體位性低血壓在老年人群中的研究進展

翟子琛，向凝

體位性低血壓（OH）是老年人常見的臨床癥狀之一，由于老年人心血管系統(tǒng)逐漸硬化，大血管彈性纖維減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)作用加強，收縮期血壓升高，血壓長期處于緊張狀態(tài)致使動脈壓力及心肺容量感受器失去敏感性，自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，因而出現(xiàn)各類疾病。OH為其最典型癥狀之一，其發(fā)病隱匿且癥狀較輕，故相關研究較少。本文旨在總結(jié)OH的臨床研究進展，為后續(xù)研究提供較方便的數(shù)據(jù)引用支持，現(xiàn)報道如下：

1 流行病學

OH受多種因素影響，其中年齡為主要影響因素，研究表明，年齡介于45～55歲人群OH患病率為5%～11%；年齡≥65歲的老年人OH患病率為15%～25%；年齡≥75歲OH患病率為30%，說明體位性低血壓的發(fā)病率和年齡呈正相關[1]。少數(shù)不同意見的研究報道稱年齡＞75周歲的老年OH患者發(fā)病率和年齡無明顯關系。我們應增加實驗樣本的數(shù)量，從而提高實驗的準確性。研究得知，老年人由臥位轉(zhuǎn)為直立位時更易發(fā)生舒張壓降低的OH，且發(fā)病率和立位舒張壓呈負相關，與臥位舒張壓呈正相關[2]。由于老年人多合并慢性疾病，血壓調(diào)控系統(tǒng)功能重度衰退，OH患病率明顯提高。報告提示，糖尿病合并腎病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、帕金森、衰弱都是OH發(fā)生的危險因素之一[3]。經(jīng)Eschlbock等研究可知，OH和心血管疾病均有明顯關系，但OH和腦血管疾病間的關系尚需進一步研究，實驗患者多為中年人，缺乏年齡大患者作為研究對象[4]。此外，OH的發(fā)病因素在不同性別間亦提示存在差異，Méndez等[5]在對委瑞內(nèi)拉馬拉開波地區(qū)的老年人群（882例）開展研究后發(fā)現(xiàn)，雖然OH的發(fā)病率在不同性別中不存在明顯差異，但在女性人群中收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）與OH發(fā)病率有明顯關聯(lián)，而男性人群中，患病風險卻無明顯增加[6]。臨床監(jiān)測OH時通常在患者直立位后3 min內(nèi)，研究可知，直立 1 min后監(jiān)測血壓測出OH概率為56.8%；直立2 min后監(jiān)測血壓測出OH概率為67.6%；直立3 min后監(jiān)測血壓測出OH概率為83.8%，故推斷出實際OH患者數(shù)要明顯多于檢測出的患者數(shù)。但該實驗存在一定局限，實驗數(shù)據(jù)缺乏明顯代表性，還需臨床的進一步研究分析[7]。

2 發(fā)病機制

OH分為繼發(fā)性與突發(fā)性兩種。繼發(fā)性多由嚴重感染、急性傳染病、慢性營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、脊髓疾病等引起，部分患者可在服用鎮(zhèn)靜藥、降壓藥后引起。突發(fā)性多因植物神經(jīng)功能紊亂引起，也稱神經(jīng)源性體位性低血壓（NOH），健康人體位改變時，由平臥姿勢改為直立姿勢，會導致自身動脈壓下降，此時身體通過動脈壓力及心肺容量感受器感受動脈壓變化并將其反饋至大腦中樞，通過反饋機制促使去甲腎上腺素釋放，引起心排血量增加、心收縮率增強，使血壓恢復正常。而自主神經(jīng)功能紊亂會引起此類機制失常，直立時低血壓癥狀得不到恢復，即為體位性低血壓。通常老年人多伴衰落、帕金森、心腦血管疾病及營養(yǎng)攝入不足等特殊狀況，研究表明，營養(yǎng)不良及衰老為老年人OH發(fā)生的高危因素，而高BMI為其保護因素[8]，OH經(jīng)常反映出自主神經(jīng)功能障礙，可能與生理功能的廣泛改變有關。而營養(yǎng)不良、瘦弱均會加重患者對于低血壓的不耐受。帕金森作為老年人常見的神經(jīng)元退行性疾病，并發(fā)癥較多，除典型運動癥狀表現(xiàn)外，非運動癥狀也逐漸被各學者所重視，老年性OH為其主要癥狀，除神經(jīng)功能紊亂因素致OH外，帕金森所用治療藥物大多有加重低血壓癥狀的副作用，如多巴胺激動受體劑及多巴胺制劑等，且患者多合并有吞咽困難、流涎等表現(xiàn)，致使機體營養(yǎng)攝入不足，進一步加重OH的發(fā)生風險。此外老年人耐受血容量不足的能力較差，可能與其心室舒張期充盈障礙有關，且高血壓患者有服用降壓藥的需要，會加重OH的發(fā)生幾率，在老年患者中較多見。

