ICU非機(jī)械通氣氣管切開小兒氣道濕化的研究進(jìn)展

熊哲豪 張秀娟 陳瓊 李碧蓮

摘要：氣管切開術(shù)是通過外科方法形成一個(gè)長(zhǎng)期或暫時(shí)的呼吸孔道，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy，保證患兒正常呼吸的手術(shù)方式。氣道濕化的方式和濕化液的選擇多樣，本文通過探討氣管切開而不需要機(jī)械通氣的患者如何進(jìn)行有效的氣道濕化，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：氣管切開;氣道濕化;研究進(jìn)展;兒童

有報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房氣切患者肺部感染的發(fā)生率占重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)獲得性感染的第一位，為25%～78%，最高達(dá)可到100%[1]。對(duì)于沒有進(jìn)行機(jī)械輔助通氣的氣管切開患者，氣管切開使呼吸道與外界直接相通，導(dǎo)致氣管內(nèi)水分散失，患者可能發(fā)生血液痰痂、痰液粘稠以及痰液稀薄，排痰不暢，甚至出現(xiàn)肺部感染、窒息等并發(fā)癥[2]。而且小兒氣管短小壁薄，大多數(shù)患兒由于年紀(jì)小或者疼痛等原因，不配合醫(yī)務(wù)人員工作，更易產(chǎn)生并發(fā)癥。所以氣道濕化對(duì)于小兒氣管切開顯得十分重要。

1.氣道濕化的方式

1.1 氣切口濕紗布覆蓋法

按照護(hù)理常規(guī)氣管切開后氣管套管口需用兩層無菌的紗布進(jìn)行覆蓋，既可以保證氣道的濕化作用，也可以防止空氣中的微粒進(jìn)入氣道，避免氣道感染的發(fā)生?；蛴梅彩苛旨啿紲p慢氣道水分的丟失。張瑩設(shè)計(jì)了一款環(huán)保型氣管切開防水墊，可有效固定，同時(shí)對(duì)避免打濕衣領(lǐng)有很好的作用[3]。但李娜娜認(rèn)為患者紗布極易污染，當(dāng)患者咳嗽較多時(shí)紗布也容易被污染，就需要及時(shí)更換，浪費(fèi)時(shí)間和成本[4]。

1.2 滴注濕化法

滴注濕化法最常見以下幾種：（1）間斷滴注濕化法，通過空針間斷滴入給予濕化，一次性滴入濕化液過多可能會(huì)刺激到患者，引起咳嗽;濕化液過少也會(huì)造成濕化不足的現(xiàn)象[5]。（2）注射泵持續(xù)濕化，能夠根據(jù)患者需要的濕化速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，不會(huì)造成滴注過快或過慢，也不會(huì)引起患者刺激性咳嗽[6]。研究表明，注射泵控制持續(xù)氣道濕化可以通過將濕化液勻速滴入氣道從而減少刺激性咳嗽和肺部感染的發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。（3）霧化吸入法，有利于保護(hù)纖毛正常生理活動(dòng)，在呼吸道表面形成凝膠層與水樣層，更好地隔離細(xì)菌，減少反復(fù)吸痰導(dǎo)致的交叉感染[8]。黃海清通過對(duì)三種方法的比較表明，面罩氧氣持續(xù)霧化濕化治療與間斷濕化組、微泵持續(xù)濕化相比，對(duì)患者的刺激較小，同時(shí)能更好的稀釋痰液，對(duì)于VAP的預(yù)防也有很好的效果[9]。

1.3 人工鼻

又稱熱濕交換器（heat and moisture exchanger， HME），是一種被動(dòng)濕化器。李穎等將被動(dòng)與主動(dòng)濕化器的濕化效果進(jìn)行比較得出，被動(dòng)濕化器能很好地防止過度濕化，提高患者滿意度，降低VAP的發(fā)生[10]。汪誠研究指出，對(duì)于痰液較多的患者，可能讓HME膜上吸附大量的痰液，導(dǎo)致氣道阻塞的發(fā)生[11]。也有研究者認(rèn)為HME是通過自身的吸呼氣來達(dá)到加溫、加濕的目的，所以對(duì)于使用脫水劑或者是中樞性發(fā)熱的患兒來講，單獨(dú)使用HME就會(huì)導(dǎo)致氣道濕化不足，使痰液粘稠，引起氣道堵塞[12]。

2. 氣道濕化液

2.1 0.9%氯化鈉溶液

臨床常用生理鹽水作為氣道濕化的溶液，有調(diào)查研究表明濕化液以0.9%氯化鈉溶液（50%）及無菌蒸餾水（48.08%）為主[13]。 國(guó)外學(xué)者Ding W等研究指出，人體細(xì)胞滲透壓與生理鹽水相同，使用生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，待氣道內(nèi)水分蒸發(fā)，生理鹽水的濃度就會(huì)得到提高，與正常人氣道濃度不一致，可能會(huì)造成呼吸道黏液細(xì)胞的損害，所以不建議常規(guī)使用[14]。

