張依婷 李亞妤
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)在我國是一種常見的慢性風(fēng)濕免疫性疾病,可造成神經(jīng)、血液、泌尿等全身多系統(tǒng)損害。糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑是目前臨床上最主要的SLE 治療藥物,但這些藥物靶向性較弱,且可導(dǎo)致各種毒副作用,在長期服用后減量或停藥處理過程中可能存在高復(fù)發(fā)性等弊端[1]。SLE 發(fā)病機制復(fù)雜,一般認為是多因性的,涉及遺傳因素(如染色體畸變、基因突變、染色體數(shù)目異常)、環(huán)境因素(如紫外線,化學(xué)因素、飲食因素、感染因素和過敏原)等[2]。多項研究表明,SLE 患者體內(nèi)存在多種細胞因子的異常表達,包括白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等,其中IL-17、IL-10、IL-23 與SLE 疾病病程相關(guān)[3]。而上述細胞因子可在細胞內(nèi)通過Janus 激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(JAK/STAT)信號通路傳遞信號,多項研究表明此通路與炎癥及多種自身免疫性疾病有關(guān)[4]。JAK 抑制劑是靶向JAK/STAT信號通路的小分子藥物,實驗表明其靶向性及安全性較高,經(jīng)臨床試驗證實對SLE 具有良好的療效[5],可以為SLE 的治療提供更安全有效的方法。本文就JAK 抑制劑對SLE 的治療進展情況進行闡述。
1.1JAK/STAT 信號通路 JAK/STAT 信號通路是十分重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,大多數(shù)細胞因子、生長因子、激素等的信號傳導(dǎo)均可通過JAK/STAT 通路進行?;緜鲗?dǎo)過程:細胞因子(如IFN-γ 等)與靶細胞上相應(yīng)的受體結(jié)合后,受體可發(fā)生二聚體化,即可激活與之耦聯(lián)的蛋白酪氨酸激酶JAKs[6]。JAKs 主要包括JAK1、JAK2、JAK3 及酪氨酸激酶2(TYK2)四個非受體型酪氨酸激酶,人體內(nèi)各組織細胞中大量存在JAK1、JAK2 和Tyk2,其在機體生長、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和造血方面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,而JAK3 主要存在于骨髓和淋巴系統(tǒng)中,參與機體的免疫應(yīng)答過程。研究顯示一種細胞因子可以激活多種胞內(nèi)JAKs,或多種細胞因子同時激活相同JAKs 發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[7],即一對多或多對一,細胞因子與JAKs 之間并不存在一一對應(yīng)關(guān)系。而后活化的JAKs 與STAT 單體結(jié)合促使其磷酸化。STATs 是一種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子[8],能與DNA 結(jié)合。不同的STATs 成員之間有很大的差異,這使得STATs 可以和各種不同的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)相關(guān)聯(lián)[7,9]。主要結(jié)合對包括:干擾素受體(STAT1/2),IL-6受 體(STAT3),IL-12 受 體(STAT4),IL-2 受 體(STAT5),IL-4 和IL-13 受體(STAT6)等。STAT 分子磷酸化后形成二聚體可以穿越核膜,在細胞核中參與調(diào)控下游的靶基因[10-11],靶基因的啟動子與相應(yīng)的二聚體結(jié)合,進而激活相應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄和表達[12-13]。綜上過程,可見在細胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和免疫調(diào)控中JAK/STAT 通路具有重要的作用,許多免疫疾病及炎癥的發(fā)生與JAK/STAT 信號通路的持續(xù)激活有著密切關(guān)聯(lián)[14]。
1.2JAK/STAT 信號通路與SLE SLE 的一個特征性表現(xiàn)是細胞因子失調(diào),而JAK/STAT 信號通路為Ⅰ型、Ⅱ型干擾素(IFN-α/β、IFN-γ 等)及IL 等SLE 相關(guān)因子的主要信號介導(dǎo)通路[15]。目前已知IFN 可以誘導(dǎo)產(chǎn)生許多趨化因子,在SLE 發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用,IFN 血清學(xué)水平與SLE 活動性及臨床體征、實驗室指標(biāo)相關(guān),可以作為一個生物學(xué)標(biāo)志判斷SLE 的活動度。IL-6 是一種參與免疫進程的Th2 類細胞因子,研究表明,SLE 患者體內(nèi)IL-6 水平與疾病的活動性呈正相關(guān),IL-6 與IL-6R 結(jié)合后即可激活JAK/STAT 信號通路進行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[16],此信號可刺激B 細胞使之功能亢進,促進自身抗體的分泌,進而導(dǎo)致免疫功能障礙。JAK 抑制劑是一種小分子藥物,靶向JAK/STAT 信號通路中的JAKs,其通過抑制JAKs 介導(dǎo)的下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制SLE 相關(guān)致病性促炎細胞因子和趨化因子的作用及相關(guān)基因的表達,緩解SLE 的癥狀并減緩其進展,為治療SLE 提供了新的選擇。