冠心病病人心臟康復(fù)運動模式的研究進展

趙春燕，葛 昭，2，王賢良

《中國心血管健康與疾病報告2019》[1]指出，中國心血管病患病率及病死率仍處于持續(xù)升高趨勢，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億人，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引發(fā)的心臟病，歸屬于缺血性心臟病，居心血管病死亡原因的首位。心臟康復(fù)(cardiac rehabilition，CR)是一項包括運動處方、健康教育、糾正心血管風(fēng)險因素等，旨在控制心血管病病人臨床癥狀、降低不良心血管事件發(fā)生率的綜合的長期干預(yù)計劃，是心血管二級預(yù)防的延伸和擴展，目前多項臨床研究證據(jù)支持心臟康復(fù)可使冠心病病人獲益。其中運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，當(dāng)前國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初步證實基于運動的心臟康復(fù)可減少冠心病病人的心血管危險因素、改善遠期預(yù)后及降低不良心血管事件發(fā)生率，在冠心病的防治及發(fā)展中具有獨特優(yōu)勢[2]。本研究綜述心臟康復(fù)運動模式在冠心病病人中的應(yīng)用情況，以期為冠心病病人的心臟康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 心臟康復(fù)運動模式

心臟康復(fù)運動模式分為3期：院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期Ⅱ期康復(fù)及院外長期Ⅲ期康復(fù)。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病協(xié)會及中國心腦血管病指南推薦的心臟康復(fù)運動模式為中強度有氧運動訓(xùn)練(moderate intensity aerobic training，MIAT)和阻抗運動訓(xùn)練。目前研究較熱門的心臟康復(fù)運動模式為高等強度的間歇訓(xùn)練(high intensity interval training，HIIT)、生理性缺血訓(xùn)練(physical ischemic training，PIT)及中醫(yī)特色運動療法。

1.1 HIIT MIAT被認為是安全的，目前對于冠心病病人心臟康復(fù)的具體運動強度國際上尚無明確推薦。美國、加拿大等傾向于中高強度的MIAT，而英國、日本等支持低強度MIAT[3]。HIIT是指短時間高強度與低強度MIAT相結(jié)合的心臟康復(fù)的運動模式，Jaureguizar 等[4]將36例冠心病病人進行為期2個月的HIIT治療，結(jié)果提示與常規(guī)治療相比，HIIT能更大限度改善冠心病病人生存質(zhì)量；基于現(xiàn)有研究的Meta分析顯示，HIIT在改善冠心病病人心肺功能方面具有明顯優(yōu)勢，并證實了其安全性[5]。Dun等[6]通過觀察22例進行HIIT的冠心病病人，結(jié)果顯示，對于中低危險度分層的冠心病病人，HIIT組在改善病人心功能、活動狀態(tài)、抑郁等方面更具優(yōu)勢。然而，Tschentscher等[7]認為當(dāng)前有關(guān)HIIT的研究人數(shù)均較少，且采用HIIT方案不盡相同，研究人群異質(zhì)性大，后期研究需進一步證實HIIT的療效及優(yōu)勢，HIIT用于冠心病病人尚需更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

1.2 PIT 既往研究認為心肌缺血是造成心肌細胞損傷的重要原因，近年來，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)短暫的心肌缺血可促進冠心病病人建立心臟冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)冠狀動脈供血，對減輕心肌細胞的缺氧損傷起到一定的保護作用。2011年國外學(xué)者提出PIT的概念，即通過可逆性缺血促進缺血部位形成側(cè)支循環(huán)以達到對心臟缺血部位的保護作用。Zheng等[8]通過可控性心肌缺血動物模型研究證實短暫缺血閾強度可促進缺血區(qū)冠狀動脈側(cè)支生成，其具體機制可能為通過上調(diào)血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、內(nèi)源性一氧化氮水平來促進血管新生及舒張，進而改善遠端心肌缺血。Lin等[9]納入65例冠心病病人，研究PIT對冠心病冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的影響，結(jié)果表明PIT可促進病人側(cè)支循環(huán)的形成。Battipaglia等[10]通過上臂PIT訓(xùn)練治療穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PIT可能通過降低血小板活性而起到保護心肌細胞的作用。陳衛(wèi)海等[11]在現(xiàn)有臨床研究的基礎(chǔ)上進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，PIT能改善冠心病病人心功能，而且是相對安全的?？傊?，因PIT具有無創(chuàng)性及易操作性，有望給手術(shù)治療欠佳的冠心病病人提供一種新的治療思路，然而當(dāng)前PIT的研究多數(shù)為動物實驗，其臨床獲益及安全性仍缺乏大規(guī)模、多中心臨床研究的證據(jù)。

1.3 中醫(yī)特色運動療法 中醫(yī)藥對心臟康復(fù)的認識歷史悠久并被認為是心臟康復(fù)的新動力，《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合而治，故各得其所宜”，首次提出綜合康復(fù)治療思想。2012年發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》將以太極拳、八段錦等中醫(yī)特色的運動療法引入到運動處方中，其通過多途徑、多靶點干預(yù)冠心病病理環(huán)節(jié)發(fā)揮改善臨床癥狀、減少心血管事件的重要作用。Taylor-Piliae等[12]將太極拳作為冠心病病人心臟康復(fù)運動模式的補充選擇；一項納入35篇臨床試驗的Meta分析顯示，中醫(yī)特色運動療法能有效改善冠心病病人的心功能、生活質(zhì)量及抑郁狀態(tài)等[13]。然而目前臨床研究的異質(zhì)性較大，且中醫(yī)特色運動療法的作用機制尚不明確，有待高質(zhì)量的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)及基礎(chǔ)研究進一步證實。