2.2 0.45%氯化鈉溶液

張秋雁研究指出，小兒機(jī)械通氣采用 0.45%氯化鈉溶液可節(jié)省氣道濕化工作量，特別是對(duì)于痰液粘稠患兒，使用后的效果比0.9%氯化鈉溶液更好。0.45%氯化鈉溶液吸入后在氣道內(nèi)濃縮后其濃度接近生理鹽水，使其濃度接近氣道內(nèi)的濃度，對(duì)氣道的影響很小[15]。張衡在研究中把0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)照組，0.45%氯化鈉溶液作為觀察組，觀察組痰液粘稠度I度、Ⅱ度發(fā)生率高于對(duì)照組，Ⅲ度發(fā)生率低于對(duì)照組，得出使用0.45%氯化鈉溶液氣道濕化對(duì)于降低痰液粘稠度有明顯的作用的結(jié)論[16]。焦瑞娟等的研究表明，0.45%氯化鈉溶液氣道濕化效果與0.9%氯化鈉溶液相當(dāng)，風(fēng)險(xiǎn)比（RR）為1.21（0.99，1.50），結(jié)論為使用0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行氣道濕化對(duì)比0.9%氯化鈉溶液，不僅痰液活菌比例低而且不良事件發(fā)生率也低[17]。

2.3 無菌注射用水

無菌注射用水屬于低滲液體，具有良好滲透性，可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、滲入細(xì)胞膜，對(duì)痰液稀釋能力較佳，臨床中可用于痰液較多且黏稠度較高的患者。無菌注射用水與0.45%氯化鈉相比，濕化效果相差無幾，但有研究表明在氣道濕化時(shí)，使用0.45%氯化鈉注射液比無菌注射用水更能顯著降低肺部感染、刺激下嗆咳和氣道黏膜出血并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

2.4 鹽酸氨溴索

鹽酸氨溴索能有效的對(duì)痰液進(jìn)行溶解，從而降低痰液粘稠度，達(dá)到化痰的目的，它還能夠促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，使得痰液更加容易咳出[19]。謝金華等人在對(duì)比稀釋后的沐舒坦溶液和0.45%的鹽水時(shí)表明，采用稀釋后的沐舒坦溶液進(jìn)行氣道濕化有助于改善通氣功能，降低痰液黏稠度，預(yù)防肺部感染，整體效果優(yōu)于0.45%鹽水[20]。

2.5 濕化液的聯(lián)合選擇

有研究者表明0.9%氯化鈉溶液+鹽酸氨溴索的濕化效果較好，在臨床上是比較好的濕化液聯(lián)合選擇的類型，它們能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌，使痰液更加容易咳出;1.25%碳酸氫鈉是一個(gè)堿性溶液，可以對(duì)痰液進(jìn)行堿化的作用，降低痰液的吸附能力，降低痰栓、痰痂的形成[21]。另有研究表明，1.4%碳酸氫鈉溶液50mL與0.2%甲硝唑溶液50mL交替持續(xù)氣道泵入，可使痰液更容易吸出，避免吸痰次數(shù)過多造成黏膜損傷;同時(shí)也能減少感染的發(fā)生率，而且濕化氣道后的效果與0.9%氯化鈉溶液相比要更佳[22]。關(guān)于氣道濕化液聯(lián)合選擇的方式有很多，目前暫時(shí)沒有明確的定論，需要根據(jù)患者自身的情況進(jìn)行合適的選擇。BB6A5AE4-6E60-47E3-9D2D-BFCCC1DFA5CB

3. 濕化效果

濕化效果可以根據(jù)患者的自身的情況和感受結(jié)合可監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化來進(jìn)行判斷，主要分為3種：（1）濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸引出或咳出;導(dǎo)管內(nèi)無痰栓;聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音;呼吸通暢，患者安靜。（2）濕化過度：大量的濕化可能導(dǎo)致痰液變得稀薄，從而使痰液不易吸出，也可能使患者咳嗽加劇，導(dǎo)致心率變快，對(duì)于小兒來說更容易引起煩躁不安，心率增快的現(xiàn)象。（3）濕化不足：濕化不足可能導(dǎo)致吸引不完全，導(dǎo)致肺部感染、痰痂、痰栓的形成。

4. 總結(jié)

氣道濕化也能很好的避免肺部感染的發(fā)生，但是目前氣道濕化的方式以及濕化液的選擇多種多樣，每一種方式方法都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，所以在臨床上還需要根據(jù)患兒自身的情況來進(jìn)行較為合適選擇，確保達(dá)到濕化的目的。

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