認(rèn)知行為治療在合成毒品使用者心理行為干預(yù)過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張麗瓊，張艷焦，鄧雙芬，李抒，張存敏，王思文，鐘鳴，馬興亮，羅健**

（1.云南省藥物依賴防治研究所，云南 650228；2.昆明市強制隔離戒毒所，云南 650031）

2020年，全球有2 700萬人在過去一年內(nèi)使用過安非他明、甲基安非他明等合成毒品，其中亞洲使用人數(shù)占近一半（1 270萬人）[1]。在中國的毒品使用者中，合成毒品的使用人數(shù)比例從2008年的20%增長到2017年的60.2%[2]。截至2019年底，中國現(xiàn)有吸毒人員214.8萬名，其中濫用合成毒品人員118.6萬名，占55.2%[3]，合成毒品成為我國濫用人數(shù)最多的毒品。

合成毒品對人具有明顯的中樞和外周神經(jīng)興奮作用，長期使用會導(dǎo)致精神和身體癥狀，如焦慮、失眠、認(rèn)知障礙、幻覺和妄想等[4]。目前，除了心理行為干預(yù)外，針對合成毒品使用障礙的有效治療措施還較少[5]。而心理行為干預(yù)中，認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）則是合成毒品使用障礙的重要干預(yù)措施之一[4-7]。我國對認(rèn)知行為治療在合成毒品使用者中的干預(yù)已進行了探索[8-9]，但目前相關(guān)研究還較少。本文對認(rèn)知行為治療在合成毒品使用者中的應(yīng)用進行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1 認(rèn)知行為治療與物質(zhì)使用障礙

20世紀(jì)60年代，亞倫·貝克（Aaron Beck）開創(chuàng)了認(rèn)知行為療法并最早用于治療抑郁癥，隨后被應(yīng)用到物質(zhì)使用障礙的治療中[10]。認(rèn)知行為療法包括認(rèn)知治療（Cognitive Treatment CT）、認(rèn)知行為治療、行為治療和認(rèn)知行為治療“第三浪潮”（Third-wave Therapies）[4，11]。其中以認(rèn)知療法、理性情緒行為療法（Rational Emotional Behavior Therapy，REBT）等為代表的第二波（經(jīng)典）認(rèn)知療法是目前世界范圍內(nèi)占主導(dǎo)地位的心理治療方法之一[12-13]。

認(rèn)知行為治療用于治療物質(zhì)使用障礙，是基于物質(zhì)使用的一種習(xí)得行為的假說，它強調(diào)個人為了學(xué)習(xí)新的、替代物質(zhì)使用的行為和思維方式而做的改變[4，14]。在物質(zhì)使用障礙者中，認(rèn)知行為治療通常采用一系列結(jié)構(gòu)化的技術(shù)，如動機強化、預(yù)防復(fù)吸、應(yīng)對技能和情緒管理等，來重構(gòu)他們的想法和行為，以幫助他們戒斷藥物（或減少藥物使用）和保持操守[4，11]，從而建立健康的生活方式。

隨著時代及認(rèn)知行為治療的發(fā)展，以接納與承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）、辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy，DBT）、認(rèn)知行為系統(tǒng)分析心理治療（Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP）及基于正念的認(rèn)知治療（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）等一系列治療方法被統(tǒng)稱為認(rèn)知行為治療“第三浪潮”[15-16]。認(rèn)知行為治療“第三浪潮”中的ACT及DBT對解決復(fù)雜的物質(zhì)使用障礙很有前景，不同于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療，它們關(guān)注個人對不愉快事件的內(nèi)在感受和作用，通過改變個人的想法、感受來改變不愉快事件對自身的影響[17]。

