檢有多種方法,目前最新采用的高通量測序、PCR 等手段,對檢出極微量的腫瘤來源核酸等標(biāo)志物具有很高的敏感性,因此可以用于腫瘤的早期乃至超早期篩查。在湯釗猷院士和樊嘉院士的指導(dǎo)下,上海中山醫(yī)院肝腫瘤外科周儉教授團(tuán)隊(duì)[29-30]率先開展了“建立miRNA 肝癌早期診斷新技術(shù)”,構(gòu)建的miRNA 早期診斷模型,靈敏度較AFP 提高30%,并轉(zhuǎn)化研制出國際首個miRNA 肝癌檢測試劑盒,多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)提高了早期和極早期肝癌的檢出率。他們在CTCs 的研究中證實(shí),外周血EpCAM+CTCs 是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的“種子”,可作為肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),研制出國際首臺CTC 分選檢測系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了同類進(jìn)口設(shè)備的替代和升級[16]。
“液體活檢”或稱“血液活檢”,與活體組織檢查比較有很大的優(yōu)勢[31]。外周血標(biāo)本是臨床上理想的標(biāo)本來源,無創(chuàng)易采,目前,液體活檢研究的CTCs、ctDNA 及外泌體等,在基礎(chǔ)和臨床研究中取得了一系列進(jìn)展,但還存在下列問題[10,32]。
4.1肝癌表型與臨床特征的關(guān)系 肝癌細(xì)胞有不同的表型,各表型之間及其與臨床特征的關(guān)系還未完全弄清,需要進(jìn)一步探索,目前應(yīng)用PCR 和NGS 技術(shù),可在單細(xì)胞水平了解基因的信息變化,將有助于此研究[33]。
4.2液體活檢技術(shù)的完善 上述的幾種液體活檢方法,由于多種原因,還未能廣泛應(yīng)用于臨床,下一步需要:(1)更加高效、敏感、價廉的富集檢測和純化,冷儲設(shè)備;(2)規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和操作流程,使各科研結(jié)果利于比較和可重復(fù)性;(3)開展多中心、大樣本的臨床研究,并有望在分子生物學(xué)水平進(jìn)一步闡述腫瘤發(fā)展機(jī)制,從而為肝癌患者臨床分期、預(yù)后判斷及個體化診治帶來新的希望。
4.3肝癌細(xì)胞異質(zhì)性的挑戰(zhàn) 當(dāng)前,肝癌的診斷與治療面臨最大的挑戰(zhàn)是肝癌的高度異質(zhì)性,表現(xiàn)為在同一時空,不同腫瘤部位的癌細(xì)胞可能有不同的癌基因表達(dá),以及在不同時空,腫瘤基因組的不穩(wěn)定性;另外,缺乏特異的診斷標(biāo)志物,很難對肝癌進(jìn)行分子病理水平的精準(zhǔn)診斷和治療。而液體活檢恰恰可以克服上述診治上的難點(diǎn),給未來的發(fā)展提供更大的空間和機(jī)遇。
4.4展望 通過對腫瘤細(xì)胞生物學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和高通量技術(shù)進(jìn)一步研究,找出肝癌細(xì)胞異質(zhì)性,分析細(xì)胞亞群之間的關(guān)系,將液體活檢技術(shù)引入到原發(fā)性肝癌的篩查、診斷和臨床分期及療效和預(yù)后評價,在肝癌的精準(zhǔn)醫(yī)療中發(fā)揮獨(dú)特作用。