在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的研究

趙俊

【摘要】繼續(xù)發(fā)展醫(yī)療保險制度化建設(shè)，仍然是政府的主要職能任務(wù)，并且也是現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革的重要目標之一。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用在醫(yī)療保險的信息化建設(shè)中，智能支撐系統(tǒng)及其功能模塊，能夠加快審批機制的管理等，促使醫(yī)療保險的信息化管理水平有所保障。對此，本文根據(jù)大數(shù)據(jù)技術(shù)特點，將其應(yīng)用在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中，對切實提升醫(yī)保管理的現(xiàn)代化水平有重要意義。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;信息化建設(shè);大數(shù)據(jù)分析

大數(shù)據(jù)分析為支撐的醫(yī)療保險信息化建設(shè)，現(xiàn)已進入到了深入發(fā)展階段，醫(yī)療健康為呼應(yīng)大數(shù)據(jù)時代的號召及寶藏醫(yī)院醫(yī)保管理的順利推進，大數(shù)據(jù)分析技術(shù)走進醫(yī)保管理系統(tǒng)成為必然。對此，醫(yī)院面對產(chǎn)生的實時大量數(shù)據(jù)，在現(xiàn)有醫(yī)療經(jīng)驗基礎(chǔ)上融合新技術(shù)，以保障醫(yī)療保險信息化運作效率，儼然已經(jīng)是一個重要研究課題。

1大數(shù)據(jù)在我國醫(yī)療保險信息化建設(shè)中的具體應(yīng)用

1.1構(gòu)建大數(shù)據(jù)預(yù)警提示平臺

我國健康服務(wù)行業(yè)現(xiàn)已進入到行業(yè)規(guī)范與介入的發(fā)展過程中，基于現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件的基礎(chǔ)上，探究新的運行模式，并積極推廣現(xiàn)代化醫(yī)療保險服務(wù)，是對現(xiàn)有醫(yī)保健康服務(wù)問題的一種介入。目前，在發(fā)達沿海城市已經(jīng)進行了相應(yīng)額試點工作。對此，加速健康服務(wù)于配套技術(shù)的支持，以相關(guān)政策為知道促使產(chǎn)業(yè)技術(shù)快速融合，目的也是在于構(gòu)建以大數(shù)據(jù)技術(shù)為支持的醫(yī)療健康服務(wù)平臺。

1.2完善醫(yī)保監(jiān)督機制，推動醫(yī)改正常運行

首先，構(gòu)建醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制，以及會議機制。同屬于同級別政府的統(tǒng)一化的領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門、審計部門、公安部門和藥監(jiān)部門等作為基本的程艷單位，按照法定的權(quán)限對醫(yī)療保險建設(shè)采取動態(tài)化的監(jiān)督管理。與此同時，不定期組織檢查組按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范加以執(zhí)行，用以探索醫(yī)療保險基金的監(jiān)管發(fā)展動態(tài)，以便更好地處理問題。其次，衛(wèi)生部和財政部的選調(diào)人員，積極構(gòu)建衛(wèi)生部和醫(yī)保經(jīng)辦等機構(gòu)具備行政執(zhí)法權(quán)限的監(jiān)管機構(gòu)，應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、要經(jīng)辦機構(gòu)等依法進行檢查，以改進地方醫(yī)療保險的監(jiān)督薄弱問題，從而保障醫(yī)保的監(jiān)督管理權(quán)威性與有效性。最后，構(gòu)建醫(yī)療信息對接系統(tǒng)。實時共享醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，將其與醫(yī)保和服務(wù)行業(yè)充分適應(yīng)和彼此協(xié)調(diào)，集中覆蓋于醫(yī)療服務(wù)及設(shè)備資源等方面，搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺與醫(yī)療保險服務(wù)管理和信息網(wǎng)絡(luò)進行無縫銜接，促使定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)全網(wǎng)跟蹤管理，優(yōu)化醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，促使信息技術(shù)繼續(xù)完善費用結(jié)算風常用功能，因需添加數(shù)據(jù)查詢、分析和風險預(yù)警等功能，以更好地強化事前和事中監(jiān)督管理職能。

1.3建立健全醫(yī)保監(jiān)督信息化支付制度

醫(yī)保部門加強信息化醫(yī)療保險監(jiān)督管理，應(yīng)切實優(yōu)化總額預(yù)付制度。具體如下：首先，建立健全醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息化保險及電子化病例查詢中心;其次，與病例數(shù)據(jù)上傳機構(gòu)予以確認保險的支付事宜;最后，按照患者電子病例數(shù)據(jù)，規(guī)范疾病診治，切實保障醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。對此，數(shù)字化監(jiān)控系統(tǒng)促使醫(yī)療保險工作效率，同時有利于構(gòu)建公平的工作環(huán)境，支持大量病患數(shù)目和醫(yī)療保險基金，促使醫(yī)療保險的資金利用率有所提升。