2 認(rèn)知行為治療在合成毒品使用者中的應(yīng)用

目前，認(rèn)知行為治療已獲得較好的臨床對照實證支持，是公認(rèn)的循證方法而廣泛應(yīng)用于物質(zhì)使用障礙的實踐研究中[18-20]。在酒精、阿片類物質(zhì)等物質(zhì)使用障礙中，其有效性已得到證實[4]，因此認(rèn)知行為治療也被逐漸應(yīng)用到合成毒品使用者中。針對合成毒品使用者的認(rèn)知行為治療呈現(xiàn)了多種形式，包括個體干預(yù)、團體干預(yù)，以及一些基于互聯(lián)網(wǎng)和應(yīng)用軟件的干預(yù)，也出現(xiàn)了認(rèn)知行為治療與動機訪談、列聯(lián)管理等其他方法相結(jié)合的干預(yù)方式[21]。

2.1 認(rèn)知行為治療對合成毒品使用者心理健康狀況的改善作用

Conway等[22]的調(diào)查顯示，在苯丙胺使用者中情緒障礙和焦慮障礙的終生患病率分別為51%和39%。Scott等[23]的Meta分析發(fā)現(xiàn)：與未使用甲基苯丙胺的人相比，甲基苯丙胺使用者在學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能、記憶和信息處理方面都有不同程度損傷。

CBT可以增強干預(yù)對象對行為的控制能力，其作用對包含合成毒品使用在內(nèi)的許多藥物濫用問題均已顯現(xiàn)其療效[24]。Baker等[25]采用動機訪談和認(rèn)知行為治療組成的簡短治療措施，對214名苯丙胺使用者進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對使用者的抑郁水平有顯著的短期改善。Amanda Baker等[26]研究者對社區(qū)中的65名苯丙胺使用者進行10次合并動機促進的認(rèn)知行為治療，15周、6個月和12個月后的評估發(fā)現(xiàn)，苯丙胺使用者的抑郁癥狀有改善。王珊珊等[9]對30例強制隔離戒毒所的女性苯丙胺類使用障礙者進行動機促進與認(rèn)知行為相結(jié)合的團體心理治療，干預(yù)16周后的結(jié)果顯示，治療可以改善使用者的抑郁情緒狀況，提高復(fù)吸預(yù)防技能。王瑋[27]用認(rèn)知行為治療對合成毒品戒毒學(xué)員進行1個月的干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療改善了合成毒品使用者的緊張、抑郁等負(fù)性情緒。潤海燕等[28]對苯丙胺成癮所致慢性精神分裂癥恢復(fù)期患者采用認(rèn)知行為治療聯(lián)合工娛療法進行12周的治療后，提高了干預(yù)組的治療依從性，改善了患者的負(fù)性情緒。

2.2 認(rèn)知行為治療對減少合成毒品使用、預(yù)防復(fù)吸的作用

Rawson等[29]的多點研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療能有效減少甲基苯丙胺的使用并讓使用者有正性的改變，即使短期的（2～4次干預(yù)）認(rèn)知行為治療也能達到上述效果。針對64名甲基苯丙胺使用者，Baker等[30]使用動機促進與認(rèn)識行為治療相結(jié)合的簡短干預(yù)，結(jié)果顯示：與對照組相比，試驗組甲基苯丙胺的使用總體減少，保持操守時間明顯增加。陳燕玲等[31]在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知行為治療，能有效幫助患者改變不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為，識別復(fù)吸的高危情景，學(xué)會相應(yīng)的應(yīng)對技巧，提高抵御毒品誘惑的能力。

2.3 認(rèn)知行為治療對使用者康復(fù)技能的提升作用

康復(fù)技能訓(xùn)練是物質(zhì)依賴的預(yù)防復(fù)發(fā)模式之一[32]。與已取得的效果證據(jù)相比，認(rèn)知行為治療發(fā)揮效果的機制目前還知之甚少，現(xiàn)有的主要研究集中在技能訓(xùn)練（Cognitive and Behavioral Skills Training）上[21]。重復(fù)、難度逐漸增加的訓(xùn)練可用于神經(jīng)可塑性的輔助治療，從而改善決策和自我調(diào)節(jié)，達到治療物質(zhì)使用障礙的目的[33]。因而，技能訓(xùn)練被認(rèn)為是物質(zhì)濫用認(rèn)知行為治療的核心，在酒精、海洛因等物質(zhì)濫用治療中起到了積極的作用[34-36]。但目前，針對合成毒品濫用者的相關(guān)研究并不多[21，33]。

