解表方藥治療心系疾病芻議

張 淼,李立志,陳可遠,歐陽嘉慧

《素問·六節(jié)臟象論》云:“心者,其華在面,其充在血脈”,《素問·刺禁論篇》曰:“心部于表”,心系疾病多有因外感而發(fā)者,從表證與心系疾病的關系來論述解表藥治療心系疾病的重要性,為臨床診療心系疾病提供參考。

1 營衛(wèi)-脈絡-微血管系統(tǒng)

《傷寒論》第54 條曰:“病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時發(fā)汗則愈”,闡述了衛(wèi)氣不能固守在外、營陰不能內(nèi)守,即營衛(wèi)不調(diào)的自汗證,調(diào)和營衛(wèi)則汗止。《傷寒論》第53 條云:“榮行脈中,衛(wèi)行脈外”,《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,”提示營衛(wèi)和諧才能發(fā)揮正常的濡養(yǎng)功能[1]?！鹅`樞·本臟》中“經(jīng)脈者,行血氣而營陰陽”,《素問·脈要精微論》言:“夫脈者血之府也”,說明古代的“脈絡”與現(xiàn)代醫(yī)學中的“血管”相似,《醫(yī)林改錯》直接將“血脈”稱為“血管”[2]?！秱摗け婷}法》曰:“營衛(wèi)不通,血凝不流”,闡述其病理變化,古代“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”已初具雛形,孫絡作為最細小的絡脈,與現(xiàn)代醫(yī)學中的小血管、微血管、微循環(huán)基本一致[3],《素問·痿論》曰:“心主身之血脈”,《難經(jīng)》“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”,將營衛(wèi)、脈絡、微血管與心系緊密連接,并提出心系疾病治療的重要大法。

氣虛、寒邪、氣滯等因素引起脈絡虛滯或瘀阻而發(fā)生拘急,即微血管痙攣,血流不暢則相關臟器神經(jīng)缺氧缺血,胸中血流阻塞則出現(xiàn)胸痹心痛、心悸等,也就是冠心病、心絞痛發(fā)作時胸悶胸痛或者心慌的癥狀[3]。“孫絡-微血管”研究發(fā)現(xiàn),高血壓病人主要表現(xiàn)為孫絡絀急、孫絡疏失,大鼠模型病理特征表現(xiàn)為微動脈管徑縮小、攣急,血流量降低及血管數(shù)量減少[2],在“不通則痛,通則不痛”理論指導下,以“通絡止痛”為原則,并針對病因調(diào)和營衛(wèi)氣血來改善癥狀。

解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的基礎方是桂枝湯,可以滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi),兼治外感和內(nèi)傷雜病。張文超[4]發(fā)現(xiàn)桂枝湯加減聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭病人,可以通過提高心肌收縮力及降低心臟前后負荷來改善心功能。方中桂枝、甘草相伍辛甘化陽而增加血流動力,芍藥、甘草酸甘化陰而降低血行阻力,振奮心陽兼滋補心陰,改善微循環(huán),擴張外周血管[5]?，F(xiàn)代藥理學亦表明,桂枝可以改善冠狀動脈血流量,增加心肌營養(yǎng)[6],桂皮醛在體外可以抗血小板聚集、抗凝血酶,甘草能夠抗血小板凝集,芍藥抗血栓、抗心肌缺血[7]。桂枝湯通過增加冠狀動脈血流量,且芍藥、甘草配伍緩急止痛,能緩解冠狀動脈痙攣而有效緩解心絞痛病人的臨床癥狀[8-9]。此外,桂枝湯還能夠防治動脈粥樣硬化、高血壓[10]。

2 辛溫解表溫胸陽

《金匱要略》中指出胸痹的基本病機是“陽微陰弦”,上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,痹阻胸陽?！吨T病源候論·心痛病諸候》記載:“心痛者,風冷邪氣侵于心也?！鼻濉こ两瘀椫^“君火衰微,大寒觸犯……卒然大痛無聲,舌青氣冷,汗出不休,手足清冷過節(jié),此為真心痛”。心陽虛衰,寒邪直中,寒凝血脈,不通則痛[11]。麻黃細辛附子湯為助陽解表之方劑,麻黃辛溫,歸肺、膀胱經(jīng),宣肺利胸中之氣機,太陽為陽氣最旺盛之經(jīng);附子辛,大熱,溫元陽;細辛行于太陽、少陽之間,三者合用散外寒溫里陽,則寒邪自去,胸痹得愈[12]。藥理學研究亦表明,麻黃的有效成分麻黃堿可興奮腎上腺素神經(jīng)使心跳加快,心肌收縮力增強;附子可強心,增加冠狀動脈血流量;細辛的有效成分β-細辛醚則可通過阻滯鈣通道而擴張冠狀動脈,并可激活心肌細胞膜鈉通道而發(fā)揮強心作用[13],且細辛辛香走竄,有升浮之性以通全身之氣[14],因此,該方用于治療緩慢性心律失常(常見的主要有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征)療效顯著[15-16]。

