淺談《瘟疫論》學(xué)術(shù)思想對(duì)疫病治療的價(jià)值

牟 新

吳有性，字又可，生于明末清初。當(dāng)時(shí)社會(huì)動(dòng)蕩，瘟疫橫行，吳又可總結(jié)自己和眾多醫(yī)家治療瘟疫的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，著成《溫疫論》，開創(chuàng)了一套瘟疫的辨證論治方案，成為“溫疫學(xué)派”的創(chuàng)始人，為后世治療急性傳染性疾病和流行性疾病提供了可以借鑒的寶貴資料?，F(xiàn)將吳又可《瘟疫論》中關(guān)于瘟疫治療的學(xué)術(shù)思想初步總結(jié)如下。

1 瘟疫起病與傳播途徑

瘟疫的病因，吳又可在《瘟疫論》序言中說到：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！彼腥藢?duì)于一種新的疫病均不具有免疫性，都可罹患，因此具有較強(qiáng)的致病性。究其發(fā)病原因，既往以為非其時(shí)有其氣，容易變生瘟疫，其實(shí)不然，氣候變化的年份很多，而爆發(fā)瘟疫的較少。有的年份癘氣較重則出現(xiàn)大面積流行，有的年份癘氣較輕則出現(xiàn)散在病例或者小范圍爆發(fā)。癘氣也有明顯的地域性，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）、新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease-19，COVID-19）等均有明顯的地域聚集特點(diǎn)；此外，癘氣一般不會(huì)持續(xù)終年，而是隨著季節(jié)的變化有輕重的差別。

2 傷寒與瘟疫的區(qū)別

吳又可在《瘟疫論》中對(duì)傷寒和瘟疫的區(qū)別論述頗詳，他認(rèn)為傷寒和瘟疫無論在感邪途徑、傳變方式還是治療方法上均有很大不同。傷寒必有感冒之因，多因感受寒邪而發(fā)，伴有四肢拘急，惡風(fēng)惡寒，然后頭疼身痛，發(fā)熱惡寒，脈緊無汗為傷寒，脈緩有汗為傷風(fēng)；而瘟疫初起，突覺寒戰(zhàn)，緊接著出現(xiàn)高熱。此乃邪氣太盛，格陽于內(nèi)，陽氣不能達(dá)表而溫煦，故可見惡寒和四肢厥冷。而陽氣一旦沖破束縛，則里外皆熱，至于僅發(fā)熱而不惡寒者，是陽氣未被郁滯，環(huán)繞在肌表所致。傷寒觸之即發(fā)；而瘟疫多為即發(fā)，但或有少部分因饑飽勞碌或焦思?xì)庥粲|發(fā)，如“昔有三人，冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飽食者不病”。就其治療結(jié)局，傷寒治療后，一汗而解；而瘟疫發(fā)汗不能緩解，但終解以戰(zhàn)汗。區(qū)別在于傷寒邪在表，“其在皮者，汗可發(fā)之”，而瘟疫初起邪在膜原，后可入胃，非發(fā)汗所宜。瘟疫的汗出而解是戰(zhàn)汗，與傷寒之汗法不同，更類似于半表半里少陽證服用小柴胡湯之戰(zhàn)汗。就其傳染性來看，傷寒多不傳染人；瘟疫能傳染人。傷寒之邪是“表受”，自體表皮毛而入，多侵襲足太陽膀胱經(jīng)；瘟疫是“上受”，自口鼻入，多侵襲手太陰肺經(jīng)。二者不同之處還在于傳變過程，傷寒從外及內(nèi)，太陽-少陽-陽明；而瘟疫由上及下，口鼻-膜原-胃，二者入里均入于胃，殊途同歸。傷寒發(fā)斑則病情加重；時(shí)疫發(fā)斑則病情緩解。傷寒發(fā)病時(shí)比較急，癥狀較重；而瘟疫初起癥狀不重，或漸加重，或忽然加重。傷寒和瘟疫的治療方法，也多有不同。即葉香巖《外感溫?zé)崞分兴摗氨鏍I(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。所以就治療而言，傷寒的“汗法”是方法，而瘟疫的“汗法”是目的。傷寒初起，邪尚在體表，當(dāng)以解表為先；瘟疫初起，邪在膜原，當(dāng)以疏利為主。傷寒之邪傳于陽明，瘟疫之邪出于膜原之際，均可使用白虎湯類方，二者均可傳變至胃，故后期均可使用承氣湯類方。

3 瘟疫病機(jī)和治療

3.1瘟疫病機(jī) 關(guān)于瘟疫的傳變途徑和部位，書中有明確的論述：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！贝硕握撌龃_實(shí)是書中之精華所在，發(fā)古人之未發(fā)，啟迪后來者治療思路。說明瘟疫的傳染途徑均從口鼻而入，即呼吸道和消化道傳播居多，這和現(xiàn)代認(rèn)識(shí)一致。其后葉天士又發(fā)揮之，認(rèn)為“溫邪上受”，細(xì)究之，除口鼻外，還包括眼結(jié)膜、口唇黏膜，即主要是頭面部染病。