有研究表明,JAK 抑制劑對于狼瘡所致皮炎、腎炎和滑膜炎均有不錯的療效[17]。由于許多細胞因子均可通過JAK/STAT 信號通路發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),因此其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)過程很復(fù)雜,若JAK 抑制劑可以選擇性阻斷其中不同的環(huán)節(jié),那么產(chǎn)生的治療靶點可能比現(xiàn)有的更多,靶向性、安全性及有效性均更高。但正是因為其反應(yīng)交互相關(guān),SLE 的發(fā)病機制十分復(fù)雜,目前JAK/STAT 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在SLE發(fā)生發(fā)展及JAK 抑制劑治療SLE 的詳細機制還有待進一步研究。
2.1Tofacitinib Tofacitinib 為第一代JAK 抑制劑,靶向JAK3,也有相對弱的JAK1 和JAK2 抑制作用。Tofacitinib 通過抑制JAK3 磷酸化,從而阻斷JAK/STAT 信號通路,使下游如IL-6、IFN-γ 等SLE 相關(guān)致病性促炎細胞因子及趨化因子的合成減少,進而抑制了CD4+T 細胞增殖,多種炎癥細胞因子的合成和分泌被阻斷,從而達到抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用。Tofacitinib 還可以通過有效抑制抗原特異性抗體反應(yīng),進而影響生發(fā)中心形成、抑制B 細胞和T 細胞分化增殖及Ig 類別轉(zhuǎn)換,且血清總IgG 水平可在一定程度被降低,從而抑制體液免疫反應(yīng)。Tofacitinib 能夠在TNF 單抗耐藥或不應(yīng)答的患者中產(chǎn)生良好效益,可以緩解和降低疾病活動性。研究表明,Tofacitinib可能是一種有效的單藥治療方式,能夠改善自身免疫性[18],在SLE 及其相關(guān)血管損傷中具有潛在的益處[19];也有動物實驗支持Tofacitinib 與激素聯(lián)用效果更佳[20];但同時,Tofacitinib 的使用會造成血液毒副作用以及感染、肝損害等不良作用的增加。目前Tofacitinib 用于SLE 的治療處于Ⅲ期臨床試驗階段,但已被批準用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫類疾病。
2.2Baricitinib Baricitinb 也是第一代JAK 抑制劑,主要靶向JAK1 及JAK2,具有輕度抗TYK2 活性和極少抗JAK3 活性的作用。JAK1 和JAK2 廣泛分布于人體內(nèi)各組織、細胞中,在細胞膜上從細胞因子或生長因子-受體相互作用時誘導(dǎo)進行信號傳輸,在機體生長、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、免疫細胞功能和造血方面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。Baricitinib 主要阻斷包括Ⅰ型、Ⅱ型干擾素,以及IL-6、IL-12、IL-23 等其他相關(guān)的細胞因子,從而減輕SLE 的關(guān)節(jié)炎或皮疹等癥狀[21-22]。但使用Baricitinib 會使淋巴細胞減少,應(yīng)關(guān)注使用者淋巴細胞、中性粒細胞及血紅蛋白水平,一旦低于規(guī)定值,應(yīng)立即中斷Baricitinib 的使用[23]。其他可能引起的不良反應(yīng)還有上呼吸道感染、惡心、皰疹、肺結(jié)核、惡性腫瘤和淋巴組織增生性疾病、血栓形成、胃腸道穿孔等,研究表明嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率很低,絕大多數(shù)副作用均為輕至中度。目前Baricitinib 已被批準用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中,在最近一項隨機、雙盲的全球Ⅱ期試驗中,對比安慰劑,服用Baricitinib(每天1 次,每次4mg)的SLE 患者中,關(guān)節(jié)和皮膚癥狀方面得到改善的比例更高,研究提示Baricitinib 對SLE有較好的臨床治療效果[24]。
2.3Filgotinib Filgotinib 為第二代JAK 抑制劑,靶向JAK1,雖然其抑制作用有限,但仍可發(fā)揮多種途徑的抗炎作用,在臨床實驗中顯示對SLE 相關(guān)的血管損害、關(guān)節(jié)炎及皮疹等有一定的療效[25]。其安全性較第一代JAK 抑制劑有所提高,特別是淋巴細胞減少的情況大大緩解;雖然可能會增加感染風(fēng)險,但帶狀皰疹、肝損害等不良反應(yīng)低于Tofacitinib 及Baricitinib,權(quán)衡之下其安全性相對較高[26],具有較好的發(fā)展前景。研究表明,就限制毒性而言,F(xiàn)ilgotinib 對JAK1 的選擇性可能具有理論上的優(yōu)勢,但現(xiàn)有的實驗結(jié)果仍無法肯定[27]。截至目前Filgotinib 治療SLE的研究進程仍處于Ⅱ期臨床試驗階段。
綜上所述,目前的研究可以明確JAK/STAT 信號通路必然與SLE 的發(fā)生發(fā)展存在關(guān)聯(lián)。隨著對于JAK/STAT 信號通路作用機制的認識逐漸深入,治療SLE 的新型靶向藥物JAK 抑制劑必將獲得長遠發(fā)展,因為相比傳統(tǒng)藥物其靶向性及安全性更高。隨著更多療效好,傷害低的藥物被研發(fā),SLE 的治療有望取得更滿意的療效。