3 臨床表現(xiàn)

OH發(fā)病隱匿，正常情況下，患者可無任何癥狀，而這種現(xiàn)狀通?？稍隗w位改變前保持一直，但仍有暈厥與摔倒的風險。而多數(shù)癥狀多數(shù)發(fā)生于患者改變體位時，如從坐位、蹲位、臥位姿勢改為直立姿勢時，可能會由于腦灌注不足而出現(xiàn)惡心、乏力、頭暈、頭痛、認知障礙、暈厥、乏力，頸肩疼痛、視力模糊等癥狀，嚴重者甚至有短暫性腦缺血、心絞痛等癥狀發(fā)生。但上述癥狀與誘發(fā)因素較多，缺乏特異性，因此不能作為OH的典型癥狀。

4 治療與預防

OH發(fā)病受多種因素影響，且多存在非特異性癥狀及多重病態(tài)情況，對于OH的干預并不是單純從控制血壓上下手，需要尋找病因，對癥下藥，消除對后續(xù)并發(fā)癥的影響。因此，對于OH的臨床治療可根據(jù)病因及患者體質(zhì)選擇藥物干預與非藥物干預。

4.1 藥物干預目前對于OH尚無副作用小且作用范圍廣的特效藥，因此，對于OH的治療應以預防及病因干預為主要手段。Figoui于1986年首次提出對OH應用擬交感神經(jīng)藥物，后續(xù)臨床研究中取得較好成效[9]。目前應用于臨床上的藥物主要有：①屈西多巴：該藥物人工合成為去甲腎上腺素（NA）前體，其對于神經(jīng)源性OH的治療在1989年便被日本應用于臨床，直到2014年才被已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準，而我國在2012年首次應用，臨床效果較好，OH發(fā)病的病理生理學機制為血管內(nèi)NA受體激活能力的缺失導致，當交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性疾病或激動調(diào)節(jié)中央通路丟失時，屈西多巴可通過脫羧作用而轉(zhuǎn)化為NA，加強刺激作用[10]。但屈西多巴特殊人群如孕婦及哺乳期婦女的臨床應用中并無可靠數(shù)據(jù)支持，F(xiàn)erguson-Myrthil等[11]在大鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，服用4 h后，其乳汁中屈西多巴的濃度仍保持在高水平，且在女性最大推薦量0.3、1、3倍應用時，大鼠胎兒死亡率有劑量依賴性。因此，本藥應對孕婦禁用，哺乳期婦女慎用。②米多君：該藥物的活性代謝產(chǎn)物為腎上腺α1受體激動劑，對于OH臨床治療效果良好，在安慰劑及雙盲對照研究中均被證明，相關研究證明其在服用1 h后對于腦血流灌注有明顯改善，平均增加10～15 mmHg收縮壓[12]。但基于α1受體激動劑的藥理作用，雖然該藥物有較好的臨床療效，但不良反應也較多，彭用華等[13]在一項透析中低血壓的相關實驗中指出，與參麥注射液對比，米多君用藥出現(xiàn)了有嘔吐、頭暈、及惡心等不良反應，且研究結(jié)束后抗拒用藥者占比達25.58%。但并無相關文獻提示其對心臟功能有直接影響，因此通常認為本藥臨床應用安全。③度洛西?。