澳大利亞的Martin等對50名搖頭丸使用者進行簡短的認(rèn)知行為治療，技能訓(xùn)練是治療的重要內(nèi)容之一，3個月后干預(yù)組在DSM-IV依賴癥狀和依賴程度量表得分顯著好于對照組[37]。鄒海歐等[8]使用認(rèn)知行為治療及家庭治療方法，對50名強制戒毒所內(nèi)的甲基苯丙胺濫用者行進行為期3個月的治療，結(jié)果顯示與對照組相比，其應(yīng)對合成毒品的技能得到有效提高。

康復(fù)訓(xùn)練使濫用者提前演練面對毒品時的應(yīng)對技巧和策略，增加了濫用者在實際生活中應(yīng)用這些技能的可能性。傳統(tǒng)的針對酒精等藥物濫用的技能培訓(xùn)內(nèi)容可概括為改善人際關(guān)系、調(diào)節(jié)情緒和廣義的解決問題[38]。在Martin、鄒海歐和王珊珊的研究中[8-9，37]，技能訓(xùn)練內(nèi)容可分為以下三類：一是與物質(zhì)濫用相關(guān)的內(nèi)容，如應(yīng)對渴求、拒絕毒品、預(yù)防復(fù)吸；二是針對濫用者自身的技能訓(xùn)練，如替代活動、解決問題、利弊分析等；三是廣泛的應(yīng)對技能訓(xùn)練，如人際交往的技能、情緒管理和社會支持等。

在康復(fù)訓(xùn)練中，輔以課外練習(xí)（或家庭作業(yè)）可促進和維持物質(zhì)使用障礙者的適應(yīng)性行為和康復(fù)技能，研究顯示[21，39]：完成課外作業(yè)多的人更傾向于減少藥物使用，同時完成作業(yè)量也可作為判斷治療動機的替代指標(biāo)。

3 總結(jié)及展望

與海洛因等傳統(tǒng)毒品不同，合成毒品濫用者沒有明顯的生理戒斷反應(yīng)，所以這類物質(zhì)具有很強的迷惑性和隱蔽性，但是隨著合成毒品的流行和濫用人數(shù)的增加，不僅給社會造成了一系列的公共衛(wèi)生問題，也影響著使用合成毒品的每個個體。目前，尚無針對合成毒品使用者有效的藥物治療方法，因此心理行為干預(yù)就凸顯了其重要性，針對這一群體開展相關(guān)心理行為干預(yù)顯得尤為迫切。

在國外，認(rèn)知行為治療在合成毒品使用者中已進行了廣泛的實證研究，無論在改善負(fù)性情緒、減少合成毒品使用或預(yù)防復(fù)吸，還是在提高康復(fù)技能方面均顯現(xiàn)了其有效性。國內(nèi)也針對合成毒品使用者開展了認(rèn)知行為治療的研究并取得了一定效果，但目前的絕大多數(shù)研究均集中在強制隔離戒毒所內(nèi)開展，且缺乏干預(yù)效果的后續(xù)隨訪研究。合成毒品濫用現(xiàn)象與個人、家庭、社會等多種因素密不可分，因此，開展干預(yù)研究的過程中不僅要關(guān)注短期內(nèi)所取得的效果，更需要長期觀察研究干預(yù)的可持續(xù)性和有效性。在今后的此類研究中，一方面可以考慮拓展研究對象范圍，除強制隔離戒毒所內(nèi)的合成毒品使用者外，可嘗試干預(yù)社區(qū)內(nèi)自然狀態(tài)下的合成毒品使用者；另一方面，可延長研究時間，根據(jù)需求設(shè)計合成毒品使用者操守期間的干預(yù)內(nèi)容，結(jié)合我國現(xiàn)有的社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)政策，在全國范圍內(nèi)開展多試點的臨床研究，以獲得更多的實證研究證據(jù)，形成系統(tǒng)的、可復(fù)制的、適合我國合成毒品使用者的認(rèn)知行為治療體系。