2在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的前景

醫(yī)療保險信息化建設(shè)過程中，積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，如醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化監(jiān)控、資金監(jiān)測、信用監(jiān)管、醫(yī)保大數(shù)據(jù)輸出、醫(yī)保支付改革等具體應(yīng)用。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化和智能化監(jiān)控已經(jīng)投入使用，且在各大醫(yī)療機構(gòu)初見成效。期初，醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)主要是應(yīng)用在數(shù)據(jù)結(jié)算，對醫(yī)療費用、就診頻次、醫(yī)療服務(wù)等級、藥物等多個維度，以便更好地挖掘違法違規(guī)操作行為等。在此之后，視頻監(jiān)控技術(shù)實現(xiàn)了對訂單零售和定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等主體的結(jié)算管理，促使取證被查更加便捷有效。目前，社保卡、醫(yī)?？ㄉ锾卣鞯淖R別技術(shù)和信息庫數(shù)據(jù)技術(shù)已經(jīng)投入使用，在一定程度上避免了違規(guī)違法行為，實現(xiàn)了事前、事中和事后的全鏈條的數(shù)字化監(jiān)控。新技術(shù)的生成與發(fā)展，醫(yī)療保險信息化建設(shè)依然是任重而道遠，而如何將異地就醫(yī)、醫(yī)保支付等行為進行數(shù)據(jù)信息化監(jiān)控，如何將監(jiān)控結(jié)果集中反饋并形成閉環(huán)的數(shù)據(jù)鏈條，進而實現(xiàn)動態(tài)化監(jiān)控醫(yī)療保險的使用規(guī)則，仍然要接受新的挑戰(zhàn)。

信用手段強化醫(yī)療保險的信息化監(jiān)督管理，則是醫(yī)療保險信息化建設(shè)應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的一個重要方向。主要原因是醫(yī)療保險關(guān)系到各大醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保人和主治醫(yī)師等多主體，對其職業(yè)、歷史發(fā)展和行為等方面進行信用分析，促使結(jié)算、監(jiān)控、快捷服務(wù)等分級業(yè)務(wù)統(tǒng)籌與服務(wù)成為可能，進而有利于提升成本利用率，還能同時保障醫(yī)療保險的服務(wù)水平。

從宏觀醫(yī)保政策調(diào)整結(jié)構(gòu)上盡心分析，醫(yī)保數(shù)據(jù)的黏性較大?；诖髷?shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)保結(jié)算、診斷明細，能夠支持按照疾病診斷分組和病種的方式，分類各種病癥，劃分費用的支付檔次;支持醫(yī)保的項目定價與談判，對不同的藥品進行區(qū)別定價，按照銷售及使用情況予以特藥價格分析;支持調(diào)整診療項目和醫(yī)保藥品，將要消耗、需求量大的藥品調(diào)入到信息系統(tǒng)支持下的目錄等等。對此，按照大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用方向，對于優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保結(jié)算和支付方式有重要的意義。

另外，醫(yī)保信息化建設(shè)能夠為民生保障提供了支持，如社保認證領(lǐng)取，借助于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，篩查近期就醫(yī)記錄，了解就醫(yī)人員身體健康水平，結(jié)合數(shù)據(jù)化的手段，管理、診治和服務(wù)于一體，便于群眾就醫(yī)。如公共健康監(jiān)控，自主評估并生成健康評分;醫(yī)院便捷查詢服務(wù)，為理賠服務(wù)等提供了便捷和個性化定制服務(wù)。

但是，醫(yī)療保險信息化建設(shè)中，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，同時也面臨著網(wǎng)絡(luò)形態(tài)的通常操作風險。如操作失誤或者是內(nèi)部欺詐行為導(dǎo)致信息失效、泄露;外部網(wǎng)絡(luò)化攻擊造成的信息泄露問題;開放共享環(huán)境下第三方違規(guī)使用內(nèi)部信息等。尤其是最后一個信息化建設(shè)風險，是大數(shù)據(jù)支持下滋生的新問題。對此，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)系統(tǒng)中的大數(shù)據(jù)進行脫敏處理，結(jié)合關(guān)聯(lián)運算和行為特征定位主體，能夠在一定程度上實現(xiàn)隱私數(shù)據(jù)的保護和避免信息泄露進一步地擴大。

結(jié)語：

總之，全民醫(yī)療保險機制逐漸完善的發(fā)展態(tài)勢下，傳統(tǒng)管理方式已經(jīng)無法滿足多因素影響下的醫(yī)療服務(wù)運行機制。對此，如何充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化分析技術(shù)，加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)的全民化、安全化、便捷化，以此保障醫(yī)保質(zhì)量有所提升，仍然是有待解決的問題，相關(guān)單位應(yīng)予以資源支持。

參考文獻：

[1]程建軍.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理信息化建設(shè)探究[J].經(jīng)濟管理文摘，2021（16）：59-60.