2 心臟康復(fù)運動模式在冠心病病人中的應(yīng)用

2.1 穩(wěn)定型心絞痛 冠心病穩(wěn)定型心絞痛具有反復(fù)性和高復(fù)發(fā)性特點?；谶\動的心臟康復(fù)可改善血管內(nèi)皮功能障礙、延緩冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展進程[14]。一項RCT表明心臟康復(fù)可提高穩(wěn)定型心絞痛病人運動能力，減少心血管事件發(fā)生[15]。Long等[16]Meta分析結(jié)果顯示，由于樣本量較小、文獻質(zhì)量較低、危險分層和隨機分組不明確，尚未證實心臟康復(fù)運動模式可改善穩(wěn)定型心絞痛病人的生活質(zhì)量、遠期預(yù)后，僅個別研究顯示穩(wěn)定性冠心病病人的遠期獲益。因此，對于穩(wěn)定型心絞痛病人心臟康復(fù)的運動模式尚需進行大樣本、高質(zhì)量的RCT支持。

2.2 急性心肌梗死(AMI) 歐洲心臟病學(xué)會在ST段抬高型心肌梗死的管理指南中，強烈推薦AMI病人進行心臟康復(fù)的早期運動康復(fù)[16]。國內(nèi)《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》也指出，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，基于運動的心臟康復(fù)即可開始，以降低復(fù)發(fā)性心血管事件風(fēng)險[17]。實驗研究表明心臟康復(fù)運動模式可減少急性期心肌細胞凋亡，通過增加線粒體生物合成，從而改善心肌細胞的供氧，達到保護心肌細胞的作用[18]。Fontes-Carvalho等[19]對188例AMI發(fā)病1個月病人進行為期8周的MIAT和阻抗運動訓(xùn)練后，AMI病人的運動耐量明顯改善，尚未發(fā)現(xiàn)心功能發(fā)生明顯改變；Xu等[20]的研究顯示48 h內(nèi)進行早期活動訓(xùn)練可提高AMI病人的運動耐量。此外，早期家庭康復(fù)訓(xùn)練也可明顯改善AMI的心功能[21]。研究表明，MIAT可改善AMI病人心功能，減輕心絞痛復(fù)發(fā)程度，改善病人的生活質(zhì)量[22]。一項前瞻性隊列研究表明，心臟康復(fù)的運動模式是降低AMI病人死亡率的獨立預(yù)測因子，在療效及預(yù)后方面對AMI病人產(chǎn)生了積極影響，可降低AMI病人的再梗死率及心肌梗死再住院率[23]。

2.3 冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后 PCI是冠心病重要的治療方法，2016年發(fā)布的PCI術(shù)后運動康復(fù)專家共識，對PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)運動模式的開展起到規(guī)范及指導(dǎo)作用。遵循PCI術(shù)后運動康復(fù)專家共識實施為期6個月的個體化運動康復(fù)方案，應(yīng)用心肺運動試驗和6 min步行試驗作為評價指標，結(jié)果顯示心臟康復(fù)運動模式可有效改善PCI術(shù)后病人的心功能及運動耐量[24]；李十紅等[25]研究表明，5 km快走有氧運動有利于改善PCI術(shù)后的抑郁狀態(tài)，且安全性較好；一項納入 63項研究共14 486例PCI術(shù)后病人的Meta分析結(jié)果顯示，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可明顯降低PCI術(shù)后病人再住院率，在降低全因死亡率、血管再重建風(fēng)險方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢[26]。

2.4 冠心病冠狀動脈搭橋(CABG)術(shù)后 冠心病CABG是一種應(yīng)用血管橋移植手段來改善遠端心肌缺血的治療方法，適用于不適宜冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)和PCI術(shù)的病人。一項納入54例CABG術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，MIAT可改善CABG術(shù)后病人的峰值攝氧量(VO2peak)及運動能力[27]。另一項納入3 975例病人的回顧性研究表明，基于運動的心臟康復(fù)可降低CABG術(shù)后病人Ⅰ期及Ⅱ期全因病死率[28]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，積極開展以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低CABG術(shù)后病人的死亡率及不良心血管事件的發(fā)生率，但也要防止心絞痛、心律失常、猝死等不良心血管事件的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

冠心病是目前導(dǎo)致人類死亡的首位原因，針對冠心病的心臟康復(fù)運動模式是以幫助病人緩解臨床癥狀、改善心功能、提高病人生存質(zhì)量及遠期預(yù)后為目的。多項RCT初步證實運動康復(fù)可通過改善血管內(nèi)皮功能障礙、減輕炎癥反應(yīng)、促進血管新生等發(fā)揮保護受損心肌細胞的作用。雖然我國PCI治療日趨完善，但仍有部分冠心病病人發(fā)生術(shù)后心絞痛再發(fā)作、再住院及猝死的不良心血管事件。心臟康復(fù)的運動模式作為一種經(jīng)濟有效的冠心病防治方法，由于康復(fù)周期長，及受到病人心理狀況、收入水平等影響，全球范圍內(nèi)僅38.8%的國家開展心臟康復(fù)[29]，且病人的參與度并不高。因冠心病病人病情特殊，在給予心臟康復(fù)前需對病人的身體狀況進行詳細評估，對冠心病病人進行危險性分層，制訂個性化的心臟康復(fù)運動模式。未來的研究尚需更多高質(zhì)量的大樣本RCT證實心臟康復(fù)運動模式對冠心病病人的獲益，尚需實驗研究進一步探討其具體作用機制，針對不同人群設(shè)計最佳運動模式，以滿足不同危險層次冠心病病人的心臟康復(fù)需求。