涸撍幬餅镹A與5-羥色胺（5-HT）再攝取雙重抑制劑，由FDA于2004年批準上市，起初用于重度抑郁癥的臨床治療，但隨著研究深入，該藥物在OH的臨床研究中被發(fā)現(xiàn)有較好療效。王文婷等[14]在一項米多君與度洛西汀的相關研究指出，對于OH與焦慮抑郁的臨床治療，度洛西汀的不良反應較少，且療效更佳。且部分抗抑郁藥物如三環(huán)類藥物有致低血壓效果，OH高危患者可應用度洛西汀替代。④其它藥物：對于OH的臨床治療藥物還有阿托莫西汀、麻黃堿及偽麻黃堿、吡斯的明、氟氫可的松。阿莫西汀是一類選擇性NA再攝取抑制劑，該藥物未獲FDA批準，但相關研究顯示其與米多君作用于收縮壓及舒張壓水平效果一致，相比之下阿托莫西汀效果更佳[15]。且Theravance[16]公司在NA再攝取抑制劑安普瑞西?、笃谂R床試驗中宣布，首位患者給藥效果良好，副作用低，表明此類藥物對于OH有一定的臨床治療效果。麻黃堿及偽麻黃堿有激動α受體作用效果。吡斯的明為乙酰膽堿酯酶抑制劑，具有血壓增幅效果，但本藥效應過大，對于OH的治療一直存在疑問性，該藥物起始劑量為30 mg。氟氫可的松為綜合性鹽皮質(zhì)激素，有上調(diào)α腎上腺受體作用，可擴大血容量及促進血管收縮。另外在臨床應用中還可以與部分中藥聯(lián)合治療，如人參、黃芪、大棗等具有補血活血、益氣生津、補陽回氣之功效的藥物。中成藥及中藥方劑還有參麥注射液、升陽舉陷湯、補中益氣湯等[17]。

4.2 非藥物干預由于老年人OH的發(fā)病隱匿性，許多患者在臨床中常無癥狀，因此，對于OH發(fā)病的高?；颊撸R床干預以預防為主，對于就醫(yī)及時、癥狀較輕的患者，可通過非藥物方式或聯(lián)合藥物方式進行治療干預，對于癥狀較重的患者，可通過手術(shù)聯(lián)合藥物治療干預。具體干預方式：①停用相關藥物：老年患者常多病共存，多重用藥，要對用藥進行梳理和評估，停用非必須用藥。利尿劑、血管擴張劑、硝酸酯類、α受體激動劑、精神安定劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等藥物，部分患者可通過停藥達到療效[18]。②健康教育：可通過開展健康知識講座、延續(xù)性護理干預達到預防效果，避免做引發(fā)癥狀的動作，做對血壓平衡有益的動作，鼓勵患者多飲水。③針灸治療：從中醫(yī)角度來說，OH屬精血不足、思勞過度、久病致虛的范疇，可通過中醫(yī)針灸治療，達到調(diào)理臟腑、升陽舉陷、理氣疏血的目的。劉小利等[19]的相關研究，實驗表明，此類方法副作用低，較藥物治療實用性更佳。④腹部加壓及佩戴彈性長襪：對直立時的靜脈回流量起到增強效果，可對OH起到預防作用。

5 小結(jié)

現(xiàn)階段對于老年人OH的治療方案較多，且均有一定成效，但仍存在不足之處，無一種療法能達到長效干預，因此對于減少OH的發(fā)生率最主要方式為預防疾病的發(fā)生，但OH發(fā)病隱匿，不易察覺，故排查高危人士為本病預防的重要手段。未來研究方向可側(cè)重于闡明OH的發(fā)病機制與危險因素，以便預防工作與新藥研究工作的開展。