口鼻染邪而入于膜原，膜原又稱“募原”，泛指膈膜或腸胃之外的脂膜?！澳荚弊钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》，《增訂通俗傷寒論》言：“膜者，橫隔之膜，原者，空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也?！闭J(rèn)為膜原部位在橫膈之膜和其空隙之處，位于半表半里[1]。對(duì)于邪伏膜原的傳播途徑，吳又可指出，邪自口鼻可以直接傳到“膜原”，“白苔潤(rùn)澤者，邪在膜原也”為其典型舌癥[2]。

瘟疫之邪初居于半表半里之膜原，其傳有九，或從外解或從內(nèi)陷。出表則表散于三陽經(jīng)，可見太陽、少陽、陽明之經(jīng)證；入里則直入于胃，可有高熱，便秘，腹瀉等消化道癥狀。出表者，又以輕癥之太陽居多，所以早期可有“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的癥狀。

3.2瘟疫治療 瘟疫初起，病邪位置在膜原，邪不在經(jīng)，陽氣被邪所困，不得伸展，故而發(fā)熱，如汗之，則必腠理開而陽氣外泄，也就是“汗之徒傷表氣，熱亦不減”，故不可汗。不可早下，并非不可下，早下邪不在胃，下之徒傷胃氣。故透達(dá)膜原的達(dá)原飲，其中檳榔、厚樸、草果仁三味主藥芳香辟穢攻伐，知母、芍藥、黃芩、甘草后四味作調(diào)和。從表出而走三陽經(jīng)者順，為愈也，根據(jù)三陽經(jīng)不同的經(jīng)證而分經(jīng)用藥，如柴葛解肌湯之太陽羌活，陽明之葛根、白芷，少陽之柴胡，此即“三消飲”之意。輕者可快速自解，重者必從汗解，但不能發(fā)汗，此即趙紹琴教授之“汗是目的，不是方法”。邪不出三陽經(jīng)，仍在膜原，繼續(xù)予以達(dá)原飲。外邪適離膜原，欲表未表，宜白虎湯。此即葉天士所謂“到氣才可清氣”，白虎湯在邪潰結(jié)開，邪氣分離膜原時(shí)適用，有“脈長(zhǎng)洪而數(shù)，大渴復(fù)大汗，通身發(fā)熱”之陽明氣分熱證。邪入于胃，此謂內(nèi)陷，舌苔由白見黃，外邪從表入于里，黃色乃脾土之色，需從下而解，故承氣湯。瘟疫除了常規(guī)傳變以外，也有“一日之間，而有三變”的快速傳變，如見白苔如積粉，服達(dá)原飲；舌變黃色，伴胸膈滿痛，加大黃下之；午后加重，伴有舌變黑生刺，急投大承氣湯。舌苔的變化在瘟疫治療中有重要價(jià)值，根據(jù)舌苔的變化隨時(shí)調(diào)整治療藥物。如果表證里證同在者，務(wù)宜承氣先通其里，里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解。切不可先解表，此即溫病“下不厭早，汗不厭遲”之意也。

書中多次強(qiáng)調(diào)“下法”的重要性，且多次出現(xiàn)“下后”“再下之”“更下之”“更宜下之”的字眼，說明瘟疫應(yīng)該在正氣未損傷時(shí)及時(shí)攻下。應(yīng)下之主證很多，但要抓住“舌黃、心腹痞滿”，即可予達(dá)原飲加大黃下之，在瘟疫的治療中，下法是治療手段，也即“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。必俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患”，甚至很多患者大便溏泄，始終沒有結(jié)糞，也要及時(shí)使用下法，此即“通因通用”。因此“下是方法，不是目的”，要和早期疏利而汗解的治療方法相區(qū)別，“汗是目的，不是方法”。

如果下后苔刺已清，反發(fā)熱者，是邪氣郁結(jié)已開，正氣暴伸于肌表而致，是邪去陽復(fù)的表現(xiàn)，恰似爐底通透，火熱上炎。此時(shí)的發(fā)熱是把體內(nèi)郁結(jié)日久的邪熱發(fā)散出來，無需多慮。但應(yīng)和邪欲出膜原時(shí)發(fā)熱的白虎湯證鑒別，主要是舌苔和腹?jié)M等癥狀的區(qū)別。此時(shí)可選擇柴胡清燥湯，方由柴胡、黃芩、陳皮、甘草、花粉、知母組成。方中柴胡、黃芩解表清里，透達(dá)膜原，花粉、知母清其余熱，生津養(yǎng)胃，佐以陳皮理氣和中，甘草和藥。諸藥合用，透達(dá)膜原，解熱生津。

從上可知，吳又可《瘟疫論》對(duì)時(shí)疫的認(rèn)識(shí)較為深刻，在感染途徑、傳變方式、與傷寒治法的異同等方面論述詳盡，尤其是其瘟疫之邪居于“膜原”的學(xué)術(shù)思想和對(duì)應(yīng)的方劑達(dá)原飲，對(duì)后世瘟疫的治療仍然有著非常重要的價(jià)值。