3 外感邪氣誘發(fā)心系疾病

3.1 外感寒邪誘發(fā)心力衰竭 楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素校注》曰:“心者為火,在夏,居于太陽最上,故為表?！薄端貑枴づe痛論篇》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外,則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！焙熬哂泻鋫?、收引、凝結的性質(zhì),外感寒邪傷及在表之陽,邪氣入里,阻滯血脈,則易誘發(fā)心系疾病[17]。研究表明,呼吸道感染是心力衰竭的主要誘發(fā)因素[18-19],其中肺部感染高達72.86%[20],肺部正常結構遭破壞,影響肺的功能,從而心肺循環(huán)不暢引起呼吸困難、缺氧等誘發(fā)心力衰竭[21-22]。“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”,慢性心力衰竭急性加重期以喘促、呼吸困難、不得臥為主癥[23],小青龍湯功效解表散寒、溫肺化飲,方中麻黃、桂枝散風寒,調(diào)營衛(wèi);姜辛宣肺溫化水飲。外寒得解,內(nèi)飲得化,有利于心力衰竭癥狀的緩解?，F(xiàn)代藥理學研究表明,小青龍湯可以抗感染,緩解支氣管痙攣,止咳平喘,改善病灶局部微循環(huán),降低血液黏稠度,降低肺動脈壓等[24],從而改善慢性肺心病病人的臨床癥狀,提高療效。冬春季老年性心力衰竭病人易病情加重、反復入院、死亡率增高,臨床中應該囑咐老年心力衰竭病人注意保暖以防病情加重。

3.2 溫邪引起病毒性心肌炎 《內(nèi)經(jīng)》云:“復感于邪,內(nèi)舍于心”,清代葉天士《溫熱論》曰:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌??！辈《拘孕募⊙?viral myocarditis,VMC)指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,其中上呼吸道感染是重要誘因之一。感受溫邪,易襲表侵肺,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱等表證,逆?zhèn)餍陌鼊t表現(xiàn)為意識不清,夜寐不寧,胸悶胸痛,心悸氣短,動則甚,舌尖紅,苔薄黃,脈細數(shù)等[25],屬于中醫(yī)“溫病心悸”范疇,基本病機為溫熱移心,燔傷火臟,先損心體,再損心用,該證初期屬邪毒侵心,《素問》云“火郁發(fā)之”[26],治宜辛涼透表、清熱解毒,以銀翹散為主方。研究表明,銀翹散能夠增強免疫,改善流感病毒引起的肺炎癥狀[27],緩解心悸、肢冷、氣短[28],銀翹散加減能改善急性病毒性心肌炎病人的中醫(yī)證候、左室收縮功能、室性期前收縮,調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)功能[29]。藥理學研究表明,連翹具有廣譜抗菌、抗炎活性,還能夠抗病毒(柯薩奇病毒及埃可病毒),對心血管系統(tǒng)具有收縮和舒張雙向作用;荊芥水煎劑能夠抑制流感病毒A3;金銀花具有抗病毒、抗炎、解熱的作用[30],能減輕炎癥對周圍心肌組織的浸潤,有效抑制心肌炎病情惡化,保護心肌組織[31]。

4 解表祛風藥治療心系疾病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風為百病之長”“風為百病之始”“風性善行而數(shù)變”。充分概括了“風”與諸多疾病的密切關系[32]。風藥應用廣泛,最早見于李東垣《脾胃論》一書,論述了風藥具有發(fā)散郁熱、開郁暢氣、升陽助補諸多功效,其氣味辛薄,藥性升浮,尤以柴胡、升麻、桂枝、羌活、防風、葛根等為代表[33]。史大卓教授認為,在臨證治療有脾不升清或肝氣郁滯癥狀的高血壓病人時,用羌活、防風、蔓荊子、柴胡等升陽散風之藥調(diào)暢氣機,升清降濁,緩解頭痛、眩暈等臨床癥狀,使血壓恢復正常[34]。藥理研究發(fā)現(xiàn),羌活具有鎮(zhèn)痛抗炎、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗心律失常等作用;防風具有顯著的抗凝、降壓作用[35]。祝諶予教授創(chuàng)制的治療冠心病的“葛紅湯”,方中選用了葛根、菊花、羌活等風藥行氣活血,“氣行則血行”,并認為“葛根、菊花能擴張血管,羌活通絡止痛最良”,治療老年冠心病心絞痛效果顯著[36]。

5 小 結

各代醫(yī)家賦予“心部于表”豐富的內(nèi)涵,在臨床治療心系疾病的過程中,通過調(diào)營衛(wèi)治療心臟微血管病變改善微循環(huán),運用辛溫解表藥溫胸陽、止痹痛,治療緩慢性心律失常,對于外感寒邪或溫邪誘發(fā)的心系疾病靈活運用解表藥療效顯著,另外,一些解表祛風藥在治療高血壓、心絞痛等疾病方面亦有良效,值得進一步